Transcript Hepatopatia x OH - VII Cuatrimestre Medicina

Hepatopatía Alcohólica
Dr. Oscar González Pacheco
Epidemiología
 2/3 de adultos toman licor
 Hay 14 millones de alcohólicos en USA,
 Alcohol provoca el 40% de muertes por cirrosis, y se asocia a
CHC en 30%
 Ocurren 50000 muertes anuales por enfermedad hepática
alcohólica
Cantidad de alcohol y riesgo
Hombres:
40-80g/d
Mujeres
20-40g/d
Ambos
por 10-12a
Contenido de alcohol de
Algunas Bebidas
Espectro Histológico de la
Enfermedad
Espectro de la Enfermedad
Fibrosis / Cirrosis
No daño hepático
Esteatosis
Hepatitis
Alcohólica
• Hipertensión Portal
• Insuficiencia Hepática
• Probabilidad de
degeneración en
Hepatocarcinoma
Espectro de la Enfermedad
 90% de tomadores importantes desarrollan como R/ inicial
esteatosis hepática
 Puede ser reversible si S/S el consumo, pero se asocia a 10% de
riesgo de evolución a cirrosis, si se continúa
 La hepatitis alcohólica ocurre en 10-35% de tomadores
importantes y tienen riesgo 9 veces más elevado de cirrosis que
pctes con esteatosis
 La hepatitis ante persistencia del consumo evoluciona a cirrosis
micronodular (Laennec) y posteriormente a cirrosis
macronodular, con aumento del riesgo de HCC
Metabolismo del OH
Alcohol deshidrogenasa gástrica
Alcohol deshidrogenasa y Cyp2E1
Acetaldehído Deshidrogenasa
Acetato
Patogénesis
Etanol
ADH y Cit
P450 2E1
ALDH
Acetaldehído
Acetato
• El acetaldehído es altamente reactivo y es un compuesto
potencialmente tóxico, que es responsable de muchos de los efectos
tóxicos sistémicos del alcohol, como náusea, cefalea y flushing.
• El Síndrome de Flushing Oriental: mutación del alelo ALDH22,
codifica ALDH inactiva
Patogénesis
 Acetaldehído también se ha visto que altera el transporte de
glutation mitocondrial y sensibiliza a los hepatocitos a la muerte
mediada por TNF
 El etanol también puede alterar el estado redox.La oxidación del
etanol usa NAD + como un receptor de electrones y por lo tanto
cambia el radio de NAD reducido (NADH)/NAD + a un estado
más reducido.
 Este cambio en el estado redox puede alterar el metabolismo de
CHOs y lípidos, además de disminuir el suplemento de ATP a la
célula y aumentar la esteatosis hepática
Patogenia
Otros mecanismos metabólicos:
•
•
•
•
•
- Estrés oxidativo
- Disfunción mitocondrial
- Hipoxia
- Alteración de la función de los proteosomas
- Metabolismo anormal de la metionina, S adenosil metionina y folatos
Mecanismos inmunitarios e inflamatorios:
• - Activación de las células de Kuppfer
• Disregulación de la producción de citoquinas
• Respuestas inmunitarias ante las alteraciones de las proteínas
hepatocelulares
Patogenia
Mecanismos de la fibrosis:
 La célula estrellada es la principal fuente de colágeno en el
hígado
 Normalmente en estado quiescente y sirve como reservorio
de Vit A
 Despúes de su activación principalmente por TGF beta y
stress oxidativo, asume un fenotipo de tipo miofibroblasto y
produce colágeno
 El estrés oxidativo juega un papel central en la activación de
las células estrelladas
Diagnóstico de Abuso de Alcohol
 Utilización de cuestionarios muy útil para Dx
 Hay 2 cuestionarios reconocidos:
- CAGE
- AUDIT
 Se han utilizado pruebas de laboratorio para identificar ingesta
reciente de alcohol:
 VCM de eritrocitos
 GGTP
 Relación AST/ALT
Diagnóstico de Hepatopatía Alcohólica
Anamnesis:
 Pctes con hígado graso, la mayoría cursan asintomáticos
 Pctes con hepatitis alcohólica y cirrosis se presentan con
varias molestias como anorexia, náuseas y vómitos, debilidad,
ictericia, pérdidad de peso, dolor abdominal, fiebre y diarrea
Exploración Física
 Signo clínico más frec en hígado graso y HA es la hepatomegalia.
 También puede haber hipersensibilidad hepática y soplo audible
sobre el hígado, telangiectasias, esplenomegalia y edemas
podálicos
 Ascitis e ictericia más comunes en pctes graves. Grados variables
de encefalopatía hepática
 En pctes con cirrosis el hígado no se palpa, ocurre adelgazamiento
y se asocia eritema palmar y contractura de Dupuytren.Además
ocurre hipertrofia parotídea
Esteatosis
 Acúmulo de grasa en el hepatocito
Hepatitis Alcohólica
 Elevación de transaminasas
 Hiperbilirrubinemia
 Coagulopatía
Fibrosis / Cirrosis
Signos y Síntomas
Estudios de Laboratorio
 Leve elevación de transaminasas, no mayor de 500U/L, con
predominio de AST
 Relación GGTP/FA mayor de 2,5 es muy sugestiva
 Se encuentra además FA elevada, BT nl o elevada, albúmina
disminuida, prolongación del TP, anemia, trombocitopenia.
Estudio Histológico
 Raro necesidad de Bx para Dx
 Generalmente se utiliza para
determinar grado de severidad, o para
aclarar Dx en casos dudosos
 Hallazgos Histológicos:
- Infiltrado graso centrolobulillar y
perivenular
- Degeneración con balonización de los
hepatocitos
- Cuerpos Hialinos de Mallory
- Infiltrado por PMN
- Grados variables de fibrosis, con
predominancia de cirrosis
micronodular
Recomendaciones
1. Los médicos deben discutir con sus pacientes el consumo de alcohol, y ante
la sospecha de un posible abuso o exceso deben realizarles un cuestionario
estructurado para su evaluación (Clase I, nivel C).
2. Para pacientes con una historia de abuso o exceso de alcohol y evidencia de
enfermedad hepática, otros estudios de laboratorio deben ser hechos para
excluir otras etiologías y para confirmar el Dx (Clase I, nivel C).
3. Pacientes con ALD y síntomas sugestivos, deben ser estudiados en busca de
evidencia de daño a otros órganos (Clase I , nivel C)
4. Para pacientes con el Dx clínico de HA severa en quienes se contempla Tx
médico, o para aquellos, o para aquellos en quienes existe una duda razonable
con respecto al Dx, una Bx hepática debe ser considerada. (Clase I, nivel C).
Afecciones clínicas que pueden
parecerse a hepatopatía alcohólica
 Esteatosis hepática no alcohólica: Muy difícil distinción histológica. Basarse en
características clínicas, antec de OH, relación AST/ALT. Concentración de
CDT
 Hemocromatosis hereditaria: Pctes con cirrosis alcohólica pueden tener altas
concentraciones de Fe y Ferritina. Características clínicas que se superponen:
hepatomegalia, atrofia testicular, miocardiopatía e intoleracia a glucosa. Dx
diferencial con estudio genético de mutación de HFE
 Hepatotoxicidad por amiodarona: Histológicamente indistinguibles pero Dx
diferencial se puede lograr por el antec de consumo crónico de amiodarona
 Sd de Budd Chiari: Confusión por hepatomegalia, rápido deterioro clínico,
hipertrofia del caudado. Dx diferencial con venografía y Bx
Factores que influyen en progresión de
Hepatopatía Alcohólica
 Hepatitis C Crónica:La hepatopatía es más grave, la enfermedad
avanzada de desarrolla a una edad más temprana y la supervivencia
es menor. Riesgo de cirrosis es 10x mayor y riesgo de HCC es 24x mayor
 Obesidad: Riesgo de hepatopatía es 2-3 veces mayor en pactes
bebedores obesos. Factor de riesgo independiente pata HA y
cirrosis.
 Tabaquismo: Acelera progresión de la enfermedad y de la fibrosis
Pronóstico
Depende de:
 Grado de lesión histológica
 Estado nutricional
 Presencia de complicaciones
 Presencia de fibrosis
 Presencia de enfermedades concomitantes (VHC)
 Capacidad del pcte para S/S consumo
 Tasas de supervivencia a 1 y 5 años: 80% y 50% respectivamente
Probabilidad de Sobrevida
Pronóstico en Hepatitis Alcohólica
Características asociadas a enfermedad grave:
 Encefalopatía
 Prolongación de TP
 BT mayor de 25mg/dl
 Disminución de albúmina
 Aumento de creatinina
 Edad avanzada
Hepatitis Alcohólica
Indice de Maddrey
• 4,4 * (TP pte – TP normal) + Brrb total (mg /dl)
Maddrey > 32
• Enfermedad Grave
• Esteroides
• Pentoxifilina
• Insuficiencia Renal
• Sepsis
• Sangrado Digestivo
Cirrosis Hepática
 Se utiliza la clasificación de Child Turcotte Pugh para
determinar el Px
 Otros factores que determinan sobrevida:
- Ascitis
-Várices sangrantes
- Encefalopatía
- PBE
- Sd hepatorrenal
Sobrevida a 5 años según CTP
Recomendación
5. A los pacientes que se presentan con una alta
sospecha clínica de hepatitis alcohólica debe
estratificarseles su riesgo usando la Función
Discriminante de Maddrey, así como con el resto
de información clínica. Evaluación de la condición
del paciente en su evolución con el MELD score
también se justifica (Clase I, nivel B).
Tratamiento
Abstinencia Alcohólica
 Intervención terapéutica más importante
 La abstinencia consigue la resolución de la esteatosis hepática
 Además previene la lesión continuada, la fibrosis y el
desarrollo de HCC
 Aprobados medicamentos para manejo de abstinencia
Curvas de Supervivencia según
consumo de Alcohol
Recomendaciones
6. En pacientes con evidencia de enfermedad hepática
inducida por alcohol, la abstinencia estricta debe ser
recomendada, porque la continuación del uso de alcohol se
asocia con progresión de la enfermedad (Clase I, nivel B).
7. Medicamentos para manejo de Abstinencia deben ser
considerados en combinación con la consejería para
disminuir la posibilidad de recaída en pctes con
abuso/dependencia de alcohol, en aquellos que alcanzaron
la abstinencia (Clase I, nivel A).
Terapia Nutricional
 Datos concluyentes de Estudio Veterans Affairs, con 280 pctes
demostró que todos los pctes con Hepatitis Alcohólica tienen
algún grado de desnutrición.
 Además de demostró que en promedio obtienen el 50% de
su aporte calórico del alcohol
 Estado nutricional difícil de evaluar porque parámetros
nutricionales se alteran por la hepatopatía de base
Terapia Nutricional
Recomendaciones
8. A todos los pacientes con hepatitis alcohólica se les debe recomendar una completa
abstinencia de alcohol (Clase I, nivel B).
9. Todos los pacientes con hepatitis alcohólica o ALD avanzada deben ser valorados por
deficiencias nutricionales (DPC), así como deficiencias de vitaminas y minerales . Aquellos
con enfermedad severa deben ser tratados agresivamente con terapia nutricionl enteral
(Clase I, nivel B).
10. Pacientes con hepatitis alcohólica leve a moderada (Maddrey score <32) sin
encefalopatía hepática, y con mejoría en la bilirrubina sérica o caída en el MDF durante la
primera semana de hospitalización, deben ser monitorizados de cerca, pero puede ser que
no requieran ni se beneficien de otra intervención más que la terapia nutricional y la
abstinencia (Clase III, nivel A).
Algoritmo de Manejo de HA propuesto
por ASSLD
Recomendaciones
11. Pacientes con enfermedad severa (MDF score of >32, con o
sin encefalopatía hepática) y en ausencia de contraindicaciones
para el uso de esteroides, debe ser considerado un curso de 4
semanas de prednisolona (40mg/día por 28 días, típicamente
seguido por descontinuación (Clase I, nivel A).
12. Pacientes con enfermedad severa (MDF > 32) pueden ser
considerados para el Tx con pentoxifilina (400 mg VO 3 tid por
4 sem), especialmente si hay contraindicaciones para la terapia
esteroidea (Clase I, nivel B).
Algoritmo de Manejo de ALD
Trasplante Hepático
 Segunda causa más común de trasplante hepático en
occidente
 Muchas veces no son considerados para transplante
 Se sebe tener un período de abstinencia de al menos 6 meses,
para ser incluido en lista de espera
 No se han encontrado diferencias en mortalidad con respecto
a trasplante por otra indicación
Recomendación
16. Pacientes apropiados con enfermedad hepática en
estadío terminal secundaria a cirrosis alcohólica deben ser
considerados para transplante hepático, así como otros
pacientes con emfermedad hepática descompensada,
después de una evaluación cuidadosa de su condición
médica y psicosocial. Además esta evaluación debe incluir
una valoración formal de la probabilidad de abstinencia a
largo plazo (Clase I, Nivel B).
Bibliografía