Transcript Trastornos del movimiento

Trastornos del movimiento
Dr. Miguel A. Barboza Elizondo
Servicio de Neurología
Hospital Rafael A. Calderón Guardia
Ganglios de la base
• Funciones:
▫ Regulación de los movimientos
motores voluntarios a nivel
superior.
▫ Regulación de los movimientos
oculares y algunas funciones
cognitivas (caudado)
▫ Modulación de la actividad
motora superior.
▫ Integración de vías de relevo
Ganglios de la base (control
extrapiramidal)
• Caudado
• Putamen
▫ Caudado + Putamen = Estriado
• Globo pálido
▫ Caudado + Putamen + G. pálido = Cuerpo estriado
• Núcleo subtalámico
▫ Globo pálido + N. subtalámico = Núcleo lenticular
• Sustancia Nigra
▫ Pars compacta y pars reticular.
Cápsula interna
-brazo anterior
Caudado
(cabeza)
Putamen
Globo pálido
-Externo
-Interno
Cápsula interna
- rodilla
- brazo posterior
Tálamo
Caudado
(cola)
Caudado
(cabeza)
Tálamo
Putamen
Cápsula interna
Globo pálido
-Externo
-Interno
Estim.
Inhib.
Clínica de la afectación de los ganglios
basales
• Corea
▫ Movimientos arrítmicos de tipo espasmódico,
rápido y vigoroso que abarcan los dedos de las
manos, las manos o toda una extremidad
▫ Gesticulación y ruidos respiratorios
▫ Entre uno y otro movimiento = flacidez
▫ Puede ser hemicorea
▫ Corea de Sydenham, corea gravídica, enfermedad
de Huntington
▫ Lesión: núcleo caudado y putamen
Clínica de la afectación de los ganglios
basales
• Hemibalismo
▫ Movimientos que abarcan la porción proximal de
una extremidad, con un carácter
extraordinariamente violento y saltarín.
▫ Lesión: núcleo subtalámico de Luys contralateral,
y afectación de las fibras que van al globo pálido
▫ Se puede acompañar de hemicorea
Clínica de la afectación de los ganglios
basales
• Atetosis
▫ Movimientos involuntarios, sinuosos y
relativamente lentos que tienden a confluir entre
sí.
▫ Flexo-supinación/extenso-pronación
▫ Entre uno y otro movimiento = rígido o espástico
▫ Puede ser generalizada (Huntington o fármacos) o
limitada (cervical o craneal = discinesias
oromandibular o tortícolis espasmódica)
▫ Lesión= cuerpo estriado contralateral
Clínica de la afectación de los ganglios
basales
• Distonía
▫ Actitud o postura contorsionada anormal, en uno
u otro de los extremos de mov. atetoides
▫ Predilección por músculos del tronco y cintura
escapular y pélvica.
▫ Pueden ser reversibles o fijas.
▫ Pueden ser como reacción aguda o crónica a
medicamentos
▫ Lesión= cuerpo estriado contralateral
Enfermedad de Parkinson
Definición del problema
• Trastorno neurodegenerativo
por acumulación neuronal de
sinucleina alfa y grados variables
de parkinsonismo
• Casi todas las formas de
parkinsonismo resultan en
reducción en la transmisión
dopaminérgica dentro de los GB
• 75% esporádica
Epidemiología
•
•
•
•
USA > 1000000 (1% de personas > 55 años)
Edad máxima de inicio = 60 años
Evolución entre 10-25 años
AD y AR aproximadamente 5% (edad de inicio
más temprana y evolución más prolongada)
• Factores de riesgo: AHF (+), masc., TCE,
exposición a pesticidas, resid. En medio rural
• Factor protector: café, tabaco, AINES y E2 (muj.)
Genética y patogenia
• Herencia importante en casos <50 años
• Formas familiares: PARK 1, 5 (AD) y 2, 7 (AR)
▫ Síntesis de sinucleína alfa
▫ Síntesis de la parkina (ligasa de la ubicuina)
▫ Síntesis de la hidroxilasa carboxiterminal de la
ubicuina L1
• Muerte neuronal por
▫
▫
▫
▫
Vulnerabilidad genética
Estrés oxidativo
Factores ambientales
Disfunción proteasómica
Manifestaciones clínicas
• Tres criterios cardinales:
▫ Tremor en reposo (85%)
▫ Rigidez
▫ Bradicinesia
• Inicio unilateral y gradual
• Manifestaciones motoras
▫ Bradicinesia
▫ Micrografía
▫ Hipofonía y sialorrea (bradicinesia bulbar)
Manifestaciones clínicas
• Manifestaciones motoras
▫ Tremor en reposo: frecuencia de 4-6 Hz, unilateral
inicialmente, “cuenta monedas”. Diseminación
proximal, ipsilateral y en un segmento del mismo
lado antes de cruzar.
▫ Rigidez en rueda dentada
▫ Marcha festinante (postura encorvada + pérdida
de reflejo postural) y vacilación de inicio.
▫ Alteración de automatismos de la marcha
Manifestaciones clínicas
• Manifestaciones no motoras
▫ Depresión (50%) y ansiedad, anosmia.
▫ Alteraciones del sueño (piernas inquietas +
desorden del ambiente REM).
▫ Inquietud interna (“acatisia” ??)
▫ Disfx autonómica (hipotensión ortostática,
sudación excesiva, estreñimiento, etc.)
▫ Anormalidades cognitivas con tareas complejas,
planificación a largo plazo y memoria.
Levo-Dopa (consideraciones)
• Medicación de primera elección para el tx
temprano sintomático en Parkinson
▫ Dosis deben mantenerse lo suficientemente bajas
como para mejorar la fx y reducir complicaciones
motoras.
▫ Las preparaciones de liberación prolongada no
tienen mayor ventaja en las complicaciones
motoras.
▫ L-Dopa genera mayor beneficio en la funcionalidad
que los agonistas dopaminérgicos, pero se asocia a
mayores complicaciones motoras.
(NICE/AAN nivel A)
Levo-Dopa
•
•
•
•
•
•
L-3,4-dihidroxifenilalanina
Efecto terapéutico al descarboxilarse
Concentración máx. 0,5-2h plasma
Semivida de 1-3h
Competencia con proteínas dietéticas
Inhibición periférica de descarboxilasa de L-Dopa
▫ Carbidopa / Benserazida
Brunton, L; Lazo, J; Parker, K. Goodman & Gillman: las bases farmacológicas de la
terapéutica. 11 edición. Editorial McGraw-Hill, Mexico, D.F. 2007
Levo-Dopa
Presentaciones
Liberación rápida
Sinemet / Parcopa
10mg/100mg
25 mg/100 mg
25 mg/ 100 mg
50 mg/ 200mg
50mg/12,5mg/
200 mg
100mg/ 25mg/
200mg
25 mg/250 mg
Liberación prolongada
Sinemet CR
Preparados combinados
L-Dopa+Cbd+Entacapone
(Stalevo)
200mg/ 50mg/
200mg
• Dosis inicial: Sinemet 25/100mg tid o Sinemet CR
50/200 bid
• Dosis máxima: Sinemet 200/800mg/d o Sinemet
CR 400/1600mg/d
Levo-Dopa (efectos adversos)
• Náuseas y vómitos
• SS/ abrupta puede llevar a síndrome
neuroléptico maligno
• Diskinesias
• Fenómenos on – off
• Akinesia paradójica
• Hipotensión ortostática
• Depresión
• Delirios
• Contraindicado en IMAO, glaucoma de ángulo
cerrado o melanoma maligno
Agonistas dopaminérgicos
• Pueden utilizarse como 1º línea de tx temprana
(AAN/NICE nivel A)
▫ Menos efectivo para mejoría de síntomas motores
• Disminuyen las complicaciones motoras pero
asociado a más efectos adversos que L-Dopa en
Parkinson temprano (Cochrane nivel 2)
▫ Revisión sistemática de 29 ensayos randomizados que
evaluaron Ago. en 5247 pxs con Parkinson temprano
▫ Aumento de Ago en:
 Edema OR 3,48 (95% CI 2,53-4,79)
 Somnolencia OR 2,18 (95% CI 1,75-2,72)
 Náusea 34,4% vs 23,1% (OR 1,86 CI 1,56-2,23)
Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD006564
Agonistas dopaminérgicos
• Pramipexole (Mirapex)
▫ Agonista dopaminérgico no ergotamínico
▫ Puede reducir tiempo “off”, mejoría de sxs motores
y discapacidad (nivel 2 evidencia)
▫ Dosis inicial: 0,125 mg vo tid y aumentos
progresivos cada semana hasta llegar a 1,5 mg vo
tid (semana 7)
▫ Ajuste con Función renal
▫ Efectos adversos: ataques de somnolencia,
náusea, mareos, constipación, edema, hipotensión
ortostática, rabdomiolisis, alucinaciones.
Agonistas dopaminérgicos
• Ropirinole (Requip)
▫ Agonista dopaminérgico no ergotamínico
▫ Efectivo en reducir sxs como monotx o adyuvante
(nivel 2 evidencia)
▫ Dosis inicial: 0,25 mg vo tid y aumentos
progresivos de 0,25mg en c/dosis cada semana
hasta llegar a dosis total de 24mg/d
▫ Efectos adversos: ataques de somnolencia,
náusea, mareos, constipación, edema, hipotensión
ortostática, pueden empeorar las diskinesias por
L-Dopa, alucinaciones.
Agonistas dopaminérgicos
• Bromocriptina
▫ Agonista dopaminérgico ergotamínico
▫ Efectivo en retardar complicaciones motoras en
pxs con Parkinson temprano, pero no es más
efectivo que L-Dopa (nivel 2 evidencia)
▫ Dosis inicial: 1,25 mg bid con aumentos de
2,5mg/d cada 14-28 d (dosis máxima 100mg/d)
▫ Efectos adversos: ataques de somnolencia,
náusea, constipación, hipotensión ortostática,
convulsiones e ictus,
derrame pleural o
pericárdico, alteracioenes mentales o psicosis.
Inhibidores monoamino oxidasa B
• Selegilina (Deprenyl)
▫ Tratamiento sintomático temprano (NICE A)
▫ Retrasa las complicaciones motoras comparado a LDopa
▫ “Ahorradores” de L-Dopa (nivel 1) sin aumentar
mortalidad (nivel 2)
▫ Dosis inicial: 5mg bid vo
▫ Efectos adversos: náusea, mareos, lipotimias,
alucinaciones, sequedad de boca, diskinesias, sueños
vividos
Inhibidores catecol-o-metiltransferasa
• Entacapone (Comptan) y Tolcapone
(Tasmar)
▫ Reducen el tiempo “off” y el uso de L-Dopa (nivel 1)
▫ Mejoría de calidad de vida con menores
fluctuaciones motoras (nivel 2)
▫ Entacapone: 200mg con c/dosis de Sinemet
(máximo 1,6g/d)
▫ Tolcapone: 100mg tid (hasta 200mg tid)
▫ Efectos adversos: hipotensión ortostática,
diskinesias, diarrea, náuseas, mareos, dolosr
abdominal, alucinaciones. Con Tolcapone aumento
de enzimas hepáticas
Amantadina
• Evidencia limitada, uso temprano pero no de
primera elección (NICE nivel D)
• Preferencia en el tx del tremor
• Dosis inicial: 100 mg bid vo
• Efectos adversos: nausea, insomnio,
mareo, urgencia sexual y de apuestas, riesgo
suicida, IC, crisis parkisoniana
Enfermedad de Huntington
• Descrita por George Huntington, 1872
Epidemiología
• Mundial 4-5/100000 habitantes
▫ 30-70/100000 hab. Europeos Norte
• 3ra a 4ta década
▫ 3-5% antes de los 15 años
▫ 30% sintomáticos después de los 50 años
• Patrón de herencia autosómico dominante
Patología y Patogénesis
• Atrofia de la cabeza del núcleo caudado y
putamen bilateral
– Asociado a atrofia fronto-temporal
– Ventriculomegalia
• Estadio temprano:
– Hipometabolismo en Caudado (PET)
– Afectación de neuronas más pequeñas primero en
el estriado
– Gliosis por astrocitos
– Pérdida neuronal cortical en capas 3, 5 y 6
Patología y Patogénesis
• Marcada sensibilidad de los receptores
estriatales dopaminérgicos
▫ Movimientos anormales
• Alteraciones en el microambiente de Nt
▫ NE, GABA, Ach, Somatostatina y Glutamato
Estim.
Inhib.
Patogénesis
• Huntingtina
– Codificada en cromosoma 4
– 11 a 34 (media 19) repeticiones de CAG
• 35-39 repeticiones síntomas / 42 = enfermedad
– Mutación = expansión de la poliglutamina (CAG)
– Acumulación y agregación en estriado y corteza
• Toxicidad directa o en su forma protofibrilar
– Acetilación de estonas ??
– Disfunción mitocondrial ??
– Sensibilidad a toxicidad mediada por Glutamato ??
– Rol de la clatrina ??
Cuadro clínico
• Trastornos cognitivos
– ½ inicialmente con alteraciones del estado de
ánimo y del carácter
• Irritables, impulsivos, excéntricos, hiperreligiosos,
• Alcoholismo, pobre control de impulsos, hipersexual
• Depresión
– Deterioro cognitivo
• Dispraxias, inatención, alteraciones del lenguaje
• Memoria relativamente preservada
– Alteraciones del sueño
Cuadro clínico
• Trastorno del movimiento
▫ Inicialmente en manos y cara (“nerviosismo”)
▫ Dificultad para movimientos alternantes en dedos
▫ Progresión a corea (patrón estereotipado)
 Movimientos arrítmicos de tipo espasmódico, rápido
y vigoroso que abarcan los dedos de las manos, las
manos o toda una extremidad
▫ Etapa más avanzada = patrón atetoide o distónico
▫ 1/3 hiperreflexia
Cuadro clínico
• Trastorno del movimiento
▫ Movimientos voluntarios más lentos de lo normal
▫ Lenguaje disártrico y explosivo (incoordinación
lengua-diafragma)
▫ Movimientos oro-linguales
▫ Signo del ordeño
▫ Alteración en el inicio y lentitud de los
movimientos sacádicos oculares, que se
acompañan de movimiento cefálico.
Cuadro Clínico
• 10-15 años progresión a estado vegetativo,
incapacidad de bipedestación o alimentación
• Progresión a muerte casi invariable
• Alta tasa de suicidio
• Fenómeno de anticipación
• La demencia es más severa en los de inicio
temprano (30-40 años)
Diagnóstico
• Confirmación de la mutación en la Huntingtina
(39 a 42 repeticiones)
▫ Consejo genético ???
• Estudios funcionales: PET
▫ Hipometabolismo en caudado y putamen
• RM: atrofia en caudado y putamen
Imágenes: RM (Flair)
Tratamiento
• Haloperidol
– Supresión de la corea/atetosis
– 2 a 10 mg /d VO
• Tetrabenazina
– 12,5 mg/d con aumentos hasta tid
• Antipsicóticos de nueva generación
– Efectivos pero muchos efectos adversos
• Antidepresivos y moduladores del estado de
ánimo
Muchas gracias