Transcript Programa Integral de Atención al paciente con Cirrosis Hepática Dr. Yoan Sánchez Rodríguez Instituto Nacional de Gastroenterología La Habana, Cuba.

Programa Integral de Atención
al paciente con Cirrosis Hepática
Dr. Yoan Sánchez Rodríguez
Instituto Nacional de Gastroenterología
La Habana, Cuba
CIRROSIS HEPATICA
(Atención primaria, secundaria y otros centros)
Hospital
Hermanos Ameijeiras
Instituto de
Gastroenterología
CIMEQ
Hospital
Carlos J. Finlay
Hospital
Luis Díaz Soto
Objetivo General:
Implementación de las guías prácticas para la
estandarización del manejo del paciente con
Cirrosis Hepática en Cuba.
Objetivos específicos:
1- Pesquisar activamente la Cirrosis Hepática en los niveles de atención
primaria y secundaria, con especial énfasis en los grupos de riesgo:
politransfundidos, obesos, alcohólicos, hemodializados, portadores
de hepatopatías crónicas (víricas, metabólicas, autoinmunes, etc..)
2- Diagnosticar correctamente tanto la entidad como sus complicaciones,
las que en no pocas ocasiones constituyen el debut de la enfermedad.
3- Realizar un oportuno y certero abordaje terapéutico teniendo en cuenta
los más recientes adelantos disponibles en el país.
4- Fortalecer el Programa Nacional de Trasplante Hepático con el trabajo
mancomunado de todos los servicios que laboran con pacientes afectos
de cirrosis hepática de cualquier etiología.
Ginés P. Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis hepática I:
Ascitis. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología.
Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007
Evaluación de los pacientes con cirrosis hepática y ascitis
Evaluación de la enfermedad
hepática
Parámetros de la función hepática y
pruebas de la coagulación
Hemograma
Ecografía abdominal
Endoscopia
Biopsia hepática (en casos
seleccionados)
Evaluación de la función renal
y circulatoria
Creatinina sérica
Sodio y potasio sérico
Sodio en orina (preferiblemente en
orina de 24h).
Proteinuria cuantitativa
(preferiblemente en orina de 24h)
Sedimento en orina
Tensión arterial y frecuencia
cardíaca.
Evaluación del líquido ascítico
Recuento celular (cuantitativo y
cualitativo)
Cultivo
Determinación de proteínas totales
Otras determinaciones (albúmina,
glucosa, amilasa, lipasa,
triglicéridos, etc..)
Medidas generales:
- Dieta baja en sodio (60-90 mEq/día equivalen aproximadamente a 1,5-2 g de
sal/día), facilita la eliminación de la ascitis y retrasa su reacumulación, en especial
en los enfermos que responden con dificultad o no responden a los diuréticos.
- Cuidado con la restricción severa de sodio: Mala tolerancia por los enfermos y
empeoramiento de su calidad de vida.
- Restringir la ingesta de líquidos en aquellos enfermos con cirrosis y ascitis
que tienen hiponatremia dilucional (Na sérico <130 mEq/l) con el objetivo de evitar
una disminución progresiva de la concentración sérica de sodio.
Aunque no existe un consenso absoluto sobre el volumen de líquidos a ingerir por
estos enfermos, se aconseja que sea como máximo de 1500ml/día.
(Tener en cuenta los líquidos administrados por vía EV)
Recomendaciones para el tratamiento de los enfermos
con cirrosis y ascitis Grado 2
-Comenzar con dosis bajas de Espironolactona (50-100mg/día) y esperar 7 días
para evaluar la respuesta.
POSITIVA (Pérdida de un mínimo de 200g/día
NEGATIVA
como promedio a partir del 4to día
de tratamiento)
- Continuar con la misma dosis hasta que prácticamente
hayan desaparecido la ascitis y los edemas
-Aumentar la dosis de 100 en
100mg/día cada 7 días hasta
un máximo de 400mg/día
-Asociar dosis bajas de Furosemida (20-40mg/día), en los enfermos con edemas periféricos
importantes.
-Pérdida de peso máxima recomendada: 300-500g/día en enfermos sin edemas periféricos
y de 800-1000g/día en enfermos con edemas periféricos.
-Utilizar la Furosemida con mucha precausión para evitar una respuesta diurética muy
intensa que pueda provocar Insuficiencia Renal e Hiponatremia Vera.
-No es aconsejable que los enfermos hospitalizados que presenten buena respuesta
egresen de la institución con tratamiento con Furosemida.
Recomendaciones para el tratamiento de los enfermos
con cirrosis y ascitis Grado 3
-Restricción de Na de la dieta (aproximadamente 60-90mEq/día)
-Paracentesis total con albúmina EV (8g/litro de ascitis extraída).
Atención ambulatoria, excepto si complicaciones que requieren ingreso
(encefalopatía, PBE, hemorragia gastrointestinal, etc..)
-Iniciar tratamiento diurético después de la paracentesis.
Diurético de elección: Espironolactona (100-400mg/día) sola o asociada a la
Furosemida (20-160mg/día).
-Si diuréticos antes del desarrollo
de la ascitis Grado 3
-Si pacientes cumplidores
-Si pacientes no cumplidores
Valorar cumplimiento de la dieta hiposódica y
adherencia al tratamiento diurético
Aumentar de 50-100% la dosis de diuréticos que tomaban
Cabe insistir en el cumplimiento de la dieta hiposódica y
del tratamiento diurético indicado.
-Si el cumplimiento de la dieta hiposódica es imposible
Aumentar la dosis diurética
Recomendaciones para el tratamiento de los enfermos
con cirrosis y ascitis Grado 3 (Continuación…)
- En los pacientes que no tomaban diuréticos antes de desarrollar la ascitis grado 3:
Dosis inicial de Espironolactona
200 mg/día para enfermos con excreción de
Na<10mEq/día
Dosis inicial de Espironolactona
100 mg/día para enfermos con excreción de
Na >10mEq/día
-En todos los casos es posible agregar Furosemida, en especial si el enfermo
tiene edemas periféricos importantes.
-La dosis de diuréticos se ajustará posteriormente en función de la respuesta
diurética obtenida.
CONSIDERAR EL TRASPLANTE HEPATICO
Recomendaciones para el tratamiento de los enfermos
con cirrosis y ascitis refractaria
- Restricción del Na de la dieta (60-90mEq/día)
-Paracentesis total con albúmina EV (8 g/litro de líquido ascítico extraído)
Repetir la paracentesis siempre que el enfermo presente recidiva de la ascitis
Atención ambulatoria
-Administración de la dosis máxima tolerable de diuréticos (hasta 400mg/día
de Espironolactona y 160 mg/día de Furosemida).
Analizar Na en orina:
Mantener el tratamiento diurético porque tiene un efecto
Si Na > 30mEq/día
significativo en la prevención de la recidiva de la ascitis
Si Na < 30mEq/día o
debutan complicaciones
relacionadas con el diurético
Retirada definitiva de los diuréticos
-Considerar la realización de un Shunt Portosistémico IntrahepáticoTransyugular
(TIPS) en aquellos pacientes con paracentesis poco efectivas por la existencia de
de adherencias peritoneales
CONSIDERAR EL TRASPLANTE HEPATICO
Roberto de Franchis, Evolving Consensus in Portal
Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176
García Pagán JC, Bosh J. Tratamiento de las complicaciones de la
cirrosis hepática II:hemorragia digestiva. Protocolos asistenciales.
Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007
PROFILAXIS
RECOMENDACIONES
SECUNDARIA
PRIMARIA
-En todo paciente que debuta con
CH se deben buscar las várices al
momento del diagnóstico (5;D)
-No existe indicación de tratar al
paciente cirrótico con el objetivo de
prevenir la formación variceal (1b;A)
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Pacientes con
Várices pequeñas
- Pudieran ser tratados
con beta-bloqueadores
no selectivos para
prevenir la progresión
de las várices y el
sangrado (5;D)
-Várices esofágicas
pequeñas con puntos
rubíes o CHILD C
presentan un riesgo
incrementado de
sangrado y pudieran
beneficiarse del tratamiento
con B-B (5;D)
Pacientes con
Várices Grandes
-Los B-B no selectivos
reducen el riesgo del 1er
sangrado variceal
en pacientes con várices
esofágicas medianas y
grandes. (1a;A)
-El mononitrato de isosorbide
no se debe administrar en
monoterapia (1a;A)
- Medición del HVPG?
Endoscopía
(en la Profilaxis Primaria)
-La ligadura endoscópica profiláctica
con bandas elásticas es útil en la
prevención del sangrado variceal de
pacientes esofágicas medianas y
grandes (1a;A).
La ligadura con bandas elásticas (LBE) es
más efectiva que los B-B no selectivos en
la prevención del 1er sangrado variceal,
pero no mejora supervivencia. No obstante,
los beneficios a largo plazo son aún inciertos
debido a la corta duración de los estudios de
seguimiento (1a;A)
La LBE debe ser indicada a los pacientes
con várices esofágicas medianas o grandes
y con contraindicaciones o intolerancia a los
B-B (5;D)
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SANGRADO AGUDO VARICEAL
A. Restitución de la volemia: - cautelosa y conservadora
- Conservar la estabilidad hemodinámica
con expansores de plasma
- Aporte adecuado de sangre para estabilizar la HB
alrededor de 80g/l. (1b;A)
- Recomendaciones sobre el manejo de la
coagulopatía y la trombocitopenia aún no pueden
ser realizadas sobre la base de la información
disponible hasta el momento (5:D).
B. Uso de antibióticos: - Forma parte integral de la terapia del paciente con
sangrado digestivo variceal y debe indicarse desde
que se recibe el caso. (1ª;A)
C. Prevención de la Encefalopatía Hepática: - No existen estudios suficientes
que evalúen el uso de la Lactulosa/Lactitol en la prevención
de la encefalopatía (5;D)
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SANGRADO AGUDO VARICEAL (Continuación)
D. Evaluación del pronóstico: -No se han desarrollado adecuados modelos pronósticos
para predecir futuras evoluciones. (2b;B)
- Clasificación de CHILD, constatación endoscópica de
sangrado activo, HVPG, infecciones, insuficiencia renal,
severidad del sangrado inicial, trombosis de la vena porta
o presencia de HCC, han sido identificados como
indicadores de peor pronóstico (2b;B)
E. Periodicidad de la endoscopía: - Debe realizarse en las primeras 12h de admisión
del paciente al centro. (5;D)
F. Uso del taponamiento con balones (Sonda de Sengstaken-Blackmore):
Debe usarse solamente en los sangramiento masivos como “puente” temporal hasta que
se realice tratamiento definitivo para yugular el sangrado (por un máximo de 24h y de
preferencia en una unidad de cuidados especiales). (5:D)
G. Tratamiento farmacológico: Debe comenzar tan pronto como sea posible en el
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sangrado variceal sospechado, incluso antes de la
confirmación endoscópica. (1b;A) y deben mantenerse
en el sangrado variceal esofágico durante 2-5 días
(1ª;A)
SANGRADO AGUDO VARICEAL (Continuación)
H. Principales aspectos a tener en cuenta desde el punto de vista endoscópico.
- La terapia endoscópica está recomendada en cualquier paciente que acuda con sangrado
digestivo alto confirmado y en el cual las várices esofágicas sean la causa del sangrado. (1a;A)
- La LBE es la opción terapéutica endoscópica recomendada para el sangrado variceal
esofágico agudo, aunque la escleroterapia pudiera emplearse en las situación clínica en
que la LBE es técnicamente difícil. (1b;A).
-La terapia endoscópica con adhesivos tisulares (N-butylcyanoacrylate) es la opción terapéutica
recomendada para el sangrado variceal gástrico agudo. (1b;A).
-Los tratamientos endoscópicos son mejor empleados en asociación con terapia farmacológica,
la que se recomienda comenzar antes de la endoscopía. (1a;A).
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Sangramiento Digestivo Variceal
Profilaxis Secundaria
Aspectos más relevantes
DEBE COMENZAR LO ANTES POSIBLE A PARTIR DEL DIA 6 DEL EPISODIO
DE SANGRADO VARICEAL INDICE (5;D)
A. Pacientes con CH que no han recibido profilaxis primaria: B-B (1a;A), LBE(1a;A),
o ambos (1b;A)
B. Pacientes que estaban en terapia con B-B y sangran: Adicionar LBE (5;D)
C. Pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los B-B: Realizar LBE (5:D)
D. Pacientes en los que fallan las terapias endoscópica y farmacológica para la
prevención del resangrado:- TIPS o shunt quirúrgicos pueden beneficiar a los
pacientes con CH CHILD A-B y deben ser usados (2b;B)
- En candidatos no quirúrgicos TIPS son la única opción (5;D)
- El Trasplante de Hígado provee de buenos resultados a
largo plazo en los pacientes con CH CHILD B-C y debe
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ser considerado (2b;B) Los TIPS pudieran servir de “puente
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para el trasplante.
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Sangramiento Digestivo Variceal
Profilaxis Secundaria
Aspectos más relevantes (Continuación)
E. Pacientes que sangraron por várices gástricas aisladas (tipo 1) o várices
esofagofástricas (tipo 2): N-butyl-cyanoacrylate (1b;A), TIPS (2b;B) o B-B (2b;B)
son las opciones recomendadas.
F. Pacientes que sangraron por su gastropatía portal hipertensiva: B-B (1b;A)
G. Pacientes en los que los B-B están contraindicados o fallan y que no pueden ser
manejados por ninguna terapia con shunt: TIPS (4;C) u otros shunt quirúrgicos(4;C)
deben ser considerados.
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Antoni Mas. Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis
hepática III: encefalopatía hepática. Protocolos asistenciales.
Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007
Medidas diagnósticas ante un paciente cirrótico
con alteraciones neurológicas
Confirmar que los trastornos
que presenta son debidos a EH
- Clínica compatible
- Exclusión de otras causas con una exploración
neurológica adecuada
-Con carácter excepcional, otras pruebas
complementarias (de acuerdo a situaciones muy concretas)
que pueden incluir: EEG, Neuroimagen, PL, etc..
Pruebas de función hepática estandard
Búsqueda intencionada
de Factores Precipitantes
-Indicar examen de la Función Renal e Ionograma
(Trastornos hidroelectrolíticos, insuficiencia renal)
-Control de la aspiración gástrica y tacto rectal
(detección de una hemorragia digestiva)
-Hemograma
-Rx de Tórax
-Cituria
-Paracentesis si ascitis (infecciones)
-Interrogatorio en busca de la ingesta de fármacos depresores
del SNC, de una ingesta proteica exagerada o de una constipación
MEDIDAS GENERALES
Variables de acuerdo a cada situación clínica
-Control de la agitación
-Prevención de las caídas
-Intubación orotraqueal en caso de coma
-Si EH igual o superior a II pasar sonda
nasogástrica para medicación y/o alimentación
-Papel clave de enfermería
REDUCCION DE LAS SUSTANCIAS
NITROGENADAS DE ORIGEN INTESTINAL
Y MEDIDAS DESTINADAS A CORREGIR
OTROS TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS
ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA
ASPECTOS MAS RELEVANTES
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL FACTOR PRECIPITANTE:
- Se desconoce en el 25-30% de todos los casos
- Variable de acuerdo al factor de que se trate
- La corrección del factor es tan o más importante
que las medidas específicas
-Se debe suspender el tratamiento con diuréticos,
aunque se trate de EH desencadenadas por otros
factores.
- Antibioticoterapia empírica. Cuando?
ACTITUTD A ASUMIR UNA VEZ SUPERADO
EL EPISODIO DE ENCEFALOPATIA HEPATICA
AGUDA
Reducción del aporte
nitrogenado de la dieta
-La restricción de la ingesta proteica
puede contribuir a la malnutrición que
implica peor pronóstico.
-El amonio puede ser eliminado al músculo
y por tanto una malnutrición puede empeorar
la capacidad muscular de metabolizar amonio
-Ingesta recomendada 1.2g / Kg / día en EH
grado I-II
Antibióticos poco o no absorbibles
-Su eficacia deriva de la inhibición de la
flora proteolítica del colon.
- Helicobacter Pillory??
-Neomicina 1g cada 6h
-Rifaximina 400mg c/8h
-Otros: Metronidazol, Paromomicina
REDUCCION DE LAS SUSTANCIAS NITROGENADAS DE ORIGEN INTESTINAL
Y MEDIDAS DESTINADAS A CORREGIR OTROS TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS
Disacáridos no absorbibles
-Lactulosa y Lactitol por vía oral y/o con
enemas son el tratamiento más empleado
en la EH a pesar de las pocas evidencias
que existen de su eficacia.
-Se comienza con 20ml de Lactitol c/8h
evitando producir una diarrea intensa en cuyo caso
se suspende.
- Los enemas han de contener 300ml de Lactulosa
en 700ml de agua o 200g de Lactitol en 1L de agua
-Administrar hasta conseguir 2-3 deposiciones/día
OTRAS MEDIDAS EN ESTUDIO
Manipulación de la producción intestinal
de amonio??
-Inoculación de bacterias ureasa-negativa
(Lactobacillus acidophilus, Enterococus f. SF 68
Fármacos que actúan en el ciclo de la urea
Antagonistas de las benzodiacepinas
MARS
Mas A. Hepatic Encephalopathy: From Pathophisiology
to treatment. Digestion 2006;73 (suppl1):78-85
MEDIDAS GENERALES
Variables de acuerdo a cada situación clínica
-Control de la agitación
-Prevención de las caídas
-Intubación orotraqueal en caso de coma
-Si EH igual o superior a II pasar sonda
nasogástrica para medicación y/o alimentación
-Papel clave de enfermería
REDUCCION DE LAS SUSTANCIAS
NITROGENADAS DE ORIGEN INTESTINAL
Y MEDIDAS DESTINADAS A CORREGIR
OTROS TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS
ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA
ASPECTOS MAS RELEVANTES
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL FACTOR PRECIPITANTE:
- Se desconoce en el 25-30% de todos los casos
- Variable de acuerdo al factor de que se trate
- La corrección del factor es tan o más importante
que las medidas específicas
-Se debe suspender el tratamiento con diuréticos,
aunque se trate de EH desencadenadas por otros
factores.
- Antibioticoterapia empírica. Cuando?
ACTITUD A ASUMIR UNA VEZ SUPERADO
EL EPISODIO DE ENCEFALOPATIA HEPATICA
AGUDA
MEDIDAS TERAPEUTICAS RECOMENDADAS EN ENCEFALOPATIA HEPATICA CRONICA
- Profilaxis de posibles factores precipitantes
-Dieta: en caso de intolerancia a proteína animal, utilizar dieta rica en proteína vegetal
lácteos, suplementos orales de aminoácidos ramificados
-Disacáridos no absorbibles: lactulosa o lactitola dosis suficientes como para provocar
dos deposiciones diarias. Entrenar a los pacientes en el empleo
de los enemas.
Si no respuesta considerar administración de antibióticos no
absorbibles (Neomicina 1g c/12h, Rifaximina 400mg c/8h) durante
1 semana como máximo.
Si respuesta favorable valorar Rifaximina 1 semana cada mes.
-Si no respuesta a las medidas antes comentadas:
A. 220mg de Acetato de Zinc 2 veces/día por vía oral
B. Evaluación para trasplante hepático
Infecciones del
Tracto Urinario
12-29%
Peritonitis Bacteriana
Espontánea
7-24%
Neumonías
6-14%
Bacteriemias
4-13%
Navasa M. Tratamiento de las complicaciones del Cirrosis Hepática IV:
Infecciones bacterianas. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología.
Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Medidas generales
-Abordaje de la vía parenteral
-Fluidoterapia
-En caso de shock (fármacos vasoactivos y vigilancia heodinámica)
-Evitar la administración de fármacos potencialmente nefrotóxicos
Tratamiento antibiótico empírico
-Ceftriaxone 2g/día al diagnóstico y 1g/día posteriormente.
-Dicho tratamiento se mantiene hasta 48h después de confirmada la curación de la
infección por paracentesis (<250 PMN x mm3)
-La tasa de resolución de la PBE con este antibiótico supera el 95%
Expansión plasmática
-Albúmina:1.5 y 1/Kg de peso corporal en las primeras 24h y a los 3 días del
diagnóstico (respectivamente)
Tratamiento antibiótico en caso de fracaso de la pauta inicial
-Evaluación clínica periódica con paracentesis c/48h hasta demostrar la resolución
de la infección por recuento celular.
CONDUCTA EN CASO DE FRACASO DE LA PAUTA ANTIBIOTICA INICIAL
Evaluación clínica periódica con paracentesis c/48h
Hasta demostrar la resolución de la infección por recuento celular
Sí a las 48h del diagnóstico
Deterioro clínico del paciente:
-Inestabilidad hemodinámica
-Fiebre
-escalofríos
Paracentesis de control
demuestra un descenso
del conteo de PMN en LA
<25% con respecto al Valor
Basal.
MODIFICAR TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO EMPIRICO DE
ACUERDO A LOS RESULTADOS
MICROBIOLOGICOS DE QUE SE
DISPONGA
PROFILAXIS
PRIMARIA
Grupos de riesgo
(Proteína en LA<10 g/l)
NORFLOXACINO
CIPROFLOXACINO
SECUNDARIA
Probabilidad de recurrencia en el 1er año :70%
NORFLOXACINO 400 mg/día
HIPOVOLEMIA
VASODILATACION
ARTERIAL
ENFERMEDADES RENALES
INTRINSECAS
NEFROTOXICIDAD
Arroyo V, Ginés P. Tratamiento de las complicaciones de
la cirrosis hepática V: Insuficiencia Renal. Protocolos asistenciales.
Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007
INSUFICIENCIA RENAL EN EL PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA
MEDIDAS GENERALES
CONDUCTA
MEDIDAS ESPECIFICAS
Arroyo V, Ginés P. Tratamiento de las complicaciones de
la cirrosis hepática V: Insuficiencia Renal. Protocolos asistenciales.
Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007
MEDIDAS GENERALES
-Control clínico frecuente (médico y de enfermería), parámetros vitales (TA), control de la
diuresis (que pudiera ameritar sonda vesical si insuficiencia renal o inestabilidad hemodinámica,
y de los parámetros bioquímicos.
-Las determinaciones de creatinina sérica, ionograma y equilibrio ácido-básico se han de
realizar inicialmente con una periodicidad diaria, que después se pudiera modificar.
-Pesquisa de los signos precoces de encefalopatía hepática y los indicativos de infección
bacteriana.
-Reducir la ingesta de sodio y la administración endovenosa de líquidos que contengan sodio.
-Se ha de limitar tanto la administración de líquidos por vía oral como la de soluciones hipotónicas
por vía endovenosa (sueros glucosados)
-Si Insuficiencia Renal relacionada con diuresis excesiva provocada por diuréticos, se debe
administrar suero fisiológico hasta que desaparezcan los signos de deshidratación y se
recupere la concentración plasmática de sodio.
SITUACIONES ESPECIALES RELACIONADAS CON LA ADMINISTRACION DE
LIQUIDOS EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA E INSUFICIENCIA RENAL
HIPOVOLEMIA POR
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Administración inicial de expansores
artificiales de plasma seguido de
concentrados de hematíes en función
de la severidad de la hemorragia.
SHOCK SEPTICO
Administración inicial de expansores
artificales de plasma
Vasoconstrictores para recuperar TA
NECROSIS TUBULAR AGUDA
Administrar líquidos en función de la
diuresis para evitar un balance negativo
MEDIDAS ESPECIFICAS
INSUFICIENCIA RENAL POR
FARMACO NEFROTOXICO
Supresión del fármaco responsable
INSUFICIENCIA RENAL POR
HIPOVOLEMIA
Si hemorragia digestiva:
-expansores de volumen
-concentrados de hematíes
-diagnóstico y tratamiento de la causa
Si hipovolemia por diuresis excesiva
o pérdidas gastrointestinales:
-Administración parenteral de líquidos
INSUFICIENCIA RENAL POR
INFECCIONES BACTERIANAS
Si PBE al momento del diagnóstico de la
Insuficiencia Renal:
-Albúmina a 1,5 g/Kg al diagnóstico y
1g/Kg a las 48h
-Antibioticoterapia.
INSUFICIENCIA RENAL POR
ENFERMEDADES RENALES
INTRINSECAS
No tratamiento específico
SINDROME HEPATORRENAL
Vasoconstrictores y albúmina
GRACIAS