Transcript ГЛАВЕН НАСЛОВ НА ПРЕЗЕНТАЦИЈА

Пакети на завршени епизоди на лекување во
специјалистичко консултативна здравствена
заштита
М-р Татјана Лукановска
/ Директор на сектор финансии
Работна група: Бранислава Катушевска, Снежана Ковкароска Шилоска, Снежана Китанчева, Марија Петреска
13.04.2015
Содржина
1
ФЗОМ и финансирање на здравствени услуги
2
Значење и причини за воведување на
специјалистички пакети
3
Сегашниот наспроти новиот систем на групирање
4
Чекори на развој
5
3
Предности од имплементирањето на пакетите
2
Буџет на ФЗОМ- Приходи
Придонеси од бруто плата
Други нивоа на власт
Приходи
на ФЗОМ
Други не - даночни приходи
Буџет на Фондот во 2009: 321.7 милиони евра
3
Буџет на ФЗОМ- Приходи
2.58%
43.11%
Придонеси од бруто
плата
Други нивоа на власт
Други не - даночни
приходи
54.31%
4
Буџет на ФЗОМ- Расходи
Здравствени
услуги
ФЗОМ
расходи
Други
надоместоци
Функционални
трошоци
5
Буџет на ФЗОМ- Расходи
88.39%
Здравствени услуги
Други надоместоци
Функционални трошоци
2.33%
9.28%
6
Структура на расходи за
здравствени услуги во 2009
37.58%
31.96%
Примарно ниво
Секундарно ниво
Терцијално ниво
30.46%
За специјалистичко консултативна здравствена заштита:
7
81.3 милиони евра во 2009.
Јавни здравствени институции
Приходи во 2009:
Расходи во 2009:
ФЗОМ
Плати и придонеси
Буџет на РМ
Лекови и
материјали
Сопствени
Останати расходи
8
Приходи на ЈЗУ (2009)
77.67%
ФЗОМ
Буџет
Сопствени приходи
2.33%
20.00%
9
Расходи на ЈЗУ (2009)
55.51%
Плати и придонеси
Лекови и материјали
Останати расходи
21.34%
23.15%
10
Приватни здравствени установи во
специјалистичко консултативната
здравствена заштита
11
Приватни лаборатории во специјалистичко
консултативната здравствена заштита
12
БИ
ОХ
ЕМ
КО
ИС
Ж
КА
НО
НЕ
ЛА
ВР
ВЕ
БО
ОП
НЕ
РА
СИ
РИ
ТО
ХИ
ЧН
РИ
ЈА
И
ЈА
ТР
БО
ИС
ЛЕ
ИН
КИ
СТ
ТЕ
И
ОР
РН БОЛ
Е
ТО
А
СТ
МЕ
ПЕ
И
ДИ
КА
ДС
РД
ЦИ
КИ
ИО
НА
БО
ВА
ОЧ
Л
ЕС
СК
НИ
ТИ
УЛ
БО
УВ
АР
ПА
ЛЕ
О
НИ
ТО
НО
СТ
ЛО
ЗА
И
С
Ш
БО
И
КА
ГР
ЛУ
ЛО
АН
ОП
ВА
АТ
Њ
Ш
А
ТА
ОМ
И.
ХИ
ИЈ
..
А
РУ
ФИ
И
РГ
ЦИ
ЗИ
ИЈ
КА
ТО
А
ЛН
Л
ПС
ОГ
А
ИХ
ИЈ
М
ЕД
ИЈ
А
А
ИЦ
ТР
ФИ
ИН
ИЈ
ЗИ
М
А
А
Ј
ЕД
И
АТ
Р
ИЦ
РИ
ЕХ
ИН
ЈА
АБ
СК
ПН
ИЛ
А
ЕУ
И.
БИ
.
М
ОФ
ОХ .
Е
ТИ
М
ИЈ
НЕ ЗИО
РВ
ЛО А
ГИ
ИН НИ
ЈА
Б
ТЕ
ОЛ
РН
ЕС
И
ТИ
БО
ЛЕ
СТ
И
ОЧ
НО
Видови на специјалистичко
консултативни услуги во
приватниот сектор
80
70
60
50
40
30
20
10
0
13
Што претставуваат пакетите на завршени
епизоди на лекување во специјалистичко
консултативната здравствена заштита?
Метод кој се користи за евиденција и плаќање на
болниците и амбулантите за специјалистички услуги
Давателите на услуги добиваат фиксни износи за
индивидуални услуги
Услугите се категоризирани во пакети по дејности
Воведување на проспективно
планирање
14
Што претставуваат пакетите на завршени
епизоди на лекување во специјалистичко
консултативната здравствена заштита?
Специјалистичките пакети се резултат на
македонското искуство
Количината и видот на ресурсите што се користат во
амбулантските здравствени услуги се групираат во
специјалистички пакети
Услугите во секој пакет имаат сличности во
клиничките карактеристики, искористените
ресурси како и во трошоците
15
Што претставуваат пакетите на завршени
епизоди на лекување во специјалистичко
консултативната здравствена заштита?
Секој пакет има референтна цена која е добиена како резултат
на подготвена методологија:
Трошоци на трудот (минута x цена)
Медицински потрошен материјал и лекови
Режиски трошоци
Други трошоци
16
Причини за воведување на
пакетите
Поедноставување на начинот на искажување на
здравствените услуги кај :
– Болници, здравствени домови, амбуланти, клиники
Унифицирање на начинот на фактурирање
Зголемување на транспарентноста на давателите на
услуги
Подобрување на контролата на трошоците
Обезбедување на подобро буџетирање и планирање на
средствата
17
Чекори на развој
1
Начин на класификација по групи:
» DRG ги користи главните дијагностички
групи
» Пакетите користат категоризирани
процедури
2
Дефинирање на процедурите кои не се вклучени во
болничките услуги:
» Болнички наспроти амбулантски
18
Чекори на развој
3
Извршените амбулантски
процедури се класифицирани во
групи
Главна процедура
» Ја содржи причината за посетата
Помошна процедура
» Има за цел да помогне при дијагностицирање
и избор на соодветен третман
19
Чекори на развој
4
Главните процедури во пакетите се
поделени во 12 дејности:
Очна медицина
» Слух, говор и глас
Оториноларингологија
» Интерна медицина
Дерматологија
» Психијатрија
Физикална медицина и
» Неврологија
рехабилитација
» Општа хирургија
» Педијатрија
» Ортопедија
» Гинекологија и
акушерство
+ 1 група општи пакети применливи за сите 12
дејности
»
»
»
»
20
Амбулантни услуги што не се вклучени
во специјалистичките пакети
Лабораторија
Хистопатологија
Радиологија
21
Фактурирање и плаќање
• Амбулантски услуги:
– Пакет: АДМ1 Проширен дерматолошки пакет:
790 Den









790 Den
Специјалистички преглед
Писмен извештај
Земање на анамнестички податоци
Инспекција на кожата на цело тело и видливи слузници и/или
инспекција на гениталии
Употреба на лупа рачна или на струја
Евалуација на дерматолошко-алерголошка или венеролошка (при СТД)
анамнеза
Диетен план
Мерење на тензија
Аускултација на срце и плуќа
Den
– Дополнителни специфични услуги: BA2 Хематолошки250
статус:
250 ден
 Седиментација на ертитроцити =
 Крвна слика со диференцијална крвна слика =
100 ден
150 ден
22
ПРЕДНОСТИ
•
•
•
•
•
•
•
Поедноставна евиденција на услугите
Еднакво групирање на услугите за сите
Иста партиципација за сите
Помалку административна работа
Подобра анализа и планирање
Зголемена контрола на трошоците
Подобрена транспарентност
23
Подготовка на пакетите
Специјалистички пакети
Идеи и заедничка работа
ФЗОМ
Лекарска
комора
ЈЗУ
Министерство
за здравство
24
***
Имплементација на пакетите со
примери и најчесто
поставувани прашања и
дадени одговори
Имплементација на пакетите
Имплементацијата започна од Мај 2010
Покриеност на
национално
ниво:
148 ПРИВАТНИ
здравствени
установи
102 ЈАВНИ
здравствени
установи
Првите резултати се очекуваат на крајот од 2010 година
26
Имплементација на пакетите
• Во 2009 година Фондот вршеше интензивни припреми за
воведување на еден поприфатлив систем на плаќање на
здравствените услуги во специјалистичко-консултативна з з со
цел замена на Ценовникот на здравствени услуги од 1992 година.
• Наместо системот на бодови по поединечни здравствени услуги со
можност на индивидуално групирање од страна на лекарските
тимови, односно здравствените установи кон воведување на нов,
за прв пат применлив систем во РМ, на пакети на завршени
епизоди на лекување во специјалистичко-консултативна зз со
вкупна вредност (референтна цена).
• Пакети на завршени епизоди на лекување се метод кој за првпат
се применува во земјите во опкружувањето и пошироко, кој
претставува стабилен, ефикасен, унифициран
систем на
евидентирање, известување и плаќање на здравствените услуги во
амбуланската дејност- прифатлив систем на класификација на
здравствени услуги.
Што претставува – пакет на завршена епизода на
лекување?
• “Системот- пакети на завршени епизоди на лекување треба
да се гледа истовремено и како метод на евидентирање и
плаќање и како фундаментален (основен) стимулативен
механизам во рамките на здравствениот систем’’
• Употребата на пакетите како механизам на плаќање
овозможува;
- поправилна распределба на буџетските средства
на
здравствените установи кои вршат специјалистичкоконсултативна според извршената работа,
- поттикнува обезбедување на поквалитетна и поефикасна
здравствена заштита и
- спречување на снабдување со непотребни здравствени
услуги.
Што претставува – пакет на завршена епизода на
лекување?
*
* Соодветна група (пакет) на повеќе поединечни
здравствени услуги кои претставуваат целина во
третманот за дијагностицирање или лекување во
специјалистичко-консултативна
зз,
како
завршена епизода на лекување за осигуреното
лице, во период на важењето на упатот, издаден од
избраниот лекар или друг вид упат согласно
утврдената законска регулатива, за една дијагноза.
• Поединечните здравствените услуги опфатени во
соодветните пакети се составен дел на пакетотвид на процедури, кои треба да се извршат за да се
дефинира пакетот.
Содржина на пакетот
• Пакетот на завршена епизода на лекување ги
содржи;
-поединечните здравствени услуги кои ја сочинуваат
целокупната епизода на лекување во период на важење
на еден упат, по едно осигурено лице, по дејност и по
една дијагноза.
• Поединечните здравствените услуги опфатени во соодветните
пакети се вид на процедури, кои треба да се извршат за да се
дефинира пакетот.
***
( поединечните здравствени услуги за секој пакет се
објавени на Веб страницата на Фондот)
• Пакетите се објавени со:
• Шифра, опис на пакетот и референтна цена.
- Шифрата го означува видот на пакетот по која
се препознава
• Пример;
• пакетите од очна медицина се означени со АОМ;
(А -амбуланта, О – очна и М - медицина).
• пакетите од физикална медицина се означени со
АФМ; А- амбуланта, Ф – физикална и М - медицина
ПРИМЕР 1
ASK2
Osnoven specijalisti~ki paket
so kontrola
450
Sпецијалистички преглед
ЗАЕДНИЧКИ-ОПШТИ
ПАКЕТИ
Pismen izve{taj
Kontrolen pregled
Pismen izve{taj
ПРИМЕР 2
Mинимален пакет за
физикален и
AФM4
рехабилитационен
третман za 10 дена
(од 3 до 5 процедури)
специјалистички преглед i pismen
izve{taj
•
ФИЗИКАЛНА МЕДИЦИНА
контролен преглед
електротерапија: дијадинамски
струи, интерферентни ,
галванска, електрофореза со
лек, ТЕНС експоненцијални
струи
термотерапија :инфрацрвена лампа,
ултравиолетово зрачење,
парафин, краткоталасна
дијатермија, криотерапија
Сонотерапија (терапија со
ултразвук)
3.500
Сегашниот наспроти новиот систем на
групирање
Пример: Сегашен систем
Пример: Нов систем
– Преглед со интервенција:
Преглед (труд) =
ден
320
Интрамускулна апликација =
40 ден
- Игла =
50 ден
- Лекови =
ден
300
Вкупно за фактурирање =
690 ден
–
–
60 ден
630 ден
Партиципација =
Плаќање од ФЗОМ =
Втора посета на доктор – контрола:
–
Контролен преглед (труд =
–
Вкупно за наплата =
–
Партиципација =
ден
–
Плаќање од ФЗОМ
72 ден
72 ден
20
=
52 ден
Единствен систем
Пакет
АСК5 контролен пакет со дијагностика/
медикаментозна терапија
Партиципација
Плаќање од Фондот
600 ден
60 ден
540 ден
Партиципација
• Партиципацијата се пресметува и наплатува по пакет.
• Се пресметува и наплатува согласно постојните
одлуки за утврдување на висината на учеството на
осигурените лица во вкупните трошоци на
здравствените услуги и лековите (Службен весник број
48 од 2001; број 47 од 2005; број 48 од 2007 и број 130
од 2007 година)
• Одлуките се истакнати на веб страницата на Фондот.
Партиципација
- Пакетите се збир од поединечни услуги па
според тоа согласно Одлуката партиципација
се наплатува по скала ( во зависност од
референтната цена
на пакетот) освен за
пакетите
за
физикална
медицина
и
психијатрија во кои се назначени деновите се
наплатува по ден.
- За основниот пакет АСК1 кој претставува
пакет со преглед, партиципација се наплатува
согласно Одлуката по 50 денари.
36
Фактурирање и плаќање
• Согласно
склучените
договори
здравствената
установа фактурирањето на извршените здравствени
услуги го врши еднаш месечно и тоа до 5-ти во
месецот за претходниот месец.
• За извршените здравствени услуги на осигуреното
лице по упат од избраниот лекар здравствената
установа изготвува посебна пресметка. Пресметката
ги содржи (како и досега) сите основни податоци за
здравствената установа и за осигуреното лице, упатна
дијагноза, потпис и факсимил на лекарот, потпис на
осигуреното лице, печат на здравствената установа и
дата на пресметката.
Фактурирање и плаќање
• За едно осигурено лице упатено на специјалистичкоконсултативна здравствена заштита важи;
• Со еден упат, за една дејност, за една дијагноза
- една пресметка
Исклучок
Дејноста - интерна медицина која покрај соодветен
пакет од основните или од други дејности има право во
пресметката да ги фактурира и услугите од
интернистичката дејност ( АИМ1 и сл.) објавени како
завршени здравствени услуги.
ПРЕСМЕТКА
• Пресметката ги содржи;
• сите основни податоци за здравствената установа и за
осигуреното лице, дејноста,
• упатна дијагноза,
• пакетот на завршена епизода на лекување со референтната
цена и поодделните услуги кои се составен дел,
• пресметаната и наплатената партиципација и основот на
ослободување од партиципација (доколку има
ослободување),
• износ за наплата од Фондот,
• потпис и факсимил на лекарот,
• потпис на осигуреното лице,
• печат на здравствената установа и дата на пресметката.
Пресметка
Со пресметката задолжително се доставува;
-
упат од избраниот лекар или друг соодветен упат
утврден согласно постојната законска регулатива
и
- доказ
за
осигурување.
платен
придонес
за
здравственото
Фактурирање и плаќање
• За извршените пакети на здравствени услуги
во месецот се изготвуваат спецификација и
фактура одделно по дејности.
• Здравствените установи кои извршуваат
здравствени услуги од повеќе дејности
доставуваат и збирен рекапитулар со сите
поединечни фактури по дејности.
Спецификација
• Спецификацијата ги содржи податоците;
- основните податоци на здравствената установа,
- назив на подрачната служба до која се доставува
спецификацијата и
- список на сите поединечни пресметки по осигурени
лица, кодот на пакетот, опис на пакетот, референтна
цена на пакетот, пресметана партиципација, основ на
ослободување и износ за наплата.
Фактурирање и плаќање
• Здравствените услуги
за
биохемиска,
микробиолошка
и
другите
лабораториски испитувања како и радиодијагностика
се фактурираат посебно со посебни пресметки, по
утврдените референтни цени, односно важечките цени.
Фактурирање и плаќање
• За
извршени здравствени услуги на
осигуреното лице кои не се опфатени во
пакетитe се фактурира најсоодветниот пакет
или еден од заедничките, односно општите
пакети.
Фактурирање и плаќање
• За здравствените услуги за дејности за кои не се
утврдени пакети, здравствената установа
задолжително доставува предлог за нов пакет до
Комисијата за утврдување на референтни цени на
пакети на завршени епизоди на лекување, заради
изготвување и дополнување на истите доколку за тоа
постои оправданост.
• Предлозите треба да содржат назив на пакетот и
поединечните здравствени услуги од Ценовникот за
здравствени услуги во Република Македонија од 1992
година, со вкупна вредност.
• Овие предлози се доставуваат на е-mail:
[email protected]
Фактурирање и плаќање
• Заради
електронско
доставување
на
податоците Фондот ќе изготви софтверско
решение, слично со ДСГ методата со што ќе се
врши поедноствано фактурирање на пакетите
на завршени епизоди на лекување во
специјалистичко-консултативна здравствена
заштита.
• ПРИМЕРИ
Контакт:
E-mail:
[email protected]
Тел:
+389 2 3289 000
48