Transcript 第六章血液系统疾病病人的护理【分类】

内科护理学
第五十六讲
主讲教师：刘一兵
第六章 血液系统疾病病人的护理
第五节 白血病
白血病是一类起源于造血（或淋巴）干细胞
的恶性疾病。临床上常有贫血、发热、出血和肝、
脾、淋巴结不同程度肿大等表现。
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【分类】
1、根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，可分为：
 急性白血病：多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速。
 慢性白血病：多为成熟和较成熟的细胞，病情发展慢。
2、根据主要受累的细胞系列
 急性白血病分
a、急性淋巴细胞白血病 b、急性非淋巴细胞白血病。
慢性白血病分为
a、慢性粒细胞白血病；b、慢性淋巴细胞白血病。
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【病因与发病机制】
1、病毒 目前认为C型RNA肿瘤病毒与人类白血病
有关。
2、放射 放射核素有致白血病的作用。放射线可使
骨髓抑制、机体免疫力缺陷及染色体发生断裂和重
组、染色体双股DNA有可逆性断裂等改变。
3、化学因素 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙
双吗啉、烷化剂、细胞毒药均可致白血病。
4、遗传因素
病率。
5、其他血液病
某些遗传性疾病有较高的白血病发
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一、急性白血病
急性白血病是骨髓中异常的原始细胞大量增殖并浸润
各器官、组织、使正常造血受抑制。
【分类】
将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴
细胞白血病。
急性淋巴细胞白血病分为三种亚型：L1型；L2型；L3型。
（见图1、2）
急性非淋巴细胞白血病分为8型。（见图3、4、5）
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图1急性淋巴细胞白血病
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图2急性淋巴细胞白血病
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图3急性非淋巴细胞白血病
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图4急性非淋巴细胞白血病
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图5急性非淋巴细胞白血病
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【临床表现】
本病主要表现为贫血、出血、发热和感染，以及各器官浸润等症状和体征。
1、发热 较高的发热往往提示有继发感染，疾病后期常伴有真菌感染，这与长
期使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关。
2、出血 皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多、子宫出血常
见。
3、贫血 常为首发症状，呈进行性发展。
4、器官和组织浸润的表现
（1）肝脾、淋巴结肿大
见。
（2）骨骼和关节
白血病细胞浸润多发生在肝脾，以急淋白血病为多
胸骨下端局部压痛较为常见
（3）皮肤及粘膜浸润 白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀、出现皮下结节、
结节性红斑等。
（4）中枢神经系统白血病（CNS-L）化学药物难以通过血-脑脊液屏障，隐藏
在中枢神经系统的白血病细胞不能有效地被杀灭，因而引起CNS-L。
（5）其他部位
累及心、肺、胃肠等部位。
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【实验室及其他检查】
1、血象 白细胞计数增高，高者可超过100×109/L，称为
高白细胞性白血病。
2、骨髓象 骨髓检查是确诊白血病及其类型的重要依据。
3、细胞化学染色
4、免疫学检查
5、染色体和基因检查
6、其他
【诊断要点】
主要根据病人有出血、发热、贫血、骨痛等临床表现，
以及白细胞计数增多、骨髓增生活跃、主要为原始和幼稚细
胞等化验检查，一般可作出诊断。
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【治疗要点】
1、支持治疗
（1）防治感染 病人发热（尤其是化疗后）多为感染引起，
病因未明亦应以足量的广谱抗生素治疗。
（2）纠正贫血 积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的
方法。
（3）控制出血 输注浓缩血小板悬液是最有效的方法。
（4）预防尿酸性肾病 应鼓励病人多饮水并碱化尿液，给
予别嘌醇以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合
成。
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2、化学药物治疗
导缓解和巩固强化治疗。
急性白血病的化疗过程分为两个阶段，即诱
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（1）诱导缓解 其目的是迅速大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常
造血，使病人的症状和体征消失，血象和骨髓象基本恢复正常，即达到
完全缓解。第一次缓解愈彻底，则缓解期愈长，生存期亦愈长。常用的
联合化疗方案见表6-8。
目前儿童急淋白血病诱导缓解首先VP 方案，即长春新碱加泼尼松，
成人急淋白血病首选VLDP方案，即长春新碱加柔红霉素、泼尼松和门
冬酰胺酶。
（2）缓解后治疗 达到完全缓解后体内尚有108-109以下白血病细胞，
且在髓外某些部位仍可有白血病细胞浸润。缓解后巩固和强化治疗的目
的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期和无病存
活期，争取治愈。
3、中枢神经系统白血病的防治
防治CNS-L是治疗急性白血病
中减少复发的关键，尤其是急淋白血病。常在缓解后鞘内注射甲氨蝶呤。
4、骨髓或外周血干细胞移植
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【护理评估】
1、病史 无贫血、出血、感染，有无面色苍白、疲乏无力、活动后心悸气
短、头晕、头痛、咳嗽咳痰、有无骨、关节疼痛、有无呕血、便血。
白血病是造血系统恶性疾病，一旦患病，对病人及家属均是沉重的打击，
加之治疗过程中种种并发症及经济负担的日趋加重，常在病人及家属引起
负性情绪。
2、身体评估
（1）全身状况 注意病人的意识状态，胸骨、肋骨、躯干骨及四肢关节有
无压痛。
（2）皮肤、粘膜
皮肤有无出血点或瘀点、瘀斑，有无鼻腔和牙龈出血；
口唇、甲床是否苍白；有无口腔溃疡及白斑、咽部充血、扁桃体肿大、肛
周脓肿等。
（3）心、肺及肝、脾、淋巴结检查 肝脾大小、质地、表面是否光滑、有
无压痛。浅表淋巴结大小、部位、数量、有无压痛等。
3、实验室及其检查
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【常用护理诊断】
1、活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高
及贫血有关。
2、有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润
等有关。
3、有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。
4、潜在并发症 化疗药物的副作用。
5、预感性悲哀 与患急性白血病有关。
【目标】
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【护理措施及依据】
1、活动无耐力
2、有损伤的危险：出血
3、有感染的危险
（1）保护性隔离 化疗药物的作用不仅是杀伤白血病细胞，
正常细胞同样要受到杀伤，因此病人在诱导缓解期间很容易
发生感染，此时最好行保护性隔离。a、单人病房，定时空
气和地面消毒，谢绝探视以避免交叉感染；b、加强口腔、
皮肤及肛周的护理。c、高蛋白、高热量富含维生素食物加
强营养、提高抵抗力；d、输浓缩粒细胞液。
（2）其他护理措施
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4、潜在并发症 化疗药物的副作用
（1）局部血管反应及护理 化疗时应注意：①合理使用静脉血管；②静脉
穿刺后先用生理盐水输注，确定针头在静脉内后方能注入药物，③输注时
疑有或发生外渗，立即停止注入，不要拔针，由原部位抽取3-5ml血液以除
去一部分药液，局部滴入生理盐水以稀释药液或滴入解药如8.4%碳酸氢钠
5ml后拔针。
（2）骨髓抑制的防护 a、预防感染和出血；b、定期查血象；c、反复核对；
d、护理人员自身保护。
（3）消化道反应的防护 a、提供安静、舒适、通风良好的休息环境；b、
清淡、半流食、少量多餐；c、保持口腔清洁。
（4）肝肾功能损害的防护 a、定期监测肝功能；b、鼓励病人多饮水。
（5）其他副作用的防护a、柔红霉素、阿霉素，应监测病人心率、心律及
血压，药物要缓解慢静滴。b、减轻脱发，可在注射药物前10min戴冰帽。
（6）鞘内注射化疗药物的护理 推注药物宜慢，注毕去枕平卧4-6h。
（7）预防尿酸性肾病的护理（参见慢性粒细胞性白血病）
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5、预感性悲哀
（1）评估病人不同时期的心理反应 不同时期的心理
反应，进行针对性的护理。
（2）帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利。
（3）指导病人和家庭成员正确对待疾病 做好科普宣
传。建立社会支持网，帮助病人克服恐惧心理，建立
良好生活方式，保证充足的休息、睡眠和营养、提高
生存的信心。
【评价】
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【其他护理诊断】
1、体温过高 与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关。
2、口腔粘膜改变 与白血病细胞浸润、化疗反应及
继发真菌感染等有关。
3、营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加、
高热、化疗致消化道反应及口腔炎有关。
4、自我形象紊乱 与化疗药物引起脱发有关。
5、疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢骨肌肉、关节
有关。
6、知识缺乏 缺乏白血病治疗，预防感染、出血等方
面的知识。
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【保健指导】
1、心理指导 目前治疗进展快、效果好，应树立信心。保
持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。
2、活动与饮食指导 适当进行健身活动，饮食应富含营养，
清淡、少刺激、避免辛辣的食物。
3、预防感染和出血的指导
4、用药指导
5、严格遵守劳动保护制度。
【预后】
近年来，白血病治疗进展快，包括化疗、积极的支持疗法，
骨髓移植，使疗效大提高，病人生存期明显延长。