Transcript GINJAL - FK UWKS 2012 C

Indah Widyaningsih. dr.,M.Kes
Patologi Klinik
1

1.
2.
3.
4.
Terdiri dari :
2 buah ginjal kiri dan kanan
2 buah ureter
Vesica urinaria
Uretra
2
3
1. Ekskresi zat sisa organik ( urea, asam
urat, kratinin, hormon
2. Pengaturan konsentrasi ion penting
3. Tempat produksi Eritropoetin
4. Pengatur tekanan darah ( renin )
5. Ekskresi zat beracun
4



Filtrasi darah di glomerolus
Reabsorbsi oleh tubuli
Sekresi / ekskresi oleh tubuli
5


Perpindahan cairan dan zat terlarut dari
kapiler glomerolus kedalam kapsula
bowman
Faktor yang mempengaruhi :
1. Membran kapiler glomerolus lebih
permiabel dibanding kapiler lain sehingga
filtrasi berjalan cepat
2. Tekanan darah dalam kapiler glomerolus
lebih tinggi ok arteriol efern lebih kecil
dibanding arteriol aferen
6


GFR ( Laju Filtrasi Glomerolus ): jumlah
filtrat yang terbentuk permmenit ( pria 125
ml/menit, wanita 110 ml/menit )
Faktor yang mempengaruhi GFR :
1. Tekanan filtrasi efektif
2. Autoregulasi ginjal
3. Stimulus simpatis ( stres, vasokonstriksi)
4. Obstruksi saluran urin
5. Kelaparan, diet rendah protein dan
penyakit hati
6. Berbagai penyakit ginjal
7



Komposisi filtrat glomerolus = plasma
Sebagian albumin akan difiltrasi, tetapi
sebagian besar diabsorbsi kembali di tubulus
Didalam urin tidak boleh ada SDM atau SDP
8
Jumlah 1 – 3 juta
 Terdiri dari :
- Glomerolus
- Tubulus proksimal
- Ansa henle
- Tubulus distal

9
GINJAL , penampang membujur
Stephen JM cs, Patholphysiology of Disease ,
An introduction to cliniical medicine 2003
10
11
12
◦Nephrolitiasis
◦Urolitiasis
◦Ureterolitiasis
◦Batu buli
13

Batu calcium oxalat / phosphat atau mix
14

CBC : Wbc ↑,

Kimia Klinik : BUN, Creatinin ↑

Urinalisis : hematuria ( mikro / makro )
15


Penyakit diturunkan secara otosomal
resesive, membentuk batu pada sal kemih
Jika pada urin Sistin ditemukan : kondisi
abnormal urin
16



ISK : Terdapatnya bakteriuri disertai reaksi
inflamasi
Bakteriuria
- Adanya kuman didalam urin
- Bermakna : 105 bakt/ml
- Tergantung cara pengambilan sample
- Pada wanita muda  urin S.P.P  102 bakt/ml
- Bisa disertai piuri atau tanpa piuri
Piuria
- Adanya lekosit dalam urin  5/LPB
- Bisa - disertai bakteriuri
- steril  TBC
17


-
-
Indikasi : ISK, Sistitis, Pielonfritis dgn sepsis
Prosedur :
Urin fresh tidak boleh lebih 2 jam
Dengan pengawet/ kulkas
Sampel dari suprapubik puncture
18
1. Faktor virulensi bakteri
2. Faktor kepekaan ekstrinsik
2.1. Pada wanita
2.1.1. Introitus
2.1.2. Urethra  pendek
2.2. Pada pria  Prostat mensekresi zat anti
bakteri  bila /(-)  Bacterial prostatitis
3. Faktor kepekaan intrinsik
Neurogenic bladder, rest urine, batu 
memudahkan infeksi.
19
Adanya Vesicoureteral reflux, kualitas
pristaltik ureter & kepekaan medula
ginjal terhadap infeksi
 Obstructive uropathy, renal blood flow
 & adanya benda asing  me (+)
kepekaan terhadap infeksi.

20
21

1.
2.
3.
Tujuan :
Mengetahui etiologi
Mengetahui fase awal dari gangguan ginjal
Memantau perjalanan penyakit
22



Darah lengkap
Urinalisis
Pemeriksaan asam urat, BUN, creatinin, Na, K,
Cl, P, Ca dan asam urat
23





Ureum serum
Kreatinin serum
Kliren Kreatinin
Proteinuria
GFR
24



Ureum adalah hasil akhir metabolisme
protein. Berasal dari asam amino yang telah
dilepas amonianya di dalam hati dan
mencapai ginjal,
diekskresikan rata-rata 30 gram sehari.
Batas normal ureum : 20 – 40 mg/dl




Kreatinin merupakan produk sisa dari
perombakan kreatin fosfat yang terjadi di
otot.
Kreatinin adalah zat racun dalam darah,
terdapat pada seseorang yang ginjalnya
sudah tidak berfungsi dengan normal.
Nilai normal : 0,5 – 1,5 mg/dl
Ekskresi kreatinin meningkat pada penyakit
otot.

Mikroalbuminuria

Cistatin C
27

Mikroalbuminuria adalah suatu keadaan
dimana terdapat albumin di dalam urine
sebesar 20 - 199 ug/menitapabila
menggunakan sampel urine sewaktu atau 30
- 299 mg/24 jam apabila menggunakan
sampel urine 24 jam
1. Pasien diabetes Tipe 1
2. Pasien diabetes Tipe 2
3. Penderita Hipertensi


Sampel yang digunakan adalah urine yang
dikumpulkan selama 24 jam dan tidak boleh
terbuang.
urine sewaktu.Tetapi apabila menggunakan
urine sewaktu harus diperiksa creatinin
darahnya sebagai koreksi.



Sebanyak 25 hingga 40 persen penyakit gagal
ginjal diderita oleh penderita diabetes.
Mereka yang memiliki risiko tinggi terkena
penyakit gagal ginjal, misalnya pada
penderita diabetes
Mikroalbuminuria, merupakan tanda awal
yang dapat berlanjut menjadi penyakit ginjal
diabetes
•
•
Deteksi Mikroalbuminuria
Tes laboratorium mikroalbuminuria, dapat dicapai dengan
beberapa cara, yaitu pengumpulan urine selama 24 jam
untuk estimasi AER( albumin ekscretion rate ), yang
merupakan gold standard. Jika sulit untuk mendapatkan
pengukuran urin 24 jam, maka dilakukan pengumpulan
urin secara random untuk mendapatkan albumin
creatinine ratio (ACR), atau koleksi urin selama 4 jam atau
semalam untuk mendapatkan AER, atau uji menggunakan
sampel urin di pagi hari dengan menggunakan strip
reagent khusus. Setidaknya, dari 2 dari 3 tes yang
berkesinambungan, harus didapatkan hasil positif
mikroalbuminuria, sebelum seseorang dinyatakan
persisten mikroalbumnuria


Pada orang normal, mikroalbuminuria
ditemukan dengan prevalensi 7 persen.
Sementara pada penderita diabetes,
prevalensi mikroalbuminuria berkisar antara
16-28 persen
Target pencapaian gula darah ini dijaga pada
kisaran HbA1c dibawah 6.5 hingga 7.5
persen,


Mengontrol tekanan darah, merupakan faktor
yang tak kalah penting. Tekanan darah
sistolik dipertahankan dibawah 130 mmHg
dan dibawah 80 mmHg untuk
Kontrol Kolesterol( TG kurang dari 200mg% )



Cystatin C atau Cystatin 3
semua sel yang berinti (inti sel yang
mengandung DNA) menghasilkan cystatin C
sebagai sebuah rantai yang terdiri dari 120
asam amino. Protein ini ditemukan hampir
pada semua cairan jaringan dan cairan tubuh.
Cystatin C memiliki berat molekul rendah
(sekitar 13,3 kilodalton )


Kadar cystatin C kurang tergantung pada
usia, jenis kelamin, ras dan massa otot
sebagaimana dengan kreatinin.
kadar cystatin C dipengaruhi oleh merokok
dan kadar protein C-reaktif.



Cystatin C bisa diukur dalam sebuah sampel
serum acak
imunoasai seperti nefelometri atau
turbidimetri
Nilai normal : 0,52 sampai 0,98 mg/L.

Tidak bergantung jenis kelamin, masa otot,
inteke protein, usia
1. Mengumpulkan urine selama 24 jam ( harus tepat )
2. Mengukur volume urine 24 jam untuk menentukan
volume (produksi) urine permenit
3. Mengambil contoh darah
untuk penentuan kreatinin serum
4. Mengukur tinggi dan berat badan untuk menentukan
luas permukaan tubuh ( nomogram Du Bois )
5. Menghitung clearence creatinin dengan rumus
39

Cockcroft-Gault formula:(Clearance creatinin
BB(kg)x(140-usia dalam thn)
72xcreatinin serum
Jika wanita: hasil x 0.85
40
Nomogram
Du Bois ( DEWASA )
Berat badan ( kg )
Luas permukaan tubuh ( m2 )
Tinggi badan ( cm )
Dr.med. Puruhito
Dasar-dasar pemberian cairan dan elektrolit
pada kasus kasus bedah
41
Cara mendapatkan
luas permukaan tubuh
dengan nomogram
Du Bois
Contoh :
Tinggi badan = 167 cm
Berat badan = 60 cm
Luas permukaan tubuh =
1,65 m2
Dr.med. Puruhito
Dasar-dasar pemberian cairan dan elektrolit
pada kasus kasus bedah
42
Fungsi ginjal
Nilai normal
kreatinin serum↑
urea serum↑
BUN↑
kreatinin serum : 0,6 - 1,3 mg/dl
urea serum
: 20 - 30 mg/dl
( "BUN"
: 10 - 20 mg/dl )
43

Penghitungan clearance creatinin dipengaruhi
:
- obesitas
- edema
- keadaan otot
- Cachesia
44




Urin Lengkap (proteinuria, hematuria, cast
eritrosit)
BUN
Kreatinin
Darah lengkap (LED↑)
45



Urin lengkap(proteinuria, hematuria)
Darah lengkap(LED, PLT↑)
Kolesterol, LDL, HDL, Trigliserida
46
-
Keadaan klinik ok GFR turun mendadak
klinis ditandai produksi urin turun
mendadak <500 cc/24 jam disertai
tanda2 uremia yg lain
dpt disebabkan faktor2 prerenal, renal,
post renal
Patofisiologi:
1. Iskemia korteks ginjal
2. Obstruksi tubulus
3. Back-leak ultrafiltrat
4. Penurunan koef.ultrafiltrasi glom. (Kf)
47
1.
2.
3.
4.
Anamnesa: mencari etiologi pre& post ren.
Spt. Kehilangan cairan/darah, tanda2 PJK,
hipotensi, pemakaian obat2, penyakit
sistemik ( DM, SLE, vaskulitis),adanya
obstruksi (batu,prostat,tumor)
Fisik: status vol.sirkulasi (tek. V.Jugular
rendah, hipotensi, vena perifer kolaps ),
tanda2 obstruksi tanda2 peny.sistemik
Urinalisis : membedakan prerenal& renal
Penunjang: USG, Retr.pielografi, biopsi
48
Etiologi :
1.
Hipovol.: - kehilangan darah/plasma
-. Kehilangan cairan :GIT,ginjal
- redistribusi intraekstravask.:
hipoalb.,peritonitis, resp.distres
syndr., kerusakan otot yg luas
- kekurangan asupan cairan.
2.
Vasodilatasi sistemik: sepsis, sirosis,
anafilaksis vasodilatasi ok.obat, blokade
ganglion
3.
Penurunan CO: shock, infark, dekomp.,aritmia,
tamponade jantung, emboli paru.
4.
Kegagalan autoregulasi: vasokonstriksi
preglom. atau vasodilatasi postglom.karena
obat
A.
B.
C.
Peny.ginjal primer: GNA, nefrosklerosis,
hipertensi maligna.
Nefritis interstitialis akut o.k alergi obat:
ampisilin, NSAID, furosemid dsb.
Nekrosis tubuler akut (NTA)/ nefropati
vasomotor akut o.k:
1. Tipe iskemik: lanjutan GGA prerenal
2. Tipe toksik: ok bahan nefrotoksik,
aminoglikosid, merkuri, dsb.
3. Kombinasi: ok mioglobinuria, hemolisis
intravaskuler,pigmen, malaria,
sepsis,abortus.
-
-
terjadi ok.obstr.aliran urin ggn.filtrasi
Kerusakan permanen tgt. Berat&lama obstr.
> 72 jam : kehilangan nefron permanen
< 7 hari: laju filtr.masih dpt.normal kembali
Ok.: urolitiasis, kel.prostat( BPH, tumor ),
fibrosis retroperitonial, pendesakan tumor
-
-
sindroma klinis ok penurunan fgs.ginjal yg
menahun, progresif dan menetap
GGT (end stage) = tk. Gagal ginjal tahap akhir yg
dapat menyebabkan kematian kecuali dilakukan
terapi pengganti
Klasifikasi:
1.Fgs.ginjal berkurang: LFG 80-50 ml/m;G/2. Ringan: LFG 50-30 ml/m; G/:hipertensi,
3. Sedang: 29-10 ml/m; sda + anemi
4. Berat : < 10 ml/m; sda + mual, muntah, nafsu
makan menurun, ggn.mental, retensi air &
garam
5.Terminal: <5 ml/m; sda + edema paru, kejang,
koma, asidosis metabolik, hiperkalemia,
kematian.
52
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
GIT: anoreksia, nausea, vomitting, hiccup, foetor
uremik, gastritis erosif, kolitis uremi
Kulit: pucat ok anemi, kekuningan ok urokrom,
gatal ok toksin uremik, ekimosis, uremic-frost,
bekas garukan
Hematologi: anemi ok ertropoetin menurun,
hemolisis, def.besi&as.folat, perdarahan, fibrosis
ss.tulang, ggn.fgs. trombosit& lekosit
Otot&saraf: restless leg syndr.,ensefalopati,
miopati, burning feet syndrome.
Kardio: hipertensi, nyeri dada, aritmi, edema
Endokrin: ggn.sex, ggn.metab.gula,lemak,vit.D
Lain2: osteodistrofi renal,asidosis metabolik, ggn.
Elektrolit: hiperfosfat&K, hipokalsemi
1.
2.
3.
4.
Anamnesa: adanya infeksi, obstruksi, HT
Fisik : tanda2 kegagalan jantung&ginjal
Lab.: kliren kreatin, RFT, kel.peny.dasar
Penunjang: EKG, USG, BOF, IVP, retro grade
pielografi, foto dada u/ melihat tanda2
bendungan paru, kardiomegali, efuai
paru/perikardial. Foto tulang (osteo
distrofi), renogram, CT Scanning
54





Stadium 1 : Kerusakan ginjal dengan GFR
normal atau meningkat ≥ 90/mnt
Stadium 2 : Kerusakkan ginjal dengan GFR
ringan sedikit 60 – 89/mnt
Stadium 3 : Penurunan GFR sedang 30 –
59/mnt
Stadium 4 : Menurunan GFR berat 15 –
29/mnt
Gagal ginjal : GFR < 15/mnt
55






Tes Fungsi Ginjal :
1. Ureum
2. Kreatinin
3. Clearence Creatinin
4. Mikroalbuminuria
5. Cistatin C
56


Hematuria
Piuria
57
58
59


Merupakan pemeriksaan fisik dan kimia dari
komposisi urin, sedimen urin( mikroskopis )
Komposisi urin sangat kompleks tergantung
dari :
- Bahan yang dimakan
- Keadaan metabolisme tubuh
- Kemampuan ginjal untuk seleksi cairan
60


Untuk me (-) kontaminasi terutama pada
wanita
1. Aspirasi supra pubik
2. Mid Stream
Posisi lithotomy, perinum & gen.ext
dibersihkan dengan sabun.
3. Kateterisasi (jangan dari urine bag)
Untuk mengambil sample urine dari ginjal
 pakai kateter ureter.
61


Dengan pemeriksaan urin yang baik dapat
memberi petunjuk untuk diagnosis, maupun
penatalaksanaan penderita penyakit ginjal
dan infeksi saluran kencing atau penyakit
sistemik yang lain
Urinalisis terdiri dari : Pemeriksaan fisik,
pemeriksaan kimiawi, mikroskopis
62





Volume :
- Jumlah urin tergantung dari fungsi ginjal
- Normal : 1 – 1,5 l/hari / 0,5 –
1cc/kgBB/jam
- Poliuria : > 2000ml/jam
- Oligouria : 200 - 500 ml/jam
- Anuria : < 200 ml/jam
- Disuria : tidak ada urin
Bau
Warna, buih
Jernih / keruh
Berat jenis
63








PH
Protein : semikuantitatif dan kuantitatif
Glukosa :
Keton bodies
Bilirubin
Urobilin
Urobilinogen
Darah
64


Warna dan kekeruhan urin merupakan
indikasi adanya suatu zat yang terlarut
didalamnya
Untuk menkonfirmasi dengan pemeriksaan
kimia dan miroskopik
67

1.
2.
Ada dua cara :
Manual
Otomatis
68





Dip stick ( sekali pakai )
Pemeriksaan dilakukan dalam 1 jam
Jika urin dalam lemari es, dibiarkan dalam
suhu ruangan beberapa saat
Celupkan stik dalam urin biarkan beberapa
saat
Dibaca manual ( membaningkan warna )atau
dengan alat khusus
69


Bila dalam urin mengandung zat yang
diperiksa akan terjadi perubahan warna
Intensitas warna dapat diperiksa / diukur
secara : visual dan fotometer refleksi
70



Pemeriksaan rutin
Pemantauan pengobatan
Tes penyaring
71
.

Jika positif mengindikasikan adanya
peningkatan kadar glukosa dalam darah




Bilirubin merupakan produk dari pemecahan hemoglobin
Normal , tidak ada bilirubin dalam urin.
Jika positif, indikasi adanay penyakit liver, obstruksi
kandung empedu
Urin yang terpapar cahaya atau urin yang terlalu lama akan
memberikan hasil positif palsu.

Keton di ekskresi pada metabolisme lemak yang
tidak sempurna



Pemeriksaan yang terbaik pada pagi hari
Jika rendah bearti konsentrasirendah, pada renal disease
Tinggi, urin pertama pagi hari


Positif, indikasi adanay infeksi atau trauma pada
traktus urinarius
Positif palsu, sering terjadi ok menstruasi


Positif, indikator adanya penyakit ginjal
Negatif palsu pada urin yang alkalis atau urin encer

Meningkat pada penyakit hepatitis atau penyakit hemolitik

Nitrit terbentuk jika urin mengandung bakteri




Hasil negatif pada :glucose, ketones, bilirubin, nitrites,
leukocyte esterase and blood.
Protein negative or trace.
pH 5.5-8.0
Urobilinogen 0.2-1.0 Ehrlich units

Handling and Storage
◦ Keep strips in original container
◦ Do not touch reagent pad areas
◦ Reagents and strips must be stored properly to retain activity
 Protect from moisture and volatile fumes
 Stored at room temperature
◦ Use before expiration date




Dip strip briefly, but completely into well mixed, room
temperature urine sample.
Withdraw strip.
Blot briefly on its side.
Keep the strip flat, read results at the appropriate times
by comparing the color to the appropriate color on the
chart provided.




Timing - Failure to observe color changes at appropriate
time intervals may cause inaccurate results.
Lighting - Observe color changes and color charts under
good lighting.
QC - Reagent strips should be tested with positive controls
on each day of use to ensure proper reactivity.
Sample - Proper collection and storage of urine is
necessary to insure preservation of chemical.
Urin segar di sentrifus
• Diambil sedimennya dilihat di mikroskop
1. Eritrosit
2. Cast : fisiologi : hialin dan silinder
Patologi : eritrosit, lekosit,tubuler
sel, bakteri, jamur, kristal
3. Lekosit
4. Sel tubuler renal
5. Kristal oxalat, asam urat, posphat, cystin
•
89
RBC, WBC, BAKTERI
90
Sel transisi / uretelial
91
Sel Skuamosa
92
Kristal amorf urat
93
Kristal asam urat, Skuamosa
94
Kristal kalsium oksalat
95
Kristal phosfat
96
1.
2.
3.
Urin pertengahan, urin ini didapat selama
aliran yang pertengahan
Urin dari kateter
Urin dari supra pubic
97
1.
2.
3.
Urin pagi hari ( urin pertama yang diambil
pada pagi hari )
Urin sewaktu
Urin 24 jam
98
Pemeriksaan urin harus segera, < 1 jam
 Pada pemeriksaan urin yang terlalu lama akan
meningkatkan :
1. Lekosit, eritrosit, kristal akan rusak
2. Peningkatan PH
3. Penurunan kadar glukosa dan nitrit
4. Terjadi oksidasi dari bilirubin dan
urobilinogen

99






Timol 10%
NaHCO3
Asam Borat
Asam asetat glacial
HCL 10%
Lemari es ( 4º C )
10
0
10
1
10
2