Transcript 医院消毒 - 四川省卫生监督网

医院感染管理的监督与检查
四川省卫生执法监督总队
卢 杰
一、检查依据
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《中华人民共和国传染病防治法》
《医院感染管理办法》
《医疗废物管理条例》
《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
《消毒管理办法》
《医院消毒供应中心管理规范》
WS310.1_2009_310.3-2009
• 《消毒技术规范》
一、检查依据
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《内镜清洗消毒技术操作规范》
《医院消毒卫生标准》
《血液透析器复用操作规范》
《血透室基本标准》
《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》
《重症医学科建设与管理指南》
《新生儿室建设与管理指南》
《病源微生物实验室管理条例》
二、检查内容及方法
• （一）院感管理组织机构和职责
• 检查内容
检查内容
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1.机构建设：
医院感染管理委员会
独立的医院感染管理部门
100张床位以下医院的应分管部门
其他医疗机构的专（兼）职人员
2.主要职责：
• 制定本院医院预防的规章制度
• 定期会议研究解决院感管理问题
• 定期对环境和医疗用品消毒灭菌效果进行
检测
• 对医院感染及其相关因素进行监测
• 对院感发生状况进行调查、分析、报告 针
对问题提出控制措施并指导实施
2.主要职责：
• 对医务人员进行院感预防控制的培训和指
导
• 对预防医院感染的职业卫生安全防护工作
提供指导
• 对医院污水、污物管理进行指导和监督
• 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具
的相关证明进行审核
检查方法
• 1.查阅
• （1）医院成立医院感染管理委员会的正式
文件
• （2）医院感染管理部门设置及负责人任命
文件
• 2.查阅
• 医院感染管理制度文件是否完善
• 院感委员会定期会议记录
• 对医务人员进行医院感染相关知识培训记
录
• 抽查医院感染监测记录、分析报告、院感
控制措施建议和指导记录
• 抽查消毒灭菌效果检测记录
• 核对对临床科室使用的消毒药械和一次性
医疗器具的相关证明
3.现场查看
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污水站运转情况
消毒药品使用量是否与其消毒量相符
余氯监测记录
4.查阅院感专业人员岗位培训合格证。
（二）重点部门医院感染管理
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消毒供应中心
手术部（室）
新生儿病房（室）
内镜室
血液净化室
产房
口腔科
消毒供应中心
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检查内容
1. 采取集中管理的方式
2布局流程：
消毒供应中心划分去污区、检查包装及灭菌区、
无菌物品存放区
• 三区之间有实际屏障、人流、物流分开，不得交
叉
• 去污区和检查、包装及灭菌区分别设人员缓冲间
（带）
• 物流由污到洁，不得逆行
3.人员管理：
• 工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗
位培训
• 正确掌握相关知识和技能
4.设施设备：
• 配备物品回收、洗涤、消毒、干燥、检查、
包装、灭菌、存储、发送全过程所需的设
备和设施
• 下收下送车辆可密闭，洁污分开，每日清
洗消毒，分区存放
• 有防水围裙、防水鞋、隔离衣、护目镜、
洗眼设施、手套等防护用品
• 设施设备应当符合国家相关标准或规定
5.质量保障：
• 制定管理制度和岗位职责
• 有可重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌
技术操作规范
• 严格执行操作规范
• 清洗彻底
• 打包及标识规范
5.质量保障：
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消毒灭菌方法正确
按规定进行清洗消毒及灭菌效果监测
建立质量控制过程记录，做到可追溯要求
灭菌合格的物品专室专柜存放
在有效期内使用
检查方法
• 1.现场查看布局流程是否三区划分明确有实
际屏障
• 人流、物流是否分开
• 物流有无逆行
• 2.检查人员上岗培训证明材料
• 询问相关业务知识
3.现场查看必备设备配备情况
• 1）污染区：
• 手工清洗水池、专用传染物品的清洗池、
高压水枪
• 超声清洗机、污染物品分类台、污物回收
车
• 手套清洗烘干机，有条件可备清洗消毒机
• 配备去污、除热原、含酶等洗涤剂和贮存
物品设备
2）清洁区：
• 压力蒸汽灭菌器、清洁物品装载车、器械
包装台
• 敷料包装台、敷料架柜、手套包装设备
• 物品转运车等
• 有条件的配备低温气体灭菌器和干热灭菌
器
3）无菌存放区：
• 灭菌物品卸载车、无菌物品存放架、无菌
物品发放车
• 可密闭的下收下送车辆，洁污分开，每日
清洗消毒，分区存放
• 空气置换设施，有条件的可安装空气净化
装置
• 出入口缓冲间（区）有条件的配备风淋设
备
• 4）各区配备完善的空气消毒设施
• 5）个人防护用品：个人防护眼镜、防水围
裙、防水鞋、胶手套等
• 使用是否正确
4.现场查看
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是否有管理制度和各岗位职责；
工作人员操作是否规范
抽查三个包看器械是否清洗干净
清洁后物品不得有污迹或锈迹
每灭菌包外贴化学指示胶带
现场查看
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手术包中心部位还应放置化学指示卡
化学指示卡有灭菌日期和失效期
包布干燥无破损
根据物品的性质和类别选用压力蒸汽灭菌、
EO灭菌、干热灭菌或低温灭菌
现场查看
• 灭菌过程中的各种参数，如压力、温度、
时间、装载量等，记录资料齐全
• 抽查无菌包看包布、打包及标识是否规范
• 指示卡和指示胶带变色情况
• 查看质量过程控制记录和监测记录以及发
放记录，是否可追溯
5、查看消毒器械是否正常运转
• 设备维护登记
• 仪表的校准情况
6、现场查看监测记录
• 项目（包括B—D试验）
• 登记是否真实规范
7、无菌物品存放区消毒是否符合要
求
• 存放是否规范
• 灭菌后物品应存放离地≥20cm，离天花板
≥50cm，离墙≥5cm
• 柜厨或架子内，标识清楚
• 有效期内存放
• 一次性使用的无菌医疗用品应拆除外包装
后才可进入无菌区内存放
手术部（室）
• 检查内容
1.布局流程
• 1）功能分区：
• 建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区
域分开的原则
• 功能分区应当包括：
• 无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者
手术区域
• 污物处理区域
• 各个区域应有明显的标志，区域间避免交
叉污染
2）手术间设置：
• 手术部（室）内应设无菌手术间、一般手
术间、隔离手术间
• 每一手术间限置一张手术台
• 隔离手术间应靠近手术室入口处
（2）环境卫生学管理
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1）入口处应设卫生通过区
应设有工作人员出入通道、患者出入通道
换鞋(处)应有防止洁污交叉的措施
宜有推床的洁污转换措施
（2）环境卫生学管理
• 2）手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污
染
• 手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良
好
• 3）手术室不宜设地漏，如设有地漏应有防污染措
施
• 4）配备非手触式流动水洗手等设施，严格手卫生
管理
• 5）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应
当分开使用
2.物品、器械、环境的感染控制管理
• 建立并落实医院感染预防与控制相关规章
制度和工作规范
• 按照医院感染控制原则设置工作流程
• 进行有效的医院感染监测
• 空气质量控制
• 环境清洁管理
2.物品、器械、环境的感染控制管理
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医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌
手术器械和物品必须一用一灭菌
麻醉用器具应定期清洁、消毒
接触病人的用品做到一用一消毒
麻醉机管路一人一灭菌
2.物品、器械、环境的感染控制管理
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使用非手触式的水龙头
洗手刷一用一灭菌
使用的外科手消毒剂应符合国家相关规定
手术室空气实施动态消毒
污染物品不得通过清洁通道运送
2.物品、器械、环境的感染控制管理
• 接送病人的平车定期消毒
• 接送隔离病人的平车应专车专用，用后严
格消毒
• 内窥镜洗涤灭菌有专门区域，灭菌方法正
确
• 工作区域，应当每24小时清洁消毒一次
• 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应
当对手术间及时进行清洁消毒处理
检查方法
• 1.现场查看布局流程是否合理，设施设备是
否符合要求
• 2.现场查看是否有感染预防与控制相关规章
制度和工作规范
• 工作人员是否严格执行
3.通过追溯查看手术器械、物品是否
达到相应的消毒灭菌要求
• 1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷
料必须达到无菌
• 无菌物品应当存放于无菌物品区域中
• 2）一次性使用的无菌医疗用品不得重复使
用
通过追溯查看手术器械、物品是否
达到相应的消毒灭菌要求
• 3）检查外包装的完整性和灭菌有效日期
• 包装不合格或超过灭菌有效期限以及肉眼
可见污垢的物品不得使用
• 4）进入无菌区和清洁区域的物（药）品应
当拆除其最外包装
• 设施、设备应当进行表面的清洁处理
通过追溯查看手术器械、物品是否
达到相应的消毒灭菌要求
• 5）吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、
麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消
毒或者灭菌，干燥无菌保存。
• 6）现场查看或者通过核对数量检查有关物
品器械的使用是否做到一用一消
• 7）重点查看外来器械
• 4.查看院感部门和有关机构的监测报告
新生儿病房（室）
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检查内容
1.布局流程：
新生儿病房(室)应相对独立
布局合理
分新生儿病室、新生儿重症监护室(NICU)、隔离
室（带缓冲）
• 配奶室、洗奶室、沐浴室、治疗室等、污洗室、
医办、接收区
• 更衣室、探视通道
布局合理
• 每张床位占地面积不少于3平方米
• 床间距不少于90厘米
• NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床
位的2倍
2.感控制度和措施：
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建立有关消毒隔离和医院感染防控制度
严格执行探视管理制度
工作人员定期体检，身体健康者方可上岗
病房(室)入口处应设置流动水洗手设施
感控制度和措施：
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工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣
工作人员严格执行手卫生规范
新生儿用品一人一用一灭菌或消毒
定期进行空气环境消毒和环境卫生学监测
检查方法
• 1.现场查看布局流程是否合理
• 是否有必要的洗手更衣实施设备
• 2.现场查看工作人员入室前是否严格洗手更
衣
• 在操作中是否严格执行手卫生规范
检查方法
• 3、现场查看和核对数量检查新生儿用品是
否做到一人一用一消毒灭菌
• 4.现场查看在非探视时间室内是否有探视人
员出入
• 5.查看院感监测记录检查环境卫生是否达标
内镜室
• 检查内容
1.布局、设施设备
• 诊疗室和清洗消毒室分开
• 不同部位的内镜的诊疗工作分室进行
• 上、下消化道内镜的诊疗不能分开的应分
时间段进行
1.布局、设施设备
• 不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当
分开
• 专用流动水清洗消毒槽（五槽）
• 超声清洗机、高压水枪、气枪、计时器等
2.感控制度和措施
• 制定清洗消毒工作制度和操作技术规范
• 内镜一人一用一消毒灭菌
• 按规定进行清洗消毒，消毒灭菌时间符合
要求
• 有专用储存洁净柜或者镜房，每周清洁消
毒
• 清洗消毒时人员防护：工作服、防渗透围
裙、口罩、手套等
2.感控制度和措施
• 做好内镜清洗消毒的登记
• 病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、
消毒时间以及操作人员姓名等
• 消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录
• 消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测
并做好记录
• 灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并
做好记录
检查方法
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1.现场查看场所布局是否符合要求
设施设备是否满足工作需要
2.查看是否制定有工作制度和操作技术规范
3.核对内镜、活检钳、细胞刷等的数量与接
诊人数比例是否相适应
• 4.现场查看工作人员操作是否规范、防护是
否到位
检查方法
• 5.查看清洗消毒记录了解消毒灭菌时间是否
达到要求，记录是否完整
• 6.查看是否有消毒剂浓度监测记录，浓度是
否符合要求
• 7.查看监测记录，了解消毒灭菌效果
血液净化室
• 检查内容
1.布局
• 相关区域及通道有明确的划分并标识清楚
• 应划分为清洁区、半污染区和污染区
• 清洁区：包括透析准备间、无菌物品存放
间、工作人员休息室、
• 干库房、湿库房、水处理间。
1.布局
• 半污染区：包括透析间、隔离透析间、病
人通道（包括更衣更鞋）
• 病人休息室、工作人员通道（包括更衣更
鞋）
• 复用间和工作人员办公室
• 污染区：包括医用污物通道及医用污物间
• 透析治疗单元的面积不小于3.8m2
• 透析单元之间的间隔应大于0.8m
2.消毒隔离制度和措施
• 制定有消毒隔离制度和操作技术规范
• 每次透析后透析机进行冲洗消毒
• 可重复使用透析器必须进行严格消毒处理
后专人专用
• 感染病人实施分区或分机透析
• 所用透析机和管路应严格进行消毒处置
2.消毒隔离制度和措施
• 新病人首次血液透析前，常规检查肝功能、肾功
能、血常规、测定肝炎标志物包括乙肝标志物和
丙肝抗体（抗HCV），测定艾滋病毒抗体及梅毒
螺旋体抗体
• 对于急诊透析病人透析器和管路应一次性使用
• 工作人员进入透析区应穿工作服，戴帽、更鞋，
不留长指甲，不染指甲
• 在接触病人时按标准预防进行
• 病人入室须更鞋方可进入
2.消毒隔离制度和措施
• 每月对透析用水进行细菌学监测（细菌总
数≤200cfu/ml）
• 每3月检测内毒素(<200EU/ ml)
• 每季度对透析液进行检测
• 细菌不得超过200CFU/ml
• 内毒素应该在2EU/ml以内
• 透析间和透析准备间达到Ⅲ类环境要求
检查方法
• 1.现场查看布局是否合理
• 透析单元面积是否达标
• 2.查看是否制定有相应的消毒隔离制度和操
作技术规范
• 3.查看诊疗记录对比一次性透析器管路的领
用记录核查有无重复使用
检查方法
• 4.查看个人防护用品使用情况
• 5.查看可重复使用透析器消毒记录、复用记
录
• 6.查看透析用水、透析液、环境卫生学监测
记录
产房
• 检查内容
1.布局流程
• 产房独立设置，与产科病房相邻
• 布局合理，严格划分三区
• 产妇、工作人员通道分开，设有污物通道
1.布局流程
• 非限制区：孕产妇入室区、工作人员更衣
更鞋区
• 卫生间、污物间（用后物品处理间）等
• 半限制区：办公室（区）、待产室、准备
间、洗涤间
• 限 制 区：洗手消毒间（区）、分娩室、无
菌物品存放间
2.感控制度和措施
• 制定有消毒隔离和医院感染管理制度
• 刷手间水龙头应采用非手触式
• 手刷一人一用一灭菌
2.感控制度和措施
• 医疗器械、器具、物品达到相应的消毒灭
菌要求
• 使用的消毒产品符合国家规定
• 环境空气动态消毒
检查方法
• 1.现场查看流程布局是否合理
• 2、洗手设施是否符合要求
• 3.查看是否有相应的规章制度
检查方法
• 4.抽查无菌包查看是否达到消毒灭菌要求
• 5、消毒产品是否符合要求
• 6.查看环境卫生学监测记录
口腔科
• 检查内容
1.布局
• 诊疗区和器械清洗消毒区分开
• 并满足工作需要
2.感控制度和措施
• 制定有消毒隔离制度和器械清洗消毒技术
操作规范
• 医务人员进行口腔诊疗操作时应戴口罩、
帽子，必要时戴护目镜
• 严格执行手卫生规范
2.感控制度和措施
• 戴手套操作时，每治疗一个病人应更换手
套并洗手和手消毒
• 口腔诊疗器械应达到相应的消毒灭菌要求，
一人一用一消毒或灭菌
• 按规定进行消毒灭菌效果监测并做好记录
检查方法
• 1.现场查看布局是否合理
• 2.现场查看医务人员手卫生规范执行情况
• 3、个人防护情况
3.查看清洗消毒场所设备和工作人员
操作情况
• （1）口腔科诊疗区域内应当保证环境整洁
• 口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒
区域应当分开
• 能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、
消毒工作的基本需要
• （2）应当采用流动水彻底手工刷洗或者使
用机械清洗设备进行清洗
• 对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超
声清洗
（3）口腔诊疗器械消毒必须达到：
• 1）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的各
类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、
根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、
牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到
灭菌。
• 常使用压力蒸汽灭菌（以快速卡式压力蒸
汽灭菌为主）或戊二醛、过氧乙酸
（3）口腔诊疗器械消毒必须达到：
• 2）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器
械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检
查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪
器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达
到消毒
• 对可重复使用的口腔诊疗器械，常使用压
力蒸汽灭菌或二氧化氯、过氧乙酸、过氧
化氢、含溴消毒剂等消毒剂
口腔诊疗器械消毒必须达到
• 3）凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物
品，送技工室操作前必须消毒
• 常使用紫外线照射或戊二醛、酸氧化电位水、含
氯、碘伏等消毒剂
• （4）个人防护及手卫生，医务人员进行口腔诊疗
操作时应当戴口罩和帽子
• 可能出现病人血液、体液喷溅时应当戴护目镜
• 每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手
消毒
4.查看消毒灭菌效果监测记录
• 1、消毒效果
• 2、灭菌结果
ICU
• 检查内容
1.布局流程
• 整体布局应该使放置病床的医疗区域
• 医疗辅助用房区域
• 污物处理区域和医务人员生活辅助用房区
域等有相对的独立性
• 有合理的包括人员流动和物流在内的医疗
流向
• 重症医学科每床使用面积不少于15平方米，
床间距大于1米
1.布局流程
• 每个病房最少配备一个单间病房，使用面
积不少于18平方米
• 设治疗室(区)和监护区。
• 具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒
装置
• 单间每床1套，开放式病床至少每2床1套
2.感控制度和措施
• 制定有消毒隔离和感控制度
• 感染病人与非感染病人分开
• 特殊感染病人单独安置，诊疗护理活动应
采取相应的隔离措施
• 医务人员遵守无菌操作技术规程
2.感控制度和措施
• 严格执行手卫生规范，接触病人前后必须
洗手
• 按规定进行个人防护
• 严格执行探视制度，探视者应穿隔离衣 、
换鞋、戴帽子、口罩
• 按要求进行卫生学监测并符合标准
检查方法
• 1.现场查看布局流程是否合理，设施设备是
否符合要求
• 2.查看是否制定有相应的规章制度
• 3.查看工作人员手卫生规范执行情况
检查方法
• 4、对感染病人诊疗护理是否采取了相应的
隔离措施
• 5、查看探视制度执行情况
• 6、查看卫生学监测报告
实验室生物安全
• 检查内容
1.实验室资质
• 三、四级病原微生物实验室应有生物安全
实验室证书
• 二级实验室应有生物安全实验室备案登记
书，有效期五年
2.安全防护基本设施设备
• 微生物实验室或检验科布局合理，分区明
显
• 有单独的清洗消毒间
• 明显位置有生物危险标识和生物安全实验
室级别标志
• 实验室的门应带锁，可自动关闭，门上有
可视窗
2.安全防护基本设施设备
•
•
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•
有生物安全柜
洗眼设施
高压灭菌设施
个人防护用品
3.安全管理和感染控制
•
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•
实验室设立单位应成立生物安全委员会
设置安全管理部门
配备专兼职人员
定期开展生物安全检查
3.安全管理和感染控制
•
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建立生物安全管理制度文件:
生物安全手册
程序文件
实验室生物安全技术规范和操作规程等
开展岗前培训，定期对工作人员进行培训
考核
• 建立工作人员健康监护档案
安全管理和感染控制
• 实验室负责人为生物安全第一责任人，指定实验室安全员
协助安全管理
• 建立实验档案记录实验活动情况和生物安全检查情况
• 制定有实验室感染应急处置预案
• 有样本采集、运输、储存、使用、销毁记录
• 菌、毒种专柜双人双锁管理；有领取、使用、销毁记录
• 医疗废物按规定处理，其中实验室病原体培养基、标本和
菌毒种保存液等高危废物在产生地进行压力蒸汽灭菌或者
化学消毒处理后按感染性废物收集处理
检查方法
•
•
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•
1.现场查看实验室的相应资质证明材料
2.现场查看布局是否合理
3是否有单独的清洗、消毒间
4有无生物危险标识
检查方法
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5是否有洗手池
6生物安全柜
7洗眼装置
8高压锅
9个人防护用品
检查方法
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10.查看医院成立生物安全委员会的文件
生物安全管理制度文件
生物安全检查记录
11.检查人员的上岗证
查看培训考核记录
健康检查档案
检查方法
• 12.抽检实验室的实验记录
• 13.现场查看菌、毒种保藏情况
• 查看标本和菌毒种的采集、运输、使用、
销毁记录
• 抽查高位废物的消毒灭菌记录
• 14.查看使用的消毒产品是否合法有效
• 查看医疗废物交接登记记录
•
•
•
•
•
医疗废物管理常见问题
医疗废物管理不到位
专用容器无警示标识
锐器盒的购置与使用不到位
暂存间不符合要求、暂时贮存设施不完善
•
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医疗废物不登记或登记项目不全
未严格执行危险废物转移联单管理制度
将医疗废物与生活垃圾混放
对收集人员进行免疫接种率低
非法出售医疗废物
•
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消毒隔离制度执行情况常见问题
消毒隔离制度不健全或执行不到位
医务人员的消毒基本知识知晓率不高
使用过期的消毒剂
误配消毒液导致浓度不足
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消毒灭菌包已过有效期
消毒时间不足
消毒产品进货检查验收执行不力
医院消毒质量控制存在薄弱环节
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医疗机构建筑设计和服务流程常见问题
手术室建筑设计和服务流程
医院污水建筑设计和服务流程
消毒供应中心建筑设计和服务流程
呼吸道传染病病房建筑设计和服务流程
肠道门诊建筑设计和服务流程
感染性疾病科建筑设计和服务流程
不符合预防传染病医院感染的要求
• 医院感染管理常见问题
•
• 三级管理网络未能良性运转：组织不健全，未独
立设置感染管理部门，专职人员配备不到位；
• 委员会行同虚设，许多感染控制问题几年议而不
决，迟迟得不到解决，如急需的清洗、消毒和手
卫生设施、设备等。
• 部分医院领导对医院感染重视不够，从不参加或
很少参加医院感染管理委员会会议；
• 职责不明确，微生物室和临床科室未能及时报告、
汇总检查和监测结果。
• 监测问题
• 缺乏监测重点，没有对高感染风险的重点
部门、重点人群、重点环节实施监督监测
管理；
• 监测方法落后，不是采用前瞻性监测方法，
进行目标性监测；
• 医疗器械灭菌监测不规范；
• 对监测资料缺乏分析；
• 没有对监测结果及时进行反馈，利用率低。
• 感染性门诊管理问题
• 布局流程不合理，三区划分不明确，没有实际的
物理屏障；
• 预检分诊流于形式；
• 医务人员和病人共用一个通道，或呼吸、消化感
染病人就诊、候诊区域存在交叉；
• 呼吸道隔离诊区不能做到良好通风或通风系统不
开启，区域间的门大敞大开，不能形成有效的压
差，造成空气不是由清洁向污染流动；
•
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•
•
•
手卫生设施设备不到位；
防护用品不齐备或使用不合理；
消毒剂过期或使用不合格产品；
医疗废物没有按规定处理；
医护人员不相对固定，临时指派来接诊，
• 手术室（产房）感染管理问题（1）
• 布局流程不合理，人流、物流洁污有交叉；
• 层流洁净手术部或产房没有定期进行综合
质量评估，空气质量、温湿度、压差、风
速和新风量难保证；
• 建筑陈旧未及时进行维修，多处可见霉斑，
墙皮或瓷砖脱落；
• 未设专门的感染手术间或产房；
• 手术或生产时人员随便出入，门没有做到
关闭；
• 手术室或产房物品摆放杂乱，没有按规定
保洁，物品或墙上可见污渍；
• 医疗废物处理不规范；
• 负压吸引瓶未按规定消毒、存放，管道内
有霉菌生长
•
•
•
•
•
•
新生儿室感染存在问题
布局流程不合理；
床间距太紧不符合要求；
未设立隔离新生儿室；
没有独立的配奶间和洗澡间；
缺乏合格的手卫生设施设备，医务人员手
卫生依从性差，导致病原体经手传播；
• 污染物品和仪器未进行定期和有效消毒
（暖箱和蓝光箱）；
• 新生儿用品未做到严格消毒或一婴一用；
• 没有开展新生儿感染监测，不能及时发现、
隔离感染患儿；
• 没有严格探视管理制度。
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重症监护病房感染管理问题
ICU布局流程不合理；
不能做到良好通风；
未设单间隔离室，感染病人和耐药菌病人
没有隔离标识；
• 没有方便、合格的手卫生设施和设备，医
务人员手卫生依从性差；
• 环境卫生的保洁和监测不符合规范；
• 没有开展导管相关等感染的目标性监测；
• 医疗设备、器械、用品的消毒和灭菌不规
范（呼吸管路）；
• 没有严格的探视管理制度；
• 医疗废物的处置不规范。
• 布局流程不合理，清洁污染通道不分，两者有交
叉；
• 人员老化、职责不明确；
• 培训差，缺乏对清洗消毒重要性的理解，甚至存
在一些误区—用自来水冲洗器械；所有物品先消
毒后清洗；包装材料缺乏标准；包布污浊破损还
在应用；防再次污染重点没有放在打包检查区；
• 设备资金投入少，人工操作清洗质量难保证；
• 消毒供应中心感染管理存在问题
• 清洗消毒设备没有可靠的定期检测评价方
法；
• 普遍未对水质进行检测；
• 缺乏物品清洗效果检测环节和标准；
• 信息技术未能在供应室应用，没有无菌物
品的可靠质量跟踪措施；
• 一些医院器械清洗不用酶洗液、除锈剂、
润滑剂；
• 管理理念滞后，没有实现可重复应用物品
的集中清洗和灭菌供应，多数医院实行分
散式管理；
• 制度不健全，关键的清洗、消毒、灭菌环
节缺乏制度保证；
• 消毒剂过期变质有的还在存放，部分没有
卫生部的卫生许可批件；
• 工作人员防护用品不到位。
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血液透析感染管理存在问题
布局流程不合理；
人员配备不足；
血源性感染疾病患者不能专区专机透析；
患者使用的床单、枕套等不能一人一用；
透析治疗间空气质量难保证；
复用透析器的检测、清洗和贮存不规范；
• 未按要求对水质、内毒素、化学污染物等
进行监测；
• 水处理间物品摆放杂乱；
• 自配透析液盛装桶消毒间条件差或人员未
经培训，存在污染隐患；
• 透析室墙壁或透析机表面有血迹、污渍未
及时清理。
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医院消毒工作的常见问题
医疗卫生机构领导对消毒工作不重视
法律意识淡漠
负责消毒工作的人员业务素质参差不齐，
不能适应现代消毒管理工作的需要
• 消毒方法选择不合理
• 消毒操作不规范
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消毒灭菌效果监测不到位、不规范
使用的消毒产品不符合法定要求
对医疗卫生机构消毒工作不重视
单位分管领导偏重临床诊疗、采供血量、
防病、科研等工作
• 自身对国家相关的法律法规学习了解不够
• 消毒剂、消毒器械配备不到位
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经费投入不足
消毒产品采购部门索证把关不严
医院感染管理组织日常管理缺位
消毒隔离制度不健全
法律意识淡漠
非法生产消毒产品
• 使用无有效的消毒产品生产企业卫生许可
证消毒产品
• 使用无有效的消毒产品卫生许可批件的消
毒产品
• 使用无卫生安全评价报告的消毒产品
• 使用过期消毒产品
• 采血、注射或穿刺部位消毒的时间少于规定时间
• 卫生手消毒的时间少于或超过规定时间
• 不按照法规要求对购进的消毒产品索取许可证件
和（或）卫生安全评价报告
• 消毒产品说明书、标签不符合法定要求
• 标注信息不全
• 有效期
• 主要内容与卫生部批件不符
• 消毒方法选择不合理
• 使用的消毒产品特别是消毒器械，如低温蒸汽甲
醛灭菌器、过氧化氢低温等离子体灭菌器以及一
些进口的消毒器械等未经卫生部审批，无卫生许
可批件，只有药监局的医疗器械注册证。
• 不根据物品污染后导致感染的风险高低选择消毒
方法。
• 选择消毒方法时不考虑消毒物品的性质，特别是
选择一些新的消毒灭菌技术时不了解不能灭菌的
对象。
• 消毒操作不规范
• 所使用有卫生许可批件的消毒产品未按照
批准使用的范围、方法及注意事项等要求
在医疗机构消毒中使用；
• 未按照卫生部相关规范要求使用；
• 忽视使用中消毒液的微生物污染问题，无
菌观念不强；
• 有些医疗机构使用一些传统的消毒灭菌方法时仍
存在诸多问题，例如：
• 压力蒸汽灭菌：物品摆放、装载量超载、超期
• 紫外线消毒：空气、物表消毒用紫外线杀菌灯
• 表面积尘、灯管发黑、使用寿命记录经不起推敲
• 环氧乙烷灭菌：物品性质、装载量超载、时间、
残留量
• 臭氧消毒：使用环境、温度、相对湿度、密闭
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消毒灭菌效果监测不到位、不规范
监测频次: BD 、化学监测、生物监测
监测方法：指示物布点数量、放置位置、培养方法
监测项目：
化学消毒剂有效浓度、使用中的染菌量、连续使用稳定
性
紫外线灯照射强度、使用寿命
臭氧发生器臭氧发生量、使用寿命
EO灭菌效果、灭菌操作过程记录打印纸灭菌过程主要参
数不全
过氧化氢低温等离子体灭菌效果、灭菌操作过程记录打
印纸灭菌过程主要参数不全；过氧化氢残留量、灭菌物品
的包装物的质量、使用寿命等。
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医疗机构中常见案例
非法生产消毒剂
非法生产不合格消毒剂
非法生产的消毒产品标签(含说明书)违规
使用无证消毒产品
消毒液配制不当引起感染性疾病暴发流行
手术室建筑设计和服务流程不符合有关规定
医疗废物不符合有关规定
消毒隔离制度执行情况不符合有关规定
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