Transcript دانلود
ماالریا جنس پالسمودیوم: ماالریا شایعترین بیماری انگلی دنیا است. ساالنه 500ـ 300میلیون نفر به آن مبتال می شوند ( 80درصد در کشورهای آفریقایی) و هر ساله 2ـ 1میلیون نفر جان خود را به علت ابتال به آن از دست می دهند ( 80درصد بچه های زیر 5سال). انکلهای ماالریای انسانی گونه هایی از جنس پالسمودیوم و از رده ی اسپوروزوا هستند که چرخه ی غیرجنس ی (شیزوگونی) آنها در گلبول های قرمز مهره داران و چرخه ی جنس ی (اسپوروگونی) آنها در پشه ها صورت می گیرد. ماالریا ،پالودیسم ،تب گرمسیری و تب نوبه اسامی دیگر این بیماری هستند. چرخه زندگی پالسمودیوم فالسیپاروم باالترین میزان انگل در خون (پارازیتمی) را ایجاد می کند و گاهی 40ـ %10گلبول های قرمز را آلوده می کند. پالسمودیوم ویواکس و پالسمودیوم اوواله ترجیحا سلول های جوان را مورد حمله قرار می دهند، پالسودیوم ماالریه انطباق ویژه ای با سلول های رسیده و پیرتر دارد در حالیکه پالسمودیوم فالیسپاروم ،سلول ها را در هر سنی آلوده می کند. پالسمودیوم ویواکس شایع ترین گونه پالسمودیوم در ایران است. شکل رینگ جوان پالسمودیوم ماالریه شبیه به پالسمودیوم ویواکس ولی انگل کوچکتر ،نامنظم تر و متراکم و سیتوپالسم آن آبی تر است. تروفوزوئیت در حال رشد ماالریه دارای دانه های خشنی با رنگدانه قهوه ای تیره یا سیاه بوده و ممکن است به صورت نواری در داخل سلول دیده شود. عود تأخیری پالسمودیوم ویواکس و ماالریه احتماال ناش ی از برخی اشکال انگل در سلو لهای کبدی هستند که به صورت خفته باقی مانده و سپس رشد خود را ازسر می گیرند . اشکال خفته ی کبدی هیپنوزوایت نام دارند. در عفونتهای ناش ی از پالسمودیوم ماالریه که به خوبی درمان نشده اند انگل به مقدار کم می تواند 30ـ 25سال در خون محیطی باقی بماند. حتی با وجود عودهای مکرر ،عفونتهای ناش ی از پالسمودیوم ویواکس در طی 4ـ 3سال از بین می روند سیاهپوستان آفریقا که اغلب فاقد آنتی ژن دافی می باشند به عفونت تجربی و طبیعی با پالسمودیوم ویواکس مقاوم هستند. وجود اختالل هموگلوبین داس ی شکل نوعی از مقاومت به پالسمودیوم فالسیپارم می باشد که گرچه مانع از عفونت نمی شود اما سبب محدود کردن عفونت شدید و کشنده می شود. چرخه ی اسپوروگونی در پشه 17ـ 10روز طول می کشد. انتقال ماالریا از راههای دیگر نظیر انتقال خون ،سرنگ آلوده و یا از طریق جفت نیز صورت می گیرد. اغلب موارد ماالریای ناش ی از انتقال خون در مناطق معتدل ،ناش ی از پالسمودیوم ماالریه بوده است. یکی از راههای نادر انتقال ماالریا ،عفونت مادرزادی است که ممکن است توسط تمام گونه ها ایجاد شود. دوره ی نهفته ی بیماری که معموال از 30ـ 9روز متغییر است گاهی چندین ماه به طول می انجامد. بعض ی از سوشهای پالسمودیوم ویواکس در برخی مناطق جغرافیایی ، دوره ی نهفته ای در حدود 10ماه دارند. طول دوره کمون در پالسمودیوم ویواکس و اوال 10تا 17روز ،در پالسمودیوم ماالریه 18تا 40روز و در پالسمودیوم فالسیپاروم 11ـ 8 روز است. همزمان با افزایش تعداد انگل ،فرد آلوده نشانه های عمومی مختلفی نظیر سردرد ،رخوت ،دردهای مبهم استخوانی و مفصلی ،احساس لرز و تب را از خود بروز می دهد. فواصل بین حمالت تب معرف زمان الزم برای رشد اشکال غیر جنس ی ،از ورود مروزوئیت به داخل گلبول قرمز تا پاره شدن شیزونت است. این فاصله برای پالسمودیوم ویواکس ،پالسمویوم اوواله و پالسمودیوم فالسیپاروم 48ساعت و برای پالسمودیوم ماالریه 72ساعت است. طول چرخه کبدی در مورد پالسمودیوم فالسیپاروم ،ویواکس ،اووال و ماالریه به ترتیب 9 ،8 ،5/5و 15روز طول دوره اسپوروگونی به ترتیب 14ـ 12روز در فالسیپاروم 12 ،ـ 8روز در ویواکس و 35روز در ماالریه می باشد. بر این اساس ماالریای ویواکس « سه یک خوش خیم» فالسیپاروم « سه یک بدخیم» ماالریای ناش ی از پالسمودیوم ماالریه « چهار یک» نامیده می شود. از عوارض مزمن بیماری ماالریا می توان به بزرگی طحال مناطق گرمسیری، لنفوم بورکیت و همینطور سندرم نفروتیک اشاره نمود. بزرگی طحال مناطق گرمسیری و سندرم نفروتیک ناش ی از کمپلکسهای ایمنی می باشند. سایر عوارض که دال بر وجود ماالریای شدید هستند عبارتند از: ماالریای مغزی (سردرد شدید ،تشنج ،خواب آلودگی ،کوما) ،اسیدوز متابولیک (افزایش سطح الکتات سرم و اختالل گازهای خون شریانی، نفس تند و عمیق). کم خونی شدید ، نارسایی کلیه (کاهش برون ده ادراری)، ادم ریوی (تنگی نفس ،سرفه کف آلود ،کبودی)، کاهش قند خون ، ماالریای سرد ( کاهش فشار خون ،کاهش سریع درجه حرارات بدن، کاهش سطح هوشیاری) ، انعقاد منتشر داخل عروقی ()DIC ( خونریزی شدید از لثه ها ،بینی و دستگاه گوارش)، تب پیشاب سیاه (همولیز به علت ایمنی ،دفع هموگلوبین در ادرار) و اسهال خونی. تشخیص تشخیص قطعی ماالریا با شناسایی میکروسکوپی انگل در گسترش خونی صورت می گیرد. گامتوسیت گونه های مختلف ممکن است به طور مداوم در خون حضور داشته باشند ولی گامتوسیت پالسمودیوم فالسیپاروم تا 10 روز پس از شروع نشانه های بیماری دیده نمی شود. گسترش نازک خون حداقل باید 15دقیقه مورد بررس ی قرار گیرد ،در حالی که جستجوی 5دقیقه ای گسترش ضخیم ،در صورت وجود انگل ،آن را مشخص خواهد کرد. گسترش ضخیم مفیدترین روش جستجوی انگل ماالریا است. Types of Serological Assays Malaria Antibody Detection Indirect Fluorescent Antibody Enzyme immunoassays Antigen Detection Immunochromatographic = + Antigen Patient’s serum contains specific and non-specific antibodies Antigen-antibody complex Indirect Fluorescent Antibody (IFA) Quantitative Buffy Coat (QBC ®) Useful for screening large numbers of samples Quick, saves time In the QBC technique, approximately, 50 microlitres of whole blood was taken into a capillary tube coated with acridine orange and fitted with a cap. A plastic float was inserted inside the tube and then spun in the QBC microhaematocrit centrifuge at 12000 rpm for 5 minutes • Due to acridine orange, the malarial parasite stains green (DNA; nucleus) and orange (RNA; cytoplasm). • The tube is examined in the region between the red blood cells and granulocytes and within the granulocytes and mononuclear cell layer, where parasites are most abundant. main disadvantages 1-Species identification and 2-quantification difficult 3-Requires centrifuge, special stains Malaria Antigen Detection Immunologic assays to detect specific antigens Commercial kits now available as immunochromatographic rapid diagnostic tests (RDTs), used with blood P. falciparum histidine-rich protein 2 (PfHRP-2) parasite LDH (pLDH) Monoclonal and polyclonal antibodies used in antigen (Ag) capture test Species- and pan-specific Ab Cannot detect mixed infections Cross reactivity with rheumatoid factor reportedly corrected Detection of Plasmodium antigens: pLDH (parasite lactate dehydrogenase) Detection of Plasmodium antigens A: HRP-2 (histidine-rich protein 2) B: pLDH (parasite lactate dehydrogenase C: HRP-2 (histidine-rich protein 2) Polymerase Chain Reaction (PCR) DHFR Gene (dihydrofolate reductasethymidylate synthase ) Molecular technique to identify parasite genetic material Uses whole blood collected in anticoagulated tube (200 µl) or directly onto filter paper (5 µl) 100% DNA is extracted 10% blood volume used in PCR reaction Polymerase Chain Reaction (PCR) Threshold of detection 0.1 parasite/µl if whole blood in tube 2 parasites/µl if using filter paper Definitive species-specific diagnosis now possible Can identify mutations – try to correlate to drug resistance Parasitemia not quantifiable May have use in epidemiologic studies Requires specialized equipment, reagents, and training Sensitivity of Tools for Diagnosis of Malarial Infection Most sensitive: Antibody detection PCR Blood film examination Diagnosis of Untreated Acute Malaria Blood film examination PCR Diagnosis of Treated Recent Malaria Serology Blood film examination PCR Diagnosis of Chronic Malaria Screen with serology If IFA positive: May do blood film examination May do PCR Mass Screening for Malaria in Populations for Resettlement Blood smear examinations to detect asymptomatic parasitemia Not useful for predicting individual risks undetectable parasitemias dormant liver phase parasites Can be used to make a decision about the need for mass treatment of the entire group Other tests Rapid reduction in level of hemoglobin is seen in falciparum malaria and less than 7 g/ dl should be a warning. Leukocytosis is vary from low to high, and neutrophilic leukocytosis is common in severe malaria with or without associated bacterial infection. Thrombocytopenia is common in P. falciparum and P. vivax malaria Hypoglycemia is a common problem encountered in malaria Hyperbilirubinemia is common in malaria, particularly due to hemolysis Serum albumin levels may be reduced, some times markedly. Hyponatremia is common and needs careful management. Prothrombin time and partial thromboplastin time are elevated in 20% of patients with cerebral malaria درمان درمان مناسب برای تمام عفونتهای ناش ی از گونه های غیر پالسمودیوم فالسیپاروم و نیز عفونتهای حساس به داروی ناش ی از این گونه که در آن حال بیمار چندان وخیم نباشد ،کلروکین فسفات خوراکی است که یک ترکیب 4ـ آمینوکینولین می باشد. در بیماریهای شدید ناش ی از گونه های حساس به داروی پالسمودیوم فالسیپاروم و یا در موارد استفراغ غیرقابل کنترل ،ممکن است تجویز کینیدین گلوکونات وریدی الزم باشد. برای جلوگیری از عودهای ناش ی از پالسمودیوم ویواکس و اوواله یک درمان ریشه ای با پریماکین فسفات که یک 8ـ آمینوکینولین می باشد الزم است این دارو هیپنوزوئیت های کبدی پالسمودیوم ویواکس و اوال را از بین برده و جلوی عود بیماری را می گیرد. برای درمان پالسمودیوم فالسیپاروم مقاوم به کلروکین بعض ی اشکال ترکیبی درمان مورد نیاز است. در موارد مقاومت به کلروکین 3قرص فانسیدار به صورت یک جا خورده می شود. این دارو تلفیقی از پریمتامین و سولفادوکسین می باشد. در صورت مقاوم بودم انگل به فانسیدار از ترکیب داکس ی سیکلین یا تتراسیکلین با کینین و در صورت موثر نبودن از داروهای مشتق از آرتمی سینین استفاده می شود. کینین ،کینیدین ،کلروکین و مفلوکین داروهای شیزونت کش خونی و گامتوسیت کش هستند. مقاومت دارویی RI خفیف ترین شکل مقاومت ،با پاک شدن اولیه ی انگل از خون و سپس بازگشت آن در عرض یک ماه پس از شروع درمان مشخص می شود. RIIبیانگر کاهش تعداد انگل در خون پس از شروع درمان ولی عدم پاک شدن خون و افزایش مجدد تعداد انگل است. در ،RIIIشدیدترین شکل مقاومت ،در طی درمان تعداد انگلها در خون نه تنها تغییر مهمی نمی کند بلکه افزایش هم نشان می دهد. در مقاومت سطح RIمی توان کلروکین را مجددا تجویز کرد. در تمام سطوح مقاومت می توان از داروهای سطوح باالتر مثل فانسیدار استفاده کرد. همه گیر شناس ی شاخص طحال ،معرف درصد کودکان بین 9ـ 2ساله ی دارای طحال بزرگ است. شاخص انگلی یک جمعیت عبارت از درصد کوکان 9ـ 2ساله ای است که در یک گسترش ضخیم خون آنها پالسمودیوم دیده شود. کودکان به ویژه افراد بسیار کم سن در مناطق بسیار اندمیک ،شاخص انگلی بسیار باالتری نسبت به بزرگساالن نشان می دهند. در ایران 2منطقه عمده ماالریا وجود دارد: منطقه شمال رشته کوههای زاگرس و منطقه جنوب آن. در منطقه شمال پس از عملیات مبارزه سال 1950ماالریا کنترل شده ،و انتقال محلی اغلب صورت نمی گیرد و در صورتی که صورت بگیرد به شکل تجمعات کوچک بیماری می باشد. اغلب موارد ماالریا در این مناطق مربوط به بیمارانی می باشد که از سایر نقاط به این محل وارد شده اند. سرمای هوا همراه با کوتاه بودن عمر پشه ها و عدم مقاومت به حشره کش ها و زیر ساخت های بهتر اجتماعی و اقتصادی از علل عمده کنترل ماالریا در شمال زاگرس هستند. در منطقه جنوب شرایط مساعدتر آب و هوایی ،مقاومت پشه ها به حشره کش ها ،طوالنی بودن فصل انتقال و فعالیت آنها( حتی تا 12ـ )10 تنوع و مقاومت ناقلین و سطح اجتماعی و اقتصادی و بهداشتی پایین همه سبب شده اند که ماالریا به پناهگاه خوبی دست پیدا کرده باشد. در بخش غربی یعنی از بندرعباس به سمت بوشهرو فارس ماالریا کنترل شده است اما در مناطق شرقی یعنی جنوب استان سیستان و بلوچستان ،شرق استان هرمزگان و جنوب استان کرمان (کهنوج و جیرفت) هنوز مشکل ماالریا وجود دارد. در ایران 15گونه مختلف از پشه آنوفل وجود دارد که 7گونه آنها قادر به انتقال بیماری ماالریا می باشدآنوفل انوفل استفنس ی پشه ناقل غالب در ناحیه جنوبی زاگرس می باشد. تعداد موارد ساالنه ماالریا درایران تقریبا ثابت و بین 50تا 100هزار است. بر اساس شاخص انگلی می توان مناطق مختلف را به شکل هیپواندمیک (کمتر از 10درصد) ،مزواندمیک ( 11تا 50درصد) و هیپرآندمیک 50-75در صد طبقه بندی کرد. پیشگیری دستکاری محیط زیست: خشک کردن مردابها و سایر اماکن تخمگذاری پشه ها جهت گرفتن منابع آب از پشه و عدم امکان تخمگذاری. مبارزه باالروپشه: جهت این کار اغلب نفت و ترکیبات نفتی در مردابها و محل تخمگذاری پشه ریخته می شود که سبب آلودگی فراوانی می شود. روشهای مبارزه زیستی: شامل استفاده از ماهی گامبوزیا می باشد که الروپشه را می خورد، البته این ماهی ،تخم سایر ماهیها را نیز می خورد وسبب به خطر انداختن نسل آنها می شود. نوعی باکتری به نام باسیلوس اسفریتوس سمی تولید می کند که سبب مرگ الروپشه می شود. مبارزه با پشه بالغ: سم پاش ی به دو روش صورت می گیرد. سم پاش ی ابقایی اماکن انسانی: که سم حدود 2تا 6ماه رو ی سطوح باقی می ماند و در ایران بخصوص از سموم آیگون و دایگون استفاده می شود. سم پاش ی هوایی چندان موثر نیست. در ایران آنوفل استنفنس ی نسبت به بسیاری از حشره کشها نظیر (DDTدی کلرو دی فنیل تری کلرو اتان) ،ماالتیون و دیلدرین مقاومت پیدا کرده است. دانستن اندوفیل یا اگزوفیل بودن پشه درمبارزه با آن بسیار مفید می باشد چرا که سمپاش ی منزل در مورد پشه های اگزوفیل چندان مفید نیست. استفاده از پشه بند: استفاده گسترده از پشه بند به خصوص مواردی که با سم پیرتروئید آغشته باشد در کشورهای آفریقایی بسیار مفید است.