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第三十五章 生殖内分泌疾病 闭经 Amenorrhea 第二节 闭 经 定义 • 原发性闭经（primary amenorrhea） –年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来 潮 –或年龄超过14岁尚无第二性征发育者 • 继发性闭经（secondary amenorrhea） –正常月经建立后月经停止6个月 – 按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者 第二节 闭 经 病因 • 原发性闭经 –常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起 –约30%伴有生殖道异常 • 继发性闭经 –病因复杂 第二节 闭 经 原发性闭经 • 第二性征存在的原发性闭经 • 第二性征缺乏的原发性闭经 （1）第二性征存在的原发性闭 经 第二节 闭 经 • 米勒管发育不全综合征（Müllerian agenesis syndrome，又称Mayer-Rokitansky-KusterHauser syndrome） • 雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome） • 对抗性卵巢综合征（savage syndrome） • 生殖道闭锁 • 真性两性畸形 第二节 闭 经 米勒管发育不全综合征 • 由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形 • 染色体核型正常，为46，XX • 促性腺激素正常，有排卵 • 外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征 正常 • 始基子宫或无子宫、无阴道 • 常伴泌尿系统异常或骨骼畸形 第二节 闭 经 激素不敏感综合征 • X染色体上的雄激素受体基因缺陷 • 染色体核型为46，XY • 睾酮男性水平，但不发挥生物学效应 • 性腺为睾丸（位于腹腔内或腹股沟），表 型为女型 • 阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如 • 青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良 第二节 闭 经 对抗性卵巢综合征 • 又称卵巢不敏感综合征 • 卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡 • 内源性促性腺激素，特别是FSH升高；卵巢 对外源性促性腺激素不敏感 • 女性第二性征存在 第二节 闭 经 生殖道闭锁 • 生殖道闭锁引起的横向阻断 • 阴道横膈 • 无孔处女膜 第二节 闭 经 真性两性畸形 • 染色体核型可为XX，XY及嵌合体 • 同时存在男性和女性的性腺 • 女性第二性征存在 （2）第二性征缺乏的原发性闭 经 第二节 闭 经 • 低促性腺激素性腺功能减退 （hypogonadotropic hypogonadism） –GnRH或促性腺激素产生/分泌不足 • 高促性腺激素性腺功能减退 （hypergonadotropic hypogonadism） – 性腺衰竭所致的性激素分泌减少 第二节 闭 经 低促性腺激素性腺功能减退 • 体质性青春发育延迟（最常见） • 嗅觉缺失综合征 –原发性闭经 –女性第二性征缺如 –嗅觉减退或丧失 –女性内生殖器分化正常 第二节 闭 经 高促性腺激素性腺功能减退 • 特纳综合征（Turners syndrome） –染色体核型为X染色体单体（45，XO） –或嵌合体（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX） –卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良， –常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样 嘴、肘外翻等临床特征 第二节 闭 经 高促性腺激素性腺功能减退 • 46，XX 单纯性腺发育不全（pure gonadal dysgenesis） –条索状卵巢，无功能实体 –子宫发育不良，女性第二性征发育差 –外生殖器为女型 第二节 闭 经 高促性腺激素性腺功能减退 • 46，XY 征） 单纯性腺发育不全（Swyer综合 –条索状性腺 –有女性生殖系统 –无青春期性发育，女性第二性征发育不良 第二节 闭 经 2、继发性闭经 • 下丘脑性闭经 • 垂体性闭经 • 卵巢性闭经 • 子宫性闭经 • 其他内分泌功能异常 第二节 闭 经 下丘脑性闭经 • 最常见，以功能性原因为主 –精神应激性 –体重下降和神经性厌食 –运动性闭经 –药物性闭经 –颅咽管瘤 第二节 闭 经 下丘脑性闭经 （1）精神应激性： • 精神压抑、紧张、忧虑等均可能引起神经内 分泌障碍所致 • 机制： –可能为应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素 和皮质素分泌增加，抑制下丘脑分泌促性腺激 素释放激素和垂体分泌促性腺激素 第二节 闭 经 下丘脑性闭经 （2）体重下降和神经性厌食： –中枢神经对体重急剧下降极为敏感 （3）运动性闭经 ： –肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少 –运动剧增后GnRH的释放及LH的释放受抑制 第二节 闭 经 下丘脑性闭经 （4）药物性闭经： –通常是可逆的 –药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制多巴胺使 垂体分泌催乳激素增加 （5）颅咽管瘤： –较为罕见 –瘤体压迫下丘脑和垂体柄，也称肥胖生殖无能 营养不良症 第二节 闭 经 垂体性闭经 腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺 激素的分泌 • 垂体梗死 • 垂体肿瘤 • 空蝶鞍综合征 第二节 闭 经 垂体性闭经 （1）垂体梗死：希恩综合征 • 产后大出血休克，致垂体尤其是腺垂体促 性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体 功能低下 • 表现为闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱 落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以 及肾上腺皮质、甲状腺功能减退 第二节 闭 经 垂体性闭经 （2）垂体肿瘤： • 腺垂体肿瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或 压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少 • 包括催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲 状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以 及无功能的垂体腺瘤 第二节 闭 经 垂体性闭经 （3）空蝶鞍综合征： • 因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏，脑 脊液流入蝶鞍垂体窝使垂体柄受压致下丘 脑与垂体间的门脉循环受阻，出现闭经和 高催乳激素血症 • CT或MRI检查： –垂体窝中可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液 第二节 闭 经 卵巢性闭经 • 卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不 发生周期性变化而导致闭经 –卵巢早衰 –卵巢功能性肿瘤 –多囊卵巢综合征 第二节 闭 经 卵巢性闭经 （1）卵巢早衰： • 定义： –女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发 生的卵巢功能衰竭 • 病因： –与遗传因素、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性 原因有关 • 表现： –低雌激素及高促性腺激素为特征，继发闭经，常伴围 绝经期症状 第二节 闭 经 卵巢性闭经 （2）卵巢功能性肿瘤： –支持-间质细胞瘤 –颗粒-卵泡膜细胞瘤 （3）多囊卵巢综合征： –长期无排卵及高雄激素为特征 –临床表现为闭经、不孕、多毛和肥胖 第二节 闭 经 子宫性闭经 子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常 的反应出现闭经 • Asherman综合征 –刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连 –各种感染 –宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄 • 手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜 第二节 闭 经 其它内分泌功能异常 • 甲状腺功能减退或亢进 • 肾上腺皮质功能亢进 • 肾上腺皮质肿瘤等 第二节 闭 经 三、诊断 1．病史 详细询问可能导致闭经的诱因 –月经史、生育史 、生长发育史、有无先天性 缺陷或其他疾病及家族史 2．体格检查 –全身发育状况， 内、外生殖器的发育、第二 性征 3．辅助检查 –生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠 第二节 闭 经 辅助检查——功能试验 • 药物撤退试验 –激素试验 –雌、孕激素序贯试验 • 垂体兴奋试验（GnRH刺激试验） –了解垂体对GnRH的反应性 第二节 闭 经 辅助检查——激素测定 • 血甾体激素测定： –雌二醇、孕酮及睾酮 –血催乳激素及垂体促性腺激素测定 • 胰岛素 • 雄激素： –血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿17酮等 第二节 闭 经 辅助检查——影像学检查 • 盆腔B型超声检查 • 子宫输卵管造影 • CT或磁共振显像（MRI） • 静脉肾盂造影 第二节 闭 经 辅助检查——特殊检查 • 宫腔镜检查 • 腹腔镜检查 • 性染色体检查 • 其他检查 第二节 闭 经 四、治疗 • 全身治疗 –积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足 够营养，保持标准体重及心理治疗 • 激素治疗 –明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多 • 辅助生育技术（见不孕） • 手术治疗 第二节 闭 经 激素治疗 1.性激素治疗 –维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及 骨代谢、神经系统等 –促进和维持第二性征和月经 2.促排卵 - 适用于有生育要求患者 3.溴隐亭 4.其他激素 第二节 闭 经 1.性激素治疗 • 雌激素替代治疗： 适用于无子宫者 • 雌、孕激素人工周期疗法： 适用于有子宫者 • 孕激素疗法： 适合于体内有一定内源性雌激素水平者 第二节 闭 经 2.促排卵 • 氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者 月经第5日始，每日50～100mg，连用5日 • 促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬 排卵失败者 撤药性出血第3～5日始， HMG或FSH （75～150U/日）连 续7～12日，待优势卵泡成熟时，使用HCG 5000～10000U 促排卵 • 促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经 第二节 闭 经 3.溴隐亭 • 多巴胺受体激动剂 • 抑制垂体PRL分泌，恢复排卵 • 抑制垂体分泌PRL肿瘤细胞生长 第二节 闭 经 4.其它激素治疗 • 肾上腺皮质激素 • 甲状腺素 第二节 闭 经 手术治疗 • 生殖器畸形 –可手术切开或成形术 • Asherman综合征 –宫腔镜下分离粘连，后续用大剂量雌激素和放置宫腔 内支撑 –宫颈狭窄和粘连可行宫颈扩张 第二节 闭 经 手术治疗 • 肿瘤 –卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗 –中枢神经系统肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大 小及性质确定治疗方案 –含Y染色体者性腺易发生肿瘤，宜切除性