Transcript ټ - กองควบคุมโรคติดต่อ สำนักอนามัย

แบบฝึ กหัดการสอบสวนโรคอาหารเป็ นพิษ
ในโรงเรียนแห่ งหนึ่ง อ.บางกรวย จ.นนทบุรี
ระหว่ างวันที่ 9-11 กุมภาพันธ์ 2541
พ.ญ.วรรธนา จินตฤทธิ์
นายแพทย์ 9 วช. (ด้ านเวชกรรมป้องกัน)
ผู้อานวยการศูนย์ บริการสาธารณสุข 53 ทุ่งสองห้ อง
2 มีนาคม 2554
จัดทาแบบฝึ กหัดโดย : สานักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค
กระทรวงสาธารณสุข
เอกสารอ้ างอิง : วราลักษณ์ ตังคณะกุล, ปิ ยนิตย์ ธรรมาภรณ์ พลิ าศ.
การสอบสวนโรคอาหารเป็ นพิษในโรงเรียนแห่ งหนึ่ง อ.บางกรวย
จ.นนทบุรี ระหว่ างวันที่ 9-11 กุมภาพันธ์ 2541. รายงานการเฝ้า
ระวังโรคประจาสัปดาห์ 2541; 29(50): 761-72.
วิทยากร :
1. พ.ญ.วรรธนา จินตฤทธิ์ ศูนย์ บริการสาธารณสุข 53 ทุ่งสองห้ อง
2. พ.ญ.ฉันทพัทธ์ พฤกษะวัน ศูนย์ บริการสาธารณสุข 13 ไมตรี วานิช
สาธารณภัย
ชิคุนกุนยา
ไข้ เลือดออก
AEFI
ไข้ หวัด
นก
แรงงานต่ างด้ าว
ไข้ หวัด H1N1
มาตรฐาน SRRT
ปี 2552
วัตถุประสงค์ :
1. ทบทวนความรู้ หลักระบาดวิทยาเบือ้ งต้ น
2. ทบทวนขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
3. เรี ยนรู้ และทาความเข้ าใจกระบวนการ
สอบสวนโรคอาหารเป็ นพิษ
4. สามารถดาเนินการสอบสวนโรค/ปั ญหาทาง
สาธารณสุข ได้ ด้วยตนเอง
ทบทวนขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
1. เตรียมการปฏิบัตงิ านภาคสนาม (Prepare for field work)
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค (Verify diagnosis)
3. ยืนยันการระบาด (Confirm outbreak)
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม (Define and identify cases)
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา (Perform descriptive epidemiology)
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค (Develop hypotheses)
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ (Perform analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม (Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุมป้องกันการระบาด (Implement control and prevention measures)
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ (Communicate findings and follow up situations)
ค
าถาม
ถ้
า
คุ
ณ
เป็
น
เจ้
า
หน้
า
ที
่
ใ
นที
ม
SRRT
ข้ อ 1
ของอาเภอสวัสดี คุณควรดาเนินการอะไรบ้ าง
ในทันทีที่คณ
ุ ได้ รับรายงาน
คาตอบ
ค
าถาม
ถ้
า
คุ
ณ
เป็
น
เจ้
า
หน้
า
ที
่
ใ
นที
ม
SRRT
ข้ อ 1
ของอาเภอสวัสดี คุณควรดาเนินการอะไรบ้ าง
ในทันทีที่คณ
ุ ได้ รับรายงาน
คาตอบ
• ยืนยันการระบาดและการวินิจฉัยโรค โดยรวบรวม ศึกษา และ
วิเคราะห์ข้อมูลดังต่อไปนี ้
1. จานวนที่แท้ จริ งของผู้ป่วย
2. อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย
3. การยืนยันการวินิจฉัยโรค
4. สาเหตุที่ผ้ ปู ่ วยสงสัย
• สอบถามให้ แน่ใจว่าผู้รับผิดชอบในการสอบสวนและควบคุมโรค
ได้ ดาเนินการเก็บตัวอย่างทังจากผู
้
้ ป่วยและอาหาร รวมทังส่
้ ง
ตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการอย่างถูกต้ อง เพื่อค้ นหาเชื ้อที่เป็ นสาเหตุ
ทางห้ องปฏิบตั ิการ
• รวบรวมข้ อมูลจากผู้ป่วยรายแรก ได้ แก่ อาการทางคลินกิ
รวมทังการสั
้
มผัสผู้มีอาการป่ วย และประวัติการรับประทาน
อาหาร อาหารที่คิดว่าเป็ นต้ นเหตุของการป่ วย นอกจากนี ้
สอบถามเกี่ยวกับผู้ป่วยรายอื่น ๆ ด้ วย
• รายงานผู้บงั คับบัญชาเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ ้นหลังจากที่ได้
รายละเอียดเพียงพอ และแน่ใจว่าเกิดอะไร
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
ทบทวนความร้ ู
1. อย่ างไรถือได้ ว่าเป็ น “การระบาด”
2. เงื่อนไขการออกสอบสวนโรคของทีม SRRT
3. มาตรฐาน และแนวทางปฏิบัตงิ านทีม SRRT
4. คู่มือ และเอกสารเพื่อการค้ นคว้ าอ้ างอิง
อะไรคือ “การระบาด”
• การมีผ้ ูป่วยมากขึน้ กว่ า ปกติท่ คี าดหมายไว้ ใน
สถานที่ และ เวลาหนึ่ง
• ผู้ป่วยตัง้ แต่ 2 รายขึน้ ไป มี ความเชื่อมโยง กันทาง
ระบาดวิทยา
• บางครั ง้ แม้ พบผู้ป่วยเพียง 1 ราย ก็ถือว่ ามีการ
ระบาดได้
เงื่อนไขการออกสอบสวนโรค
ที่สานักระบาดวิทยากาหนด
รหัส 506 : 03
โรค : อาหารเป็ นพิษ
 เงื่อนไขระดับ ศบส. กทม. : เสียชีวต
ิ , ตัง้ แต่ 2 ราย
จากชุมชนเดียวกันใน 1 วัน
 เงื่อนไขระดับ สนอ. กทม. : สื่อมวลชนให้ ความสนใจ
มาตรฐานทีม SRRT
จาแนกตามองค์ ประกอบ ตัวชีว้ ัด และระดับทีม
องค์ประกอบ / ตัวชี้วัด
ท้องถิ่น
ระดับทีม SRRT
อาเภอ จังหวัด
เขต
ส่วนกลาง
องค์ประกอบด้านความเปนทีม
1. การจัดตั้งทีม SRRT
2. ทีมมีศักยภาพทางวิชาการ
3. ทีมมีศักยภาพด้านการบริหารทีมงาน
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
องค์ประกอบด้านความพร้อม
4. ทีมมีความพร้อมในการปฏิบัติงาน
5. ทีมมีแผนปฏิบัติการกรณีเร่งด่วนและการ ก ้อม
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
13
14
15
15
องค์ประกอบด้านความสามารถการปฏิบัติงาน
6. การเ าระวังและเตือนภัย
7. การประเมินสถานการณ์และรายงาน
8. การสอบสวนโรคและภัยสุขภาพ
9. การควบคุมโรคขั้นต้น
10. การสนับสนุนมาตรการด้านอนามัยสิ่งแวดล้อม
11. การสนับสนุนมาตรการควบคุมโรคและตอบสนองทางสา ารณสุข
องค์ประกอบด้านผลงาน
12. ผลงานการแจ้งเตือนและรายงานเหตุการณ์ทันเวลา
13. ผลงานด้านความครบถ้วนของการสอบสวนโรค
14. ผลงานด้านคุณภาพการสอบสวนและควบคุมโรค
15. ผลงานด้านความรวดเร็วในการสอบสวนโรค
16. ผลงานด้านคุณภาพการเขียนรายงานสอบสวนโรค
17. ผลงานการนาเสนอความรู้จากการสอบสวนโรค
หรือการตอบสนองทาง
สา ารณสุข ที่เผยแพร่ในวารสาร เวทีวิชาการ เวบไ ต์
รวมจานวนตัวชี้วัด
X
X
X
X
10
ตัวอย่ างรายการหนังสือ เอกสาร คู่มือ แนวทางปฏิบตั งิ าน
สาหรับทีม SRRT
• หลักระบาดวิทยา, คู่มือการดาเนินงานทางระบาดวิทยา, การ
เขียนรายงานการสอบสวนทางระบาดวิยา, นิยามโรคติดเชือ้
• หลักสถิต,ิ สถิตปิ ระยุกต์ ทางการแพทย์ , สถิตทิ ่ ใี ช้ ในงานระบาด
วิทยา
• คู่มือการชันสูตรทางห้ องปฏิบัตกิ ารของกรมวิทยาศาสตร์ การแพทย์ , แนวทางการเก็บและส่ งตัวอย่ างตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร กรณีการสอบสวนโรค/ภัย สาหรับ SRRT (สานัก
ระบาดวิทยา)
• มาตรฐาน SRRT, มาตรฐานงานเฝ้าระวังโรค, กฎอนามัย
ระหว่ างประเทศ พ.ศ. 2548 (IHR 2005), คู่มือกฎหมายสาหรับ
ทีม SRRT
ข้ อ 2
คาตอบ
คาถาม คุณคิดว่าสถานการณ์นี ้เป็ นการ
ระบาดหรื อไม่ กรุณาให้ เหตุผลของการตัดสินใจ
ข้ อ 2
คาถาม คุณคิดว่าสถานการณ์นี ้เป็ นการ
ระบาดหรื อไม่ กรุณาให้ เหตุผลของการตัดสินใจ
คาตอบ ใช่ เนื่องจากการพบผู้ป่วยอาหารเป็ นพิษตังแต่
้
2 ราย ที่พบว่ามีความเกี่ยวข้ องกันในเงื่อนเวลา และสถานที่
(ผู้ป่วยทุกรายเป็ นผู้ป่วยในโรงเรี ยน และในช่วงเวลา
เดียวกัน) เป็ นหลักฐานของการเกิดการระบาด
คาถาม (ต่ อ) และข้ อสรุปเบื ้องต้ นของสถานการณ์นี ้คือ
อะไร
คาตอบ
คาถาม (ต่ อ) และข้ อสรุปเบื ้องต้ นของสถานการณ์นี ้คือ
อะไร
คาตอบ การระบาดของโรคที่โรงเรี ยนกินนอนสวัสดี การ
วินิจฉัยเบื ้องต้ นคือโรคอาหารเป็ นพิษ และการระบาดยังคง
ดาเนินอยู่
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
ทบทวนความร้ ู
1. สถานการณ์ ของโรคอาหารเป็ นพิษ
2. นิยามในการเฝ้าระวังโรคอาหารเป็ นพิษ (ดูรายละเอียดในเอกสารประกอบการเรี ยนการสอน)
3. แบบสอบสวนโรคอาหารเป็ นพิษ (ดูรายละเอียดใน
เอกสารประกอบการเรี ยนการสอน)
ข้ อมูลเฝ้าระวังโรคอาหารเป็ นพิษ
ตัง้ แต่ วันที่ 1 มกราคม 2552 ถึงวันที่ 29 มิถุนายน 2552
ที่มา รายงานโรคในระบบเ ้ าระวัง 506 สานักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสา ารณสุข
ข้ อ 3
คาตอบ
คาถาม คุณจะตังวั
้ ตถุประสงค์ของการ
สอบสวนไว้ อย่างไร
ข้ อ 3
คาถาม คุณจะตังวั
้ ตถุประสงค์ของการ
สอบสวนไว้ อย่างไร
คาตอบ
1) เพี่อยืนยันการระบาด
2) เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค
3) เพื่อระบุแหล่งโรคและวิ ีการถ่ายทอดโรค และ
4) เพื่อหาแนวทางและดาเนินการป้องกันและควบคุมโรค
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
ทบทวนความร้ ู
1. ธรรมชาติของการเกิดโรค
2. การกระจายของโรค (Distribution)
3. ปั จจัยที่มีอิทธิพลต่ อการเกิดโรค/ปั ญหาทาง
สาธารณสุข (Determinants)
4. คาถามพืน้ ฐานเมื่อศึกษาโรค/ปั ญหาสุขภาพ
Tip of Iceberg Phenomenon
ผู้ป่วยที่พบในโรงพยาบาล
ผู้ป่วยและผู้ตดิ เชือ้ ในชุมชน
การกระจายของโรค
Cases
25
1200
Person
1000
800
Place
20
Time
15
600
400
10
200
5
0
0-4
0
'5-14 '15-44 '45-64 '64+
1
Age Group
2
3
4
5
6
7
8
9
ประเมินสถานการณ์ จากข้ อมูลระบาดวิทยา
Pathogen?
Source?
Transmission?
ตัง้ สมมติฐาน: จากข้ อมูลระบาดวิทยาเชิงพรรณนาที่รวบรวมได้
10
ภาวะสมดุลระหว่ างองค์ สามทางระบาดวิทยา
Host - คน
Agent - สิ่งก่ อโรค
Environment - สิ่งแวดล้ อม
คาถามพืน้ ฐานเมื่อศึกษาโรค/ปั ญหาสุขภาพ
• ปั ญหาอะไร? (What)
โรค
• ปั ญหาเกิดกับผู้ใด? (Who)
• ปั ญหาเกิดขึน้ ที่ไหน? (Where)
บุคคล
สถานที่
• ปั ญหาเกิดขึน้ เมื่อใด? (When)
เวลา
• ปั ญหาเกิดได้ อย่ างไร? (Why/How)
ปั จจัย/สาเหตุ
ข้ อ 4
คาตอบ
คาถาม คุณจะจัดการหรื อเตรี ยมการในการ
สอบสวนโรคอย่างไรบ้ าง
ข้ อ 4
คาถาม คุณจะจัดการหรื อเตรี ยมการในการ
สอบสวนโรคอย่างไรบ้ าง
คาตอบ การจัดทีมในการสอบสวนโรคมีสว่ นประกอบที่
สาคัญโดยมีรายละเอียดดังนี ้
1. บริ หารจัดการในการดาเนินการ
2. ขออนุมตั ิเข้ าสอบสวนโรค
3. ประสานงานการสอบสวนกับเจ้ าหน้ าที่สา ารณสุข
ในพื ้นที่
4. ทบทวนวรรณกรรม
5. เตรี ยมทีมสอบสวนโรค
6. เตรี ยมอุปกรณ์ตา่ ง ๆ ในการเก็บตัวอย่าง รวมทัง้
สารเคมีในการฆ่าเชื ้อ ยารักษา แบบสอบถาม และ
คอมพิวเตอร์ โน๊ ตบุ๊ค (ถ้ าเป็ นไปได้ )
7. งบประมาณ
8. การเดินทาง และการสื่อสาร
9. ติดต่อเจ้ าหน้ าที่ห้องปฏิบตั ิการถึงจานวนตัวอย่างที่
ต้ องการเก็บเพื่อตรวจหาเชื ้อที่เป็ นสาเหตุของการ
ระบาด
10. สื่อสารกับสถานบริ การสา ารณสุข
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
ทบทวนความร้ ู
1. การเก็บและส่ งตัวอย่ างตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร (ดู
รายละเอียดใน แนวทางการเก็บและส่งตัวอย่างตรวจทาง
ห้ องปฎิบตั ิการ กรณีการสอบสวนโรค/ภัย สาหรับ SRRT :
สานักระบาดวิทยา ปี ที่ผลิต 2551)
2. แบบส่ งตัวอย่ างตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร
3. การเตรียมอุปกรณ์ สอบสวนโรคระบบทางเดินอาหาร
การเก็บและส่ งตรวจหาเชือ้ แบคทีเรีย
1. การเก็บตัวอย่ างจากผู้ป่วย/ผู้สัมผัส
 อุจจาระ และ Rectal swab
 การ swab มือหรื อผิวหนัง
2. การเก็บตัวอย่ างจากสิ่งแวดล้ อม
 การ swab ภาชนะ และอุปกรณ์ ต่าง ๆ
 การเก็บตัวอย่ างอาหาร และนา้ ที่สงสัย
กรณีส่งไม่ ได้ ภายใน 2 ชั่วโมง ต้ องเก็บอุจจาระใส่ ใน
transport media
 Cary-Blair เป็ นอาหารถนอมเชือ้ มีอายุ 5-8 เดือน
หลังจากเตรียม ก่ อนใช้ ควรสังเกต หากมีการเปลี่ยนสี
มีการหดตัว ไม่ ควรใช้
 Cary-Blair เก็บตัวอย่ างได้ นาน 4 สัปดาห์ การนาส่ งไม่
ควรแช่ เย็น
 การทา Rectal swab, swab จากมือหรือผิวหนัง, swab
ภาชนะ และอุปกรณ์ ต่าง ๆ ต้ องนาไม้ swab ใส่ ลงใน
Cary-Blair เช่ นเดียวกัน
อุปกรณ์ สอบสวนโรคระบบทางเดินอาหาร
• สาลี, แอลกอฮอล์ , ถุงมือยาง, Disposable Mask
• สติก๊ เกอร์ ตดิ หลอดแก้ ว, Cary-Blair, ไม้ swab,
ถุงพลาสติก (แบบ ปิ ล็อก), กระติกนา้ แข็ง + ice-pack,
ไฟฉาย
• หนังสือนาส่ งตัวอย่ าง, แบบบันทึก E1, แบบสอบสวน
โรค, ปากกาแบบ high performance
• ขวดเก็บนา้ 500 cc, ไฟแก๊ สใช้ รนก๊ อกนา้ , นา้ ยาไลโ น
ข้ อ 5
คาตอบ
คาถาม เชื ้อก่อโรคชนิดใดบ้ างที่คณ
ุ พิจารณา
ว่าน่าเป็ นเชื ้อที่ก่อโรคในการระบาดครัง้ นี ้
ข้ อ 5
คาถาม เชื ้อก่อโรคชนิดใดบ้ างที่คณ
ุ พิจารณา
ว่าน่าเป็ นเชื ้อที่ก่อโรคในการระบาดครัง้ นี ้
คาตอบ ใช้ อาการทางคลินิกพิจารณาจาก ในตาราง
(รายละเอียดในเอกสารประกอบตัวอย่างท้ ายบทความ)
กลุม่ ของเชื ้อโรคที่เข้ าได้ คือ กลุม่ ที่ทาให้ มีอาการของลาไส้
ส่วนล่างอักเสบ (lower gastrointestinal tract) และมีระยะ
ฟั กตัวปานกลาง
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
ทบทวนความร้ ู
1. อาการทางคลินิก ระยะฟั กตัว ระยะติดต่ อ และ
ข้ อมูลต่ างๆ ของเชือ้ ก่ อโรคแต่ ละชนิดที่ทาให้ เกิด
อาหารเป็ นพิษ (ดูรายละเอียดในเอกสาร
ประกอบการเรี ยนการสอน)
ค
าถาม
จากข้
อ
มู
ล
ที
่
ค
ณ
ุ
ได้
ร
ั
บ
คุ
ณ
วางแผนที
่
ข้ อ 6
จะดาเนินการสอบสวนระบุสาเหตุของการ
ระบาด โดยการศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา จงอ ิบาย
ขันตอนของการศึ
้
กษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา
คาตอบ
ค
าถาม
จากข้
อ
มู
ล
ที
่
ค
ณ
ุ
ได้
ร
ั
บ
คุ
ณ
วางแผนที
่
ข้ อ 6
จะดาเนินการสอบสวนระบุสาเหตุของการ
ระบาด โดยการศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา จงอ ิบาย
ขันตอนของการศึ
้
กษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา
คาตอบ ขันตอนของการศึ
้
กษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา
ได้ แก่
1. กาหนดคาจากัดความของผู้ป่วย
2. ระบุผ้ ปู ่ วยทังหมดและเก็
้
บข้ อมูลผู้ป่วย
3. วิเคราะห์การกระจาย ตามสถานที่ บุคคล และเวลา
4. ระบุกลุม่ เสี่ยงที่จะป่ วย
5. สร้ างสมมุติฐานที่เกี่ยวข้ องกับปั จจัยเสี่ยง และพาหะ
ในการแพร่เชื ้อ
6. เปรี ยบเทียบสมมุติฐานกับข้ อเท็จจริ ง
7. ระบุรูปแบบการศึกษาเชิงวิเคราะห์เพื่อทดสอบ
สมมุติฐาน
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
ทบทวนความร้ ู
1. รู ปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา
2. วิธีการนาเสนอข้ อมูล (ศึกษารายละเอียดใน
หลุมพรางในการนาเสนอข้ อมูลข่าวสารทางระบาด
วิทยา : ศิริชยั วงศ์วฒ
ั นไพบูลย์ ปี ที่ผลิต 2550)
3. สถิตเิ บือ้ งต้ นที่ใช้ ในการศึกษาทางระบาดวิทยา
4. การใช้ โปรแกรมคอมพิวเตอร์
รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา (Study designs)
Intervention
YES
Experimental
NO
Observational
Randomization
YES
NO
RCT
กลุ่มเปรียบเทียบ (control)
YES
NO
Quasi-experiment Analytic
Descriptive
-Case-control
-Case report
-Cohort study
-Case series
-Cross-sectional
-Cross-sectional
49
องค์ ประกอบของสถิติ
• สถิตเิ ชิงพรรณนา
(Descriptive Statistics)
• สถิตเิ ชิงอนุมาน
(Inferential Statistics)
– การประมาณค่ า
– การทดสอบสมมติฐาน
กลุ่มตัวอย่ าง
Sample
ประชากร
Population
50
สถิติเชิงพรรณนา (Descriptive statistics)
• ใช้ ในการบรรยายลักษณะของข้ อมูลที่เก็บมา
• เพื่อสรุ ปลักษณะของกลุ่มตัวอย่ าง (Sample)
• ตัวอย่ างเช่ น
• สัดส่ วน อัตรา อัตราส่ วน (Proportion, Rate, Ratio)
• วัดค่ ากลาง (Mean, Median, Mode)
• วัดการกระจาย (Variance, SD, Range)
• ค่ าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ (r)
สถิติเชิงอนุมาน (Inferential statistics)
การทดสอบสมมติฐาน (Hypothesis testing)
–
–
–
Null Hypothesis and Alternative Hypothesis
Chi-square distribution and p-value
Errors in hypothesis testing
การคาดประมาณ (Estimation)
 การคาดประมาณเฉพาะค่ า (point estimation)
– Measure of Disease Frequency: prevalence incidence
– Measure of Association: OR, RR, PR, r
 การคาดประมาณเป็ นช่ วง (interval estimation)
– 95% confidence interval
– 90% confidence interval
ตัวอย่ างโปรแกรมคอมพิวเตอร์ สาหรั บงานระบาดวิทยา
ข้ อ 7
คาตอบ
คาถาม คุณกาลังดาเนินการหาผู้ป่วยรายใหม่
อะไรน่าจะเป็ นคาจากัดความผู้ป่วยของคุณ
ข้ อ 7
คาถาม คุณกาลังดาเนินการหาผู้ป่วยรายใหม่
อะไรน่าจะเป็ นคาจากัดความผู้ป่วยของคุณ
คาตอบ คาจากัดความผู้ป่วยมีผลต่อ ความไว และความ
จาเพาะ ของผู้ป่วยที่ค้นหา อย่างไรก็ดีควรประกอบด้ วยส่วน
สาคัญ 4 ส่วน ได้ แก่
1. อาการทางคลินิกของโรคที่กาลังสอบสวน
2. เวลาจาเพาะที่ครอบคลุมช่วงที่มีการระบาด
3. สถานที่จาเพาะในการค้ นหาผู้ป่วย
4. ลักษณะของบุคคลที่จากัดอยูใ่ นกลุม่ เสี่ยงต่อการเกิดโรค
‫ټټ‬
ตัวอย่างคาจากัดความผู้ป่วยในการ
ระบาดครัง้ นี ้ คือ
“นักเรี ยน หรื อ บุคลากรในโรงเรี ยนสวัสดี
งึ่ มีอาการอย่างน้ อย 1 อาการ ดังนี ้
ท้ องเสีย ปวดท้ อง คลื่นไส้ และอาเจียน
ระหว่างวันที่ 9 ถึง 11 กุมภาพัน ์ 2541”
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
‫ټ‬
ทบทวนความร้ ู
1. ความไว (Sensitivity) และ ความจาเพาะ
(Specificity)
ความไว และ ความจาเพาะ
นิยาม +
นิยาม -
D+
D-
a
c
b
d
ความไว
(SENSITIVITY)
ความจาเพาะ
(SPECIFICITY)
= a/(a+c)
= d/(b+d)
คาถาม คุณพร้ อมที่จะทาการสอบสวน
ข้ อ 8 ภาคสนามแล้ ว ข้ อมูลอะไรบ้ างที่คณุ วางแผน
จะเก็บในช่วงระหว่างสอบสวนในพื ้นที่
คาตอบ
คาถาม คุณพร้ อมที่จะทาการสอบสวน
ข้ อ 8 ภาคสนามแล้ ว ข้ อมูลอะไรบ้ างที่คณุ วางแผน
จะเก็บในช่วงระหว่างสอบสวนในพื ้นที่
คาตอบ ข้ อมูลทัว่ ไปของโรงเรียน ข้ อมูลของผู้ป่วยที่สงสัย
ทังหมด
้
ได้ แก่ เวลาที่เริ่ มป่ วย ระยะเวลาที่ป่วย ความรุนแรง
ของอาการป่ วย รายชื่ออาหารที่รับประทาน 3 วัน ก่อนป่ วย
ประวัติการเดินทาง และข้ อมูลส่วนบุคคล การสอบสวนทาง
ห้ องปฏิบตั ิการ ได้ แก่ การทา rectal swab culture เก็บตัวอย่าง
อาหารและน ้าตรวจ และเพาะเชื ้อ เก็บตัวอย่างของภาชนะ
เพาะเชื ้อ รวมทังเก็
้ บอาหารที่เหลือตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
‫ټ ټ‬
ทบทวนความร้ ู
1. สัดส่ วน (Proportion), อัตรา (Rate), อัตราส่ วน
(Ratio)
2. ค่ าเฉลี่ยเลขคณิต (Mean), มัธยฐาน (Median),
ฐานนิยม (Mode)
3. วิธีการทา Epidemic curve
สัดส่ วน (Proportion), อัตรา (Rate), อัตราส่ วน (Ratio)
• สัดส่ วน (Proportion) : A type of ratio in which the numerator is
included in the denominator e.g. 0.2, 1/5, 20%. (0.0< p< 1.0)
• อัตรา (Rate) : An expression of the frequency of an event
occuring in a defined population in a specified period of time.
• อัตราส่ วน (Ratio) : An expression of the relationship between
a numerator and a denomenator where the two usually are
separate and destinct quantities, neither being included in the
other.
“ Ratio is a general term of which
rate, proportion, percentage, etc., are subsets. ”
ค่ าเฉลี่ยเลขคณิต (Mean),
มัธยฐาน (Median), ฐานนิยม (Mode)
• ค่ าเฉลี่ยเลขคณิต (Mean) คือ ผลรวมทัง้ หมด หาร
ด้ วย จานวนข้ อมูล
• มัธยฐาน (Median) คือ ค่ าข้ อมูลที่อยู่ตาแหน่ งตรง
กลางของชุดข้ อมูลที่เรี ยงลาดับแล้ ว
• ฐานนิยม (Mode) Mode คือค่ าที่มีความถี่สูงที่สุด
หรื อค่ าที่ า้ กันมากที่สุด
ค่ าเฉลี่ยเลขคณิต (Mean)
มัธยฐาน (Median), ฐานนิยม (Mode)
ตัวอย่ าง ผู้เข้ าอบรม 16 คน แต่ ละคนมีเงินในกระเป๋าดังนี ้
1, 1, 2, 3, 5, 5, 6, 7, 93, 94, 94, 95, 98, 98, 98, 100
• ค่ าเฉลี่ยเลขคณิต (Mean) :
รวมเงินทุกคน = 800 บาท ค่ าเฉลี่ย = 800 / 16 = 50 บาท
• มัธยฐาน (Median) :
ตาแหน่ งกลางคือลาดับที่ 8(=7) และ 9(=93)
ค่ า median คือ ผลเฉลี่ยของสองค่ าข้ างต้ น = (7+93)/2 = 50
• ฐานนิยม (Mode) Mode :
Mode = 98 (เป็ นค่ าที่ า้ กันมากที่สุด)
วิธีการทา Epidemic curve อย่ างง่ าย
• กรอกข้ อมูลลงในตาราง Excel > Drag คลุมข้ อมูล > f11
• Chart >
– Chart types > Column > OK
– Chart Options > กรอกชื่อ Chart title, Category (X) axis, Category
(Y) axis > OK
• คลิกขวาที่ แท่ ง Chart > Format Data Series >
– Options > เลือก Gap width = 0 > OK
– Pattern > ตกแต่ งตามต้ องการ > OK
• คลิกขวาที่
Plot area / Gridlines / Titles / ……….
– > Format Plot area / Gridlines / Titles / ………. > ตกแต่ งตาม
ต้ องการ > OK
ข้ อ 9
คาตอบ
คาถาม อะไรเป็ นสาเหตุของการระบาด คุณ
จะทาการศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์แบบใด
ข้ อ 9
คาถาม อะไรเป็ นสาเหตุของการระบาด คุณ
จะทาการศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์แบบใด
คาตอบ
• ข้ อมูลจากระบาดวิทยาเชิงพรรณนาและองค์ความรู้ทมี่ ีอยู่
โรคอาหารเป็ นพิษ งึ่ มีระยะฟั กตัวปานกลาง โดยไม่มี
อาการทางระบบประสาท มักมีสาเหตุมาจากการติดเชื ้อ
แบคทีเรี ย (Clostridium perfringen, Escherichia coli,
Salmonella spp., Vibrio parahaemolyticus, Shigella
spp., etc.) หรื ออาหารเป็ นพิษจากสารเคมี
• ทาการศึกษาเชิงวิเคราะห์แบบมีกลุม่ ควบคุม
(case-control study) เพื่อระบุชนิดของอาหาร และ
ส่วนประกอบในชนิดของอาหารที่น่าจะเป็ นสาเหตุ
ของการระบาด
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
‫ټ ټ‬
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
‫ټ‬
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
‫ټ‬
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
ทบทวนความร้ ู
1. รู ปแบบ Case-control study
2. Risk ratio (RR), Odds ratio (OR), Prevalence
ratio (PR)
3. ช่ วงเชื่อมั่น 95% (95% confidence interval)
รู ปแบบ Case-control study
• การศึกษาเชิงวิเคราะห์ ท่ ใี ช้ บ่อยที่สุดในการสอบสวนโรค
• ทาการศึกษาได้ ง่าย รวดเร็ว ประหยัด
• ใช้ เมื่อประชากรที่จะศึกษามีขนาดใหญ่ เก็บข้ อมูลไม่ ได้
ทุกคน หรือ ประชากรมีขนาด/ขอบเขตไม่ ชัดเจน
• มี Case เกิดขึน้ แล้ ว ต้ องเลือก Control มาเปรียบเทียบ
• ทดสอบความสัมพันธ์ ระหว่ าง ปั จจัยเสี่ยง (Exposure)
กับ การเกิดโรค (Outcome) โดยเปรียบเทียบการมีปัจจัย
เสี่ยงที่มีในอดีตระหว่ าง Case กับ Control
Risk ratio (RR), Odds ratio (OR),
Prevalence ratio (PR)
E+
E-
D+
D-
a
c
b
d
a/(a+b)
RR (Risk ratio),
=
PR (Prevalence ratio) c/(c+d)
a/c
OR
=
(Odds ratio)
b/d
ช่ วงเชื่อมั่น 95% (95% confidence interval)
• ความหมายของ 95% CI :
ถ้ าหากเราทาการศึกษาแบบเดียวกันนี ้ 100 ครั ง้ จะได้ ช่วง
เชื่อมั่น 100 ช่ วง ่ งึ จะมี 95 ช่ วงเชื่อมั่น ที่จะครอบคลุม
ค่ า parameter ที่เราต้ องการหา
• ในชีวิตจริงเราทาการศึกษาเพียง 1 ครั ง้ และมีเพียง 1 ช่ วง
เชื่อมั่น จึงมั่นใจได้ เพียง 95% ว่ า RR, OR ที่แท้ จริงจะอยู่
ในช่ วงนี ้ ถ้ าการศึกษานีไ้ ม่ มี Bias
• แต่ ในความเป็ นจริง รู้ กันดีว่า ทุก observational study ล้ วนมี
bias เพียงแต่ จะมากหรื อน้ อย
คาถาม จากข้ อมูลการวิเคราะห์ กรุณาเติม
ข้ อ 10 ค่า odds ratio (95% CI) (รายละเอียดใน
เอกสารประกอบตัวอย่างท้ ายบทความ)
คาตอบ
การคานวณ OR :
a/c หารด้ วย b/d = ad/bc
ข้ าวต้ มเครื่ องไก่
a = 61 b = 42
c=3
d = 13
OR = 61x13 หารด้ วย 3x42
คาถาม จากข้ อมูลการวิเคราะห์ กรุณาเติม
ข้ อ 10 ค่า odds ratio ( 95% CI) (รายละเอียดใน
เอกสารประกอบตัวอย่างท้ ายบทความ)
คาตอบ ใช้ คา่ Exact 95% CI เพราะมี cell ที่น้อยกว่า 5
(* หมายถึง มีนยั สาคัญทางสถิต)ิ
• ข้ าวต้ มเครื่ องไก่
6.29
• เย็นตาโฟ
12.33
• เปี ยกเผือกเม็ดเดือย
1.50
• แกงเขียวหวานลูกชิ ้นปลา 9.89
• ผัดกระหล่าปลีใส่หมู
2.85
(1.57, 35.99)*
(1.58, 548.61)*
(0.30, 7.96)
(2.58, 54.93)*
(1.10, 7.50)*
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
‫ټ ټ‬
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
‫ټ‬
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
‫ټ‬
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
‫ټ‬
ทบทวนความร้ ู
1. อคติ (Systematic error)
อคติ (Systematic error)
• Selection bias
– อคติท่ เี กิดจากการเลือกที่ไม่ เหมาะสม ไม่ เป็ นตัวแทน
ประชากร
• Information bias
– อคติท่ เี กิดจากการได้ ข้อมูลมาไม่ ถูกต้ อง
– การตัดสินว่ า เป็ นกลุ่มผู้ท่ ปี ่ วยและไม่ ป่วย คลาดเคลื่อน
– การตัดสินว่ า มีปัจจัยที่ศึกษาหรือไม่ มีปัจจัยที่ศึกษา
คลาดเคลื่อน
• Confounding factors
– มีตวั กวนอยู่ในระหว่ างความสัมพันธ์ ของ exposure และ
outcome ที่กาลังศึกษา
คาถาม เนื่องจากมีอาหารหลายชนิดที่พบว่า
ข้ อ 11 เกี่ยวข้ องกับการป่ วยอย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ
คุณจะมีวิ ีวิเคราะห์แบบใดในการกาจัด confounding
factors
คาตอบ
คาถาม เนื่องจากมีอาหารหลายชนิดที่พบว่า
ข้ อ 11 เกี่ยวข้ องกับการป่ วยอย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ
คุณจะมีวิ ีวิเคราะห์แบบใดในการกาจัด confounding
factors
คาตอบ แม้ วา่ บางปั จจัยอาจไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงโดยตัวเองแต่
ก็สามารถที่จะแสดงความสัมพัน ์อย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ
ว่าเกี่ยวข้ องกับการป่ วย เนื่องจากมีความสัมพัน ์กบั ปั จจัย
อื่น ถ้ าเราเอาปั จจัยเสี่ยงที่แท้ จริ งออก ความสัมพัน ์กบั
ปั จจัยนันก็
้ จะหายไป
เครื่ องมือทางสถิติในการวิเคราะห์เมื่อมีปัจจัยไม่มากนัก
และตัวอย่างพอเพียงในการหาความสัมพัน ์ที่แท้ จริ ง
คือ “regression analysis”
ส่วนใหญ่ที่ใช้ กนั อย่างแพร่หลาย
คือ “multiple logistic regression”
‫ټټ‬
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
‫ټ ټ‬
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
‫ټ‬
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
‫ټ‬
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
‫ټ ټ‬
ทบทวนความร้ ู
1. หลักเกณฑ์ ท่ ใี ช้ พจิ ารณาความสัมพันธ์ ทางสาเหตุ
หลักเกณฑ์ ท่ ใี ช้ พจิ ารณาความสัมพันธ์ ทางสาเหตุ
• กาลังของความสัมพันธ์ ได้ แก่ อัตราเสี่ยง (Relative
risk), ความสัมพันธ์ ระหว่ างขนาดของปั จจัยและขนาด
ของผล (Dose-response relationship) เป็ นต้ น
• ความเสมอต้ นเสมอปลายของความสัมพันธ์
• ความจาเพาะของความสัมพันธ์
• การเรียงลาดับเวลาของความสัมพันธ์
• ความสอดคล้ องของความสัมพันธ์
• ความเป็ นไปได้ ทางชีวภาพ
คาถาม จากตารางแสดง crude และ
ข้ อ 12
adjusted odds ratio เราจะเลือกใช้ คา่ ใด ให้
เหตุผลประกอบการตัดสินใจ
คาตอบ
คาถาม จากตารางแสดง crude และ
ข้ อ 12
adjusted odds ratio เราจะเลือกใช้ คา่ ใด ให้
เหตุผลประกอบการตัดสินใจ
คาตอบ จาก adjusted odds ratio เราพบว่าอาหาร 2
ชนิด คือ เย็นตาโฟ และแกงเขียวหวาน มีความสัมพัน ์
ค่อนข้ างมากต่อการป่ วย เมื่อพิจารณา attributable risk งึ่
เป็ นสัดส่วนของคนป่ วยที่จะไม่ป่วยถ้ าไม่ได้ รับประทาน
อาหารดังกล่าวมีคา่ สูง
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
‫ټ ټ‬
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
‫ټ‬
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
‫ټ‬
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
‫ټ ټ ټ‬
คาถาม จากการสารวจและการวิเคราะห์ทาง
ข้ อ 13
ระบาดวิทยา คุณคิดว่าอาหารมื ้อไหน และชนิด
ไหนที่เป็ นสาเหตุของการเกิดการระบาด
คาตอบ
คาถาม จากการสารวจและการวิเคราะห์ทาง
ข้ อ 13
ระบาดวิทยา คุณคิดว่าอาหารมื ้อไหน และชนิด
ไหนที่เป็ นสาเหตุของการเกิดการระบาด
คาตอบ อาหารมื ้อกลางวัน (เย็นตาโฟ) และอาหารมื ้อเย็น
(แกงเขียวหวาน) ที่รับประทานในวันที่ 9 กุมภาพัน ์ 2541
เป็ นสาเหตุของการระบาด ลูกชิ ้นปลาในอาหารทังสองมื
้
้อ
ื ้อจากร้ านเดียวกัน และเป็ นถุงเดียวกัน
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
‫ټ ټ‬
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
‫ټ‬
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
‫ټ‬
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
‫ټ ټ ټ ټ‬
ข้ อ 14 คาถาม คุณจะสารวจอาหารที่สงสัยอย่างไร
คาตอบ
ข้ อ 14 คาถาม คุณจะสารวจอาหารที่สงสัยอย่างไร
คาตอบ
• วัตถุประสงค์ของการสอบสวนอาหารและสิง่ แวดล้ อม เพื่อ
ระบุแหล่งที่มา และการปนเปื อ้ นของอาหาร การสืบสวน
อาหารควรทาอย่างรวดเร็วเท่าที่เป็ นไปได้ การหาหลักฐาน/
ข้ อมูลอ้ างอิง (premises) ของอาหาร ได้ แก่ การตรวจดู
ขบวนการผลิต และการจัดการ และประเมินวิ ีการปรุง
อาหารที่สงสัย และต้ องมีการเก็บตัวอย่างอาหารและ
สิง่ แวดล้ อมตรวจ การเก็บตัวอย่างอาหารที่เหมาะสมต้ องมี
การเก็บอาหารที่เหลือค้ างมื ้อในบ้ านของผู้ป่วย รวมไปถึง
ส่วนประกอบของอาหาร ถ้ าไม่มีอาหารเหลืออยูอ่ าจสามารถ
ใช้ ตวั อย่างอาหารที่คล้ ายคลึงกัน อนึง่ ควรเก็บตัวอย่าง
อาหารดิบที่เป็ นส่วนประกอบของอาหารด้ วย นอกจากนี ้
ต้ องบันทึกรายละเอียดอื่นๆ ที่เกี่ยวข้ องร่วมด้ วย เป็ นต้ นว่า
ชื่อของผู้จาหน่าย การกระจาย และ code ของอาหารปรุง
สาเร็จ เพื่อให้ สามารถค้ นหาเส้ นทางการกระจายของอาหาร
ในอนาคต
• จุดประสงค์ของการเก็บตัวอย่างสิง่ แวดล้ อมเพื่อที่จะ
ค้ นหาแหล่งโรค และขอบเขตการกระจาย การปนเปื อ้ นที่ทา
ให้ เกิดการระบาด ตัวอย่างควรเก็บจากพื ้น อุปกรณ์
ทาอาหาร ตู้เย็น ประตู ที่จบั เป็ นต้ น รวมทังตั
้ วอย่าง
อุจจาระ โพรงจมูก ผิวหนัง และเลือดของผู้ปรุงอาหาร
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
‫ټ ټ‬
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
‫ټ‬
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
‫ټ‬
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
‫ټ ټ ټ ټ‬
‫ټ‬
ทบทวนความร้ ู
1. การแปลผลการตรวจวิเคราะห์ ทางจุลชีววิทยา
ของอาหารและนา้
ตัวอย่ างค่ ามาตรฐานการตรวจวิเคราะห์
ทางจุลชีววิทยาของอาหารและนา้
ตัวอย่าง Total Plate Count
อาหาร
น้า
6
<1x10 /กรัม
-
MPN Coliform
MPN E.coli
<500/กรัม
<2.2/100 มล.
<3.0/กรัม
ไม่พบ/100มล.
ที่มา ฝ่ ายจุลชีววิทยา กองชันสูตรสาธารณสุข สานักอนามัย กรุ งเทพมหานคร
ข้ อ 15
คาตอบ
คาถาม จากผลการวิเคราะห์ทางห้ องปฏิบตั ิการ เชื ้อชนิดใดเป็ นสาเหตุของการระบาด
ข้ อ 15
คาถาม จากผลการวิเคราะห์ทางห้ องปฏิบตั ิการ เชื ้อชนิดใดเป็ นสาเหตุของการระบาด
คาตอบ
Vibrio parahaemolyticus
‫ټ‬
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
‫ټ ټ‬
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
‫ټ‬
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
‫ټ‬
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
‫ټ ټ ټ ټ‬
‫ټ ټ‬
ทบทวนความร้ ู
1. Vibrio parahaemolyticus
Vibrio parahaemolyticus
• ระยะฟั กตัว : 4-30 ชั่วโมง
• อาการ : ถ่ ายเหลว มีไข้ ต่า ๆ อาจมีอาเจียนบางราย
• การตรวจชันสูตร : เพาะเชือ้ ที่มี Kanagawa-positive
จากอุจจาระ หรือ เพาะเชือ้ ดังกล่ าวจากอาหารหรือ
ภาชนะได้ ตัง้ แต่ 105 organisms/g
• ชนิดอาหารที่พบ : อาหารทะเล
• การทาลายเชือ้ : ไม่ เติบโตในอุณหภูมิ ต่ากว่ า 40 0F
เชือ้ ตายเมื่อปรุ งอาหารตามธรรมดา
ข้ อ 16
คาตอบ
คาถาม ขันตอนใดที
้
่มีการปนเปื อ้ นในการ
ผลิตลูกชิ ้นปลา
ข้ อ 16
คาถาม ขันตอนใดที
้
่มีการปนเปื อ้ นในการ
ผลิตลูกชิ ้นปลา
คาตอบ ผู้สืบสวนได้ ทาการสารวจที่โรงงานผลิตลูกชิ ้นปลา
และที่ตลาด พบว่าปลาดิบจะถูกบดและผสมกับแป้ง แล้ ว
ลูกชิ ้นปลาจะถูกต้ มในน ้าเดือด เมื่อเต็มหม้ อจะถูกส่งออกไป
จาหน่ายที่ตลาด โดยไม่ได้ ทาการบรรจุก่อน การวางขาย
บนตลาดส่วนใหญ่มกั วางในภาชนะเดียวกับปลาดิบ และ
อาหารทะเลอย่างอื่น เนื่องจากคนส่วนใหญ่เข้ าใจว่า
ลูกชิ ้นปลาเป็ นอาหารที่สกุ แล้ ว ดังนันในขั
้ นตอนการ
้
ทาอาหาร จึงไม่ได้ ทาให้ ลกู ชิ ้นปลาสุกดี โดยการต้ มอีกครัง้
จึงไม่สามารถทาลายเชื ้อ Vibrio parahaemolyticus งึ่
สามารถทนความร้ อนระดับ 60 องศาเ ลเ ียส ได้ มากกว่า
15 นาที และระดับ 70 องศาเ ลเ ียส ได้ ถึง 15 นาที
‫ټټټ‬
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
‫ټ ټ‬
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
‫ټ‬
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
‫ټ‬
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
‫ټ ټ ټ ټ‬
‫ټ ټ‬
‫ټ‬
ทบทวนความร้ ู
1. เส้ นทางของอาหารที่อาจมีสาเหตุหรื อปนเปื ้ อน
กับเชือ้ ที่เป็ นสาเหตุของโรคติดต่ อทางเดินอาหาร
แผนผังเส้ นทางของอาหารที่อาจมีสาเหตุหรื อปนเปื ้ อน
กับเชือ้ ที่เป็ นสาเหตุของโรคติดต่ อทางเดินอาหาร
สัตว์ หรื อพืชตามธรรมชาติ
ผู้เตรี ยม,
คนฆ่ าสัตว์
การเตรี ยมเป็ นอาหารสด
การขนส่ ง, จาหน่ าย
ผู้ปรุ ง, ประกอบ,
จาหน่ าย, บริการ
การปรุ ง, ประกอบ, จาหน่ าย,
บริการอาหารสาเร็จ
การเก็บรั กษา
การรั บประทาน
นา้
อุปกรณ์
ข้ อ 17
คาตอบ
คาถาม ข้ อเสนอแนะเพื่อป้องกันการระบาด
เกิดขึ ้นอีกในโอกาสต่อไป
ข้ อ 17
คาถาม ข้ อเสนอแนะเพื่อป้องกันการระบาด
เกิดขึ ้นอีกในโอกาสต่อไป
คาตอบ จากการศึกษาแบบ unmatched case control
study ลูกชิ ้นปลาในเย็นตาโฟ และแกงเขียวหวาน เป็ น
อาหาร งึ่ ผลการศึกษาสามารถแสดงให้ เห็นว่า (implicated)
ถูกปนเปื อ้ นด้ วยเชื ้อ Vibrio parahaemolyticus แม้ วา่ ไม่
สามารถเพาะเชื ้อได้ จากลูกชิ ้นปลาที่ใช้ ทาอาหาร
การปนเปื อ้ นมาจากอาหารดิบ ภาชนะที่ปรุงอาหาร
และผู้ปรุงอาหาร
เพื่อป้องกันการเกิดอาหารเป็ นพิษจากลูกชื ้นปลา
อาหารทุกชนิดที่มีลกู ชิ ้นปลาเป็ นส่วนประกอบ ต้ องต้ มในน ้า
เดือด อย่างน้ อย 5 นาที
ขัน้ ตอนการสอบสวนการระบาด
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰
1. เตรี ยมการปฏิบตั งิ านภาคสนาม
(Prepare for field work)
‫ټ ټ ټ ټ‬
2. ตรวจสอบการวินิจฉัยโรค
(Verify diagnosis)
‫ټ‬
3. ยืนยันการระบาด
(Confirm outbreak)
‫ټ ټ‬
4. กาหนดนิยามผู้ป่วย และ ค้ นหา
ผู้ป่วยเพิ่มเติม
‫ټ ټ‬
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณา
(Descriptive epidemiology)
‫ټ‬
6. สร้ างสมมุตฐิ านการเกิดโรค
(Develop hypotheses)
‫ټ‬
7. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
(Analytic epidemiology)
8. ทาการศึกษาเพิ่มเติม
(Conduct additional studies)
9. แนะนา และ ดาเนินการควบคุม
ป้องกันการระบาด
10. นาเสนอผลการสอบสวน และ
ติดตามมาตรการที่ดาเนินการ
‫ټ ټ ټ ټ‬
‫ټ ټ‬
‫ټ ټ‬
ทบทวนความร้ ู
1. หลักการควบคุมโรค
หลักการควบคุมโรค
• กาจัด/ควบคุม แหล่ งโรค แหล่ งแพร่ เชือ้
– กาจัดแหล่ งแพร่ โรค (ต้ นตอที่แท้ จริง)
– แยกกักผู้ป่วย, จากัดการเคลื่อนย้ ายผู้สัมผัสโรค
– อพยพประชากร (Evacuation)
• ตัดทางแพร่ กระจาย
– ปรั บปรุ งสุขาภิบาล : นา้ อาหาร ขยะ ส้ วม
– ปรั บปรุ งสุขอนามัย, ปรั บปรุ งสภาพแวดล้ อม, Control vector
• Modify hosy response
– Immunization ประชากรที่มีความไวรั บต่ อโรค
– Personsl protective equipment
– Prophylactic chemotherapy, Post exposure prophylaxis
“ อย่ าลืม ติดตามมาตรการควบคุมโรคที่ได้ ดาเนินการไปแล้ วว่ าได้ ผลหรื อไม่ ”
ขอขอบคุณ
ดร.น.พ.โสภณ เอี่ยมศิริถาวร
กลุ่มวิจัยและพัฒนานักระบาดวิทยา
อจ.นิภาพรรณ สฤษดิ์อภิรักษ์
กลุ่มส่ งเสริมสนุนวิชาการ
สานักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข