Transcript 第三十七章尿石症病人的护理

第三十七章
尿石症病人的护理
学习目标
识记：
 列出尿石症的病因
理解：
 解释尿石症的病理特点
 阐述尿石症的临床特点
运用：
 运用护理程序为尿石症病人提供整体护理
主要内容
概述
上尿路结石
下尿路结石
概 述
流行病学与病因学
 流行病学因素：与年龄、性别、职业、地区性、
饮食结构、水分摄入量、代谢与遗传等有关
 尿液因素
•
•
•
•
形成结石物质排出过多
尿PH改变
尿中抑制晶体形成物质含量减少
尿量减少
 尿路局部因素：梗阻、感染、异物
病理生理
结石在肾或膀胱内形成
绝大多数输尿管和尿道结石是结石排出过
程中停留在该处形成的
输尿管结石易停留在生理性狭窄处
各类结石的特点
上尿路结石
（renal & ureteral calculi）
临床表现
主要症状：疼痛、血尿
疼痛
• 钝痛
• 肾绞痛(renal colic)：突发性严重疼痛，剧
烈难忍，多在深夜至凌晨发作。疼痛位
于腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧
下腹和会阴部，可至大腿内侧。疼痛时
间持续数分钟至数小时不等。发作时病
人精神恐惧，面色苍白、冷汗，坐卧不
安，可伴恶心、呕吐
临床表现
血尿：多为镜下血尿，有些病人以活动后出现镜
下血尿为其唯一的临床表现
并发症
• 继发急性肾盂肾炎或肾积脓：发热、畏寒、脓
尿、肾区压痛
• 继发肾积水：上腹部触到增大的肾脏
• 双侧上尿路完全性梗阻：可导致无尿、尿毒症
辅助检查
 实验室检查
• 尿常规检查可见肉眼或镜下血尿，
合并感染时有脓尿
• 必要时测定血、尿的血钙、磷、尿
酸、草酸等
辅助检查
 影像学检查
• X线平片：能发现95%以上的尿路结石
排泄性尿路造影：可显示结石所致的尿
路形态和肾功能改变
逆行肾盂造影：常用于其他方法不能确
定结石的部位或结石以下尿路系统病情
不明时
辅助检查
 影像学检查
• B超：能显示结石的特殊声影，可发现
平片不能显示的小结石和透X线结石
• 放射性核素肾显像：评价治疗前肾功能
的受损情况和治疗后肾功能的恢复情况
尿石症—X线平片
尿石症— B超
辅助检查
 内镜检查
• 通常用于泌尿系平片未显示的结石，排
泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，
可明确诊断和进行治疗
处理原则
病因治疗：治疗甲状旁腺功能亢进、尿路
梗阻等原发病
非手术治疗
• 适用于：结石直径＜0.6cm、表面光滑、无
尿路梗阻、无感染，纯尿酸或胱氨酸结石的
病人
• 措施：大量饮水、应用调节尿pH与代谢的药
物、中药和针灸、控制感染、解痉止痛等
处理原则
 体外冲击波碎石
• 在X线或B超定位下，利用高能冲击波
聚焦后作用于结石，使之裂解、粉碎
成细砂，随尿流排出
• 肾、输尿管上段＜2.5cm的结石，肾功
能正常者，碎石的成功率可达90%左右。
必要时可重复治疗，再次治疗间隔时
间不少于7日
处理原则
 体外冲击波碎石
• 适应证：适用于上尿路结石，且结
石以下输尿管通畅、肾功能良好、
未发生感染者。输尿管下段结石体
外冲击波碎石治疗的成功率比输尿
管肾镜取石低
处理原则
 体外冲击波碎石
• 禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、
出血性疾病、严重心脑血管病、安置
心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、
急性尿路感染等。过于肥胖、肾位置
过高、骨关节严重畸形、结石定位不
清等，不适宜采用此法
SWL的冲击波示意图
处理原则
 内镜取石或碎石术
• 经皮肾镜取石或碎石术：适用于＞2.5cm的肾
盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石
• 输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输
尿管结石，用ESWL困难者，或ESWL治疗后
“石街”的处理
• 腹腔镜输尿管取石：适用于直径＞ 2cm的输
尿管结石，或经ESWL、输尿管镜手术失败者
经皮肾镜碎石术示意图
输尿管镜碎石术示意图
处理原则
 开放手术
•
适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿
系畸形、结石嵌顿紧密、其他治疗无
效，肾积水感染严重或病肾功能丧失
的尿石症病人。仅少数病人需用开放
手术
护理评估
（一）术前评估
健康史
• 年龄、性别、职业、居住地、生活习惯、
饮食特点及饮水习惯
• 既往有无结石史，有无代谢和遗传性疾病，
有无泌尿系统感染、梗阻性疾病，有无甲
状旁腺功能亢进、痛风、肾小管酸中毒、
长期卧床病史；止痛药物的使用情况
护理评估
（一）术前评估
身体状况
• 肾区疼痛的程度，血尿的特点，有无活动后
血尿；肾绞痛的发作情况；病人的排尿情况，
尿石的排出情况
• 有无继发急性肾盂肾炎或肾积脓
• 实验室检查及影像学检查结果
护理评估
（一）术前评估
心理-社会状况
• 病人是否担心尿石症的预后，是否了
解该病的治疗方法
• 病人及家属是否知晓尿石症的预防方
法
护理评估
（二）术后评估
结石排出情况
尿路梗阻解除程度，肾功能恢复情况
切口愈合情况
有无发生尿路感染、“石街”形成等
并发症
常见护理诊断/问题
 疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及
平滑肌痉挛有关
 潜在并发症 感染、“石街”形成
 知识缺乏 缺乏预防尿石症的知识
护理措施
（一）非手术治疗的护理
缓解疼痛：休息、局部热敷，作深呼吸、
放松，遵医嘱应用解痉止痛药物，并观察疼
痛的缓解情况
鼓励病人大量饮水、多活动
观察尿液的颜色与性状、监测体温、尿中
白细胞数，及早发现感染征象；观察结石排
出情况
护理措施
（二）体外冲击波碎石的护理
术前护理
• 心理护理：向病人及家属解释ESWL的方法、
碎石效果及配合要求，解除其顾虑；嘱病人
术中配合体位固定，不随意变换体位，以确
保碎石定位的准确性
• 术前3日忌进食产气食物，术前1日口服缓泻
药，术晨禁饮食。术晨行KUB平片复查，了解
结石是否移位或排出
护理措施
（二）体外冲击波碎石的护理
术后护理
• 一般护理：鼓励病人多饮水
• 采取有效运动和体位
 结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者，碎石后取
头高脚低位，上半身抬高
 结石位于肾下盏者取头低位
 肾结石碎石后，一般取健侧卧位，同时叩击患侧肾
区，利于碎石由肾盏排入肾盂、输尿管
 巨大肾结石碎石后宜取患侧卧位，以利结石随尿液
缓慢排出
护理措施
（二）体外冲击波碎石的护理
术后护理
• 观察碎石排出情况：收集结石碎渣,碎石后复
查腹部平片
护理措施
（二）体外冲击波碎石的护理
术后护理
• 并发症的观察与护理
 血尿：多有暂时性肉眼血尿，无须特殊处理
 发热：遵医嘱应用抗生素，高热者采用降温措施
 疼痛：结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛，应给
予解痉止痛等处理
 “石街”形成：ESWL后碎石过多地积聚于输尿管
内，可引起“石街”。可行输尿管镜取石或碎石
护理措施
（三）内镜碎石术的护理
术前护理
• 心理护理：解释内镜碎石术的方法与优点，
术中配合及注意事项。解除病人的顾虑
• 术前准备：
协助做好术前检查
体位训练：截石位或俯卧位
备皮、配血，肠道清洁
护理措施
（三）内镜碎石术的护理
术后护理
• 病情观察：观察病人生命体征，尿液颜色和
性状
• 肾造瘘管护理：妥善固定；保持引流通畅；
观察记录引流液的量、颜色和性状，并做好
记录；术后3～5日若引流尿液转清、体温正
常，则可考虑拔管
护理措施
（三）内镜碎石术的护理
术后护理
• 双“J”管护理
 尽早取半卧位，多饮水、勤排尿
 鼓励病人早期下床活动，但避免活动不当（如剧
烈活动、过度弯腰、突然下蹲等）引起双“J”
管滑脱或上下移位
 留置4～6周，在膀胱镜下取出
输尿管内安置妥之双猪尾支架管示意图
双J管：防止石街形成，4-6周后拔出
护理措施
（三）内镜碎石术的护理
术后护理
• 并发症的观察与护理
 出血：若术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血
性液，须警惕为出血。除应用止血药、抗感染等
处理外，可再次夹闭造瘘管1～3小时不等，使肾
盂内压力增高，达到压迫性止血的目的
护理措施
（三）内镜碎石术的护理
术后护理
•
并发症的观察与护理
 感染：术后应密切观察病人体温变化；遵医嘱应
用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，
留置导尿管者做好尿道口与会阴清洁
护理措施
（四）健康教育
尿石症的预防
•嘱病人大量饮水
•饮食指导
 含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧
克力、坚果等含钙量高的食物
 草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花
生等食物
 尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内
脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精
制糖和动物脂肪
护理措施
（四）健康教育
尿石症的预防
•
药物预防
•
特殊性预防：伴甲状旁腺功能亢进者，必须
摘除腺瘤或增生组织。尽早解除尿路梗阻、
感染、异物等因素
护理措施
（四）健康教育
双“J”管的自我观察与护理
•
留置双“J”管期间若出现排尿疼痛、尿频、
血尿时，多为双“J”管膀胱端刺激所致，一
般经多饮水和对症处理后均能缓解。术后4周
回院复查并拔除双“J”管
护理措施
（四）健康教育
定期行X线或B超检查，观察有无残余结石
或结石复发。若出现腰痛、血尿等症状，及
时就诊
下尿路结石
（vesical & urethral calculi）
一、膀胱结石
（vesical calculi）
临床表现与辅助检查
 典型症状：排尿突然中断，伴排尿困难和膀胱
刺激症状。并发感染时，膀胱刺激症状加重，
并有脓尿
 辅助检查：B超能发现膀胱区的强光团及声影；
膀胱区X线平片能显示绝大多数结石；膀胱镜检
查能直接见到结石
B 超
处理原则
经尿道膀胱镜取石或碎石：大多数结石应用碎
石钳机械碎石，并将碎石取出，适用于结石＜2～
3cm者。较大的结石需采用超声、液电、激光或气
压弹道碎石
耻骨上膀胱切开取石术：为传统的开放手术方
式。小儿及膀胱感染严重者，应做耻骨上膀胱造瘘，
以加强尿液引流
经尿道膀胱镜取石术
二、尿道结石
（urethral calculi ）
临床表现与辅助检查
 尿道结石多见于男性，多位于前尿道
 典型症状：排尿困难、点滴状排尿及尿痛。前
尿道结石可沿尿道扪及，后尿道结石经直肠指
检可触及
 B超、X线检查有助于明确诊断
处理原则
 前尿道结石：局麻下压迫结石近端尿道
以阻止结石后退。向尿道内注入无菌石
蜡油，轻轻向尿道远端推挤，然后将结
石钩出或取出
 后尿道结石：用尿道探条将结石推入膀
胱，再按膀胱结石处理
谢 谢！