Transcript преземи - Фонд за здравствено осигурување

Постапка за остварување на правото за
БПО на товар на средствата на ФЗОМ
Ноември 2014
Услови за остварување на
правото за БПО
• Осигуреното лице може да оствари право на биомедицинско
потпомогнато оплодување (БПО) најмногу до трет
неуспешен обид за оплодување, но најмногу до првото
успешно породување со живородено дете или деца, во
рамките на трите обиди.
– Истите услови важат и за остварување на
правото на БПО за воро дете.
• Периодот помеѓу два неуспешни обиди за оплодување не
треба да биде пократок од шест месеци од последната
извршена постапка за БПО.
2
Услови за остварување на
правото за БПО
• Осигурените лица во брачна или вонбрачна заедница кои
претходно имаат пород, исто така можат да остварат право
на БПО на товар на Фондот за второ дете најмногу до трет
неуспешен обид за оплодување, но најмногу до првото
успешно породување со живородено дете или деца во
рамките на трите обиди.
• Правото на БПО се остварува врз основа на утврдени
апсолутни и релативни медицински индикации согласно
медицина базирана на докази.
• Доколку кај осигуреното лице не постојат овие медицински
индикации, матичниот гинеколог треба да го запознае
осигуреното лице и да му ги објасни можностите за
натамошно лекување.
3
Услови за остварување на
правото за БПО
Апсолутни медицински индикации:
1.
Перзистентна обструкција на тубите, било проксимална
или дистална и после реконструктивна хирургија на
тубите.
2.
Тешко заболување на тубите кое не е можно да се реши со
реконструктивна хирургија.
3.
Две или повеќе претходни ектопични бремености.
4.
Тешка или проширена ендометриоза која не реагирала на
хируршкиот третман.
4
Услови за остварување на
правото за БПО
Апсолутни медицински индикации:
5. Утврден машки фактор на неплодност, со број на
подвижни сперматозоиди и по припрема помал од милион.
6. Тешко нарушување на машкиот фактор, со помалку од 4%
сперматозоиди со нормална морфологија.
7. Двојки кои имаат лимитирано количество на сперма на
располагање по криопрезервација заради канцер.
8. Овулаторна дисфункција (полицистични овариуми) со
неприфатлив ризик за оваријална хиперстимулација по
спроведена гонадотропинска стимулација.
5
Услови за остварување на
правото за БПО
Апсолутни медицински индикации:
9.
Овулаторна дисфунција (предвремена менопауза) која бара
донација на јајце-клетка.
10. Траење на необјаснета неплодност подолга од 3 години по
неуспех на други методи на лекување на индукција на овулација
со IUI спроведена 4 пати во здравствена установа, која има
дозвола од Министерството за здравство за вршење на таа
дејност
11. Неплодност
партнери.
предизвикана
од
мешани
фактори
кај
двата
12. Тешка доминантно наследна болест која може да се пренесе на
породот (освен со донација на сперматозоиди, ооцити или
ембриони).
6
Услови за остварување на
правото за БПО
 Осигуреното лице може да оствари прво на
БПО и под услови на постоење на релативни
медицински индикации ако:
• претходното лекување од инфертилитет траело помалку од
две години во случаите на приближување на крајот на
репродуктивниот период на осигуреното лице;
• претходното лекување од инфертилитет траело најмалку
три години во случаите на почетокот на репродуктивниот
период на осигуреното лице;
• лекувањето е неуспешно или со други методи безизгледно;
• постои веројатност од зачнување и породување.
7
Услови за остварување на
правото за БПО
Релативни медицински индикации:
1.
Заболување на тубите кое има лоша прогноза по
реконструктивна хирургија.
2.
Една претходна ектопична бременост и заболување на
тубите.
3.
Неуспех да се зачне во текот на една година од
реанастомоза на туба.
4.
Неуспех да се зачне во тек на 18 месеци од операција на
ендометриоза.
8
Услови за остварување на
правото за БПО
 Релативни медицински индикации:
5.
Утврдена умерена дисфункција кај машкиот партнер со
неможност да се зачне после овариска стимулација и
интраутерина инсеминација спроведена 4 пати во здравствена
установа која има дозвола од Министерството за здравство за
вршење на таа дејност.
6.
Утврдена умерена дисфункција кај машкиот партнер која не
одговара на соодветно лекување на машкиот партнер и
интраутерина инсеминација.
7.
Умерена
ограниченост
на
количината
криопрезервација заради канцер.
8.
Неприфатливо висок ризик од мултипни бремености како
компликации после оваријална стимулација и IUI.
на
сперма
по
9
Услови за остварување на
правото за БПО
 Осигуреното лице НЕ може да се лекува со БПО,
согласно медицина базирана на докази при
постоење на следниве утврдени состојби:
1. При непостоечка или ограничена резерва на јајниците со
вредности на FSH повисоки од 12,5 mlIU/ml и вредности на
Естрадиол повисоки од 60 pg/ml на третиот ден од
циклусот. Во тој случај се прават дополнителни анализи
при што осигуреното лице не може да се лекува со БПО во
случај на:
• Ниво на Anti – Mullerian хормон во серум пониски од 1 ng/ml
(првиот обид со сопствен материјал, во вториот и трет обид со
донорски ооцити),
• Број на антрални фолкикули на ултразвучен преглед помал од 5
(освен со донорски ооцити).
10
Услови за остварување на
правото за БПО
 Осигуреното
лице НЕ може да се лекува со
БПО, согласно медицина базирана на докази во
случај на постоење на следниве утврдени
состојби:
2.
3.
4.
5.
6.
Миоми на утерус, освен супсерозни или интрамурално–
супсерозни кои се оддалечени од кавумот најмалку 1 см и
пречник до 5 cm.
Некорегирани интраутерини адхезии.
Некорегирани вродени аномалии на матката.
Апсолутна азооспермија која не реагира на ниеден
третман (освен со донорски сперматозоиди).
Инсуфициентен цервикс.
11
Постапка за остварување на
правото за БПО
Избран лекар - гинеколог
• Осигуреното лице односно парот кој сака да започне
постапка за остварување на право на БПО најпрво се
јавуваат кај избраниот лекар – гинеколог.
• Избраниот лекар – гинеколог треба да ја прегледа
претходната медицинска документација и да го упати
лицето
на
сите
потребни
испитувања
согласно
Правилникот.
12
Постапка за остварување на
правото за БПО
Сите анализи и дијагностички процедури кои
се потребни за вклучување во постапката за
БПО, можат да се вршат со упат од избран
лекар гинеколог во здравствени установи со
кои Фондот има склучено договор за
обезбедување на здравствени услуги на
осигурените лица на Фондот, со ЕЗК односно
со сино картонче.
13
Постапка за остварување на
правото за БПО
• Избраниот лекар - гинеколог треба да го упати
пациентот да ги направи потребните испитувања
во референтни лаборатории и во установи
овластени за вршење на такви испитувања.
• Во случај кога осигуреното лице односно парот
ќе се определат неопходните анализи и
дијагностички процедури да ги направат во
некоја од лабораториите и здравствените
установи со кои Фондот нема склучено договор
за тие услуги, тогаш трошоците ги сносат самите
осигуреници, без можност за поврат на
14
средствата од страна на Фондот.
Постапка за остварување на
правото за БПО
 Прегледи и анализи не постари од една година,
потребни за вклучување на осигуреното лице
(парот) во постапка за БПО:
1.
Медицинска документација дека се извршени една или
повеќе од следните методи: ХСГ и/или лапараскопија и
хистероскопија,
и/или
лапаротомија;
ехографско
испитување не е доказна метода освен 4DV ултразвук на
кавум утери во случај на:
•
Утврден машки фактор на неплодност, со број на подвижни
сперматозоиди и по припрема помал од милион.
•
Тешко нарушување на машкиот фактор, со помалку од 4%
сперматозоиди со нормална морфологија.
15
Постапка за остварување на
правото за БПО
2. документи за направени две или повеќе анализи на спермата со
најмаку еден месец разлика меѓу нив во повеќе од една
здравствена установа, која има дозвола од Министерството за
здравство за вршење на таа дејност, а последната анализа да не е
извршена пред повеќе од една година пред поднесувањето на
барањето;
3.
податоци за неплодност за период од најмалку три години,
лекувана со конвенционални методи, со реализирани најмалку
четири циклуси на интраутерина инсеминација (IUI);
4.
резултати од извршена анализа на хормонален статус: FSH, LH,
PRL, E2, TSH – трет ден од циклус, (не постари од шест месеци);
5.
PAP skrining (не постар од една година доколку бил уреден);
16
Постапка за остварување на
правото за БПО
6.
Микробиолошки брисеви од вагина и цервикс вклучувајќи и
Chlamidia trachomatis (не постари од шест месеци);
7.
Маркери за Hepatit B i C, HIV за двајцата брачни партнери (не
постари од шест месеци);
8.
Крвна слика, гликемија, седиментација (не постари од шест
месеци);
9.
Друга медицинска документација во зависност од здравствената
состојба на брачниот пар (извршени дијагностички или
оперативни интервенции во врска со стерилитет, извршени
инсеминации, извршени ин витро фертилизации, останати
заболувања, терапија и мислење од специјалисти, останато).
17
Постапка за остварување на
правото за БПО
Откако избраниот лекар – гинеколог ќе утврди
дека парот ги поседува сите потребни
медицински документи и испитувања и дека
истиот ги исполнува медицинските индикации,
пополнува и заверува Предлог образец и во
негов прилог ја доставува на осигуреникот
потребната медицинска документација во
оригинал.
Предлогот пополнет и заверен од гинекологот
го потпишува и осигуреното лице.
18
Постапка за остварување на
правото за БПО
• Избраниот гинеколог може да го запознае
осигуреното лице дека документите ги доставува
во оригинал, но може да направи копии за
сопствени
потреби
и
за
потребите
на
здравствената установа каде ќе се врши БПО
постапката.
• Предлог образецот осигуреното лице може да го
најде на веб страната на Фондот за здравствено
осигурување www.fzo.org.mk или во подрачната
служба на Фондот во местото каде што е пријавен
во задолжително здравствено осигурување.
19
• Слика од предлогот од гинекологот
20
Постапка за остварување на
правото за БПО
Подрачна
служба
на
здравствено осигурување
Фондот
за
• Постапката за остварување на правото на БПО
се поведува по барање на осигуреното лице.
Барањето се поднесува до Фондот
преку
подрачната служба во местото каде што
подносителот на барањето е пријавен во
задолжително здравствено осигурување.
21
Постапка за остварување на
правото за БПО
• Во подрачната служба на Фондот осигуреното
лице пополнува барање и изјава и кон нив ги
приложува предлогот од избраниот лекаргинеколог
и
потребната
медицинска
документација.
• Обрасците за барањето и изјавата осигуреното
лице може да ги најде на веб страната на Фондот
www.fzo.org.mk или во подрачната служба на
Фондот во местото каде што е пријавен во
задолжително здравствено осигурување.
22
23
24
Постапка за остварување на
правото за БПО
Доколку подрачната служба на Фондот утврди
дека осигуреното лице ги пополнило барањето
и изјавата уредно и дека ја доставило
задолжителната медицинска и
административна документација (како во
барањето), истите ги архивира и ги проследува
до секретарот на Комисијата за остварување на
право на БПО при Фондот.
25
26
27
28
29
ПРЕГЛЕД НА БАРАЊА ЗА БПО ПОСТАПКА НА
ТЕРЕТ НА ФЗОМ за период Јануари - Октомври 2014
БПО ПОСТАПКА НА ТЕРЕТ НА ФЗОМ за период Јануари - Октомври 2014
за година
барања
спорни (по жалба
позитивн
во
негативни до второстепена
и
постапк
комисија)
а
вкупно
2013
1039
656
6
17
1718
2014 јануариоктомври прво дете
827
658
11
3
1499
2014 јануариоктомври второ дете
121
41
2
0
164
Вкупно за 2014 г.
948
699
13
3
1663
30
Постапка за остварување на
правото за БПО
Осигурено лице
• Известувањето осигуреното лице го добива
писмено на адресата за контакт наведена во
барањето.
• По добивање на известувањето со кое му е
одобрено правото на БПО, осигуреното лице од
избраниот
гинеколог
прибавува
упат
за
специјалистичко–консултативна
здравствена
заштита до здравствената установа со која
Фондот има склучено договор за БПО, по избор
на осигуреното лице.
31
Здравствените установи со кои
Фондот има склучено договор за БПО
32
Постапка за остварување на
правото за БПО
• Правото на БПО осигуреното лице може
да го оствари во рок од шест месеци од
денот на приемот на известувањето, во
спротивно треба повторно да поднесе
барање во подрачната служба на Фондот,
а избраниот лекар гинеколог не може да
му издаде упат доколку овој рок е
изминат.
33
Постапка за остварување на
правото за БПО
• По добивање на известување во кое се бара
осигуреното лице да се упати на дополнителни
медицински испитувања, со известувањето
лицето оди кај избраниот гинеколог кој ќе го
упати на истите.
• Откако
ќе
ги
направи
дополнителните
испитувања, осигуреното лице ги поднесува
документите за тие испитувања заедно со
известувањето до секретарот на Комисијата за
остварување на право на БПО при Фондот, без
повторно пополнување на предлог од избраниот
34
гинеколог.
Благодарам на вниманието!
35