Transcript دانلود
ماالریا جنس پالسمودیوم: ماالریا شایعترین بیماری انگلی دنیا است. ساالنه 500ـ 300میلیون نفربه آن مبتال می شوند ( 80درصد در کشورهای آفریقایی) و هرساله 2ـ 1میلیون نفرجان خود را به علت ابتال به آن ازدست می دهند ( 80درصد بچه های زیر 5سال). انکلهای ماالریای انسانی گونه هایی از جنس پالسمودیوم و ازرده ی اسپوروزوا هستند که چرخه ی غیرجنس ی (شیزوگونی) آنها درگلبول های قرمزمهره داران و چرخه ی جنس ی (اسپوروگونی) آنها درپشه ها صورت می گیرد. ماالریا ،پالودیسم ،تب گرمسیری و تب نوبه اسامی دیگراین بیماری هستند. چرخه زندگی پالسمودیوم فالسیپاروم باالترین میزان انگل درخون (پارازیتمی) را ایجاد می کند و گاهی 40ـ %10گلبول های قرمزرا آلوده می کند. پالسمودیوم ویواکس و پالسمودیوم اوواله ترجیحا سلول های جوان را مورد حمله قرارمی دهند، پالسودیوم ماالریه انطباق ویژه ای با سلول های رسیده و پیرتردارد در حالیکه پالسمودیوم فالسیپاروم ،سلول ها را درهرسنی آلوده می کند. پالسمودیوم ویواکس شایع ترین گونه پالسمودیوم درایران است. شکل رینگ جوان پالسمودیوم ماالریه شبیه به پالسمودیوم ویواکس ولی انگل کوچکتر ،نامنظم ترو متراکم و سیتوپالسم آن آبی تراست. تروفوزوئیت درحال رشد ماالریه دارای دانه های خشنی با رنگدانه قهوه ای تیره یا سیاه بوده و ممکن است به صورت نواری درداخل سلول دیده شود. عود تأخیری پالسمودیوم ویواکس و اووال احتماال ناش ی ازبرخی اشکال انگل درسلو لهای کبدی هستند که به صورت خفته باقی مانده و سپس رشد خود را ازسرمی گیرند . اشکال خفته ی کبدی هیپنوزوایت نام دارند. درعفونتهای ناش ی ازپالسمودیوم ماالریه که به خوبی درمان نشده اند انگل به مقدارکم می تواند 30ـ 25سال درخون محیطی باقی بماند. حتی با وجود عودهای مکرر ،عفونتهای ناش ی ازپالسمودیوم ویواکس در طی 4ـ 3سال ازبین می روند سیاهپوستان آفریقا که اغلب فاقد آنتی ژن دافی می باشند به عفونت تجربی و طبیعی با پالسمودیوم ویواکس مقاوم هستند. وجود اختالل هموگلوبین داس ی شکل نوعی ازمقاومت به پالسمودیوم فالسیپارم می باشد که گرچه مانع عفونت نمی شود اما سبب محدود کردن عفونت شدید و کشنده می شود. چرخه ی اسپوروگونی درپشه 17ـ 10روز طول می کشد. انتقال ماالریا ازراههای دیگرنظیرانتقال خون ،سرنگ آلوده و یا از طریق جفت نیزصورت می گیرد. اغلب موارد ماالریای ناش ی ازانتقال خون درمناطق معتدل ،ناش ی از پالسمودیوم ماالریه بوده است. یکی ازراههای نادرانتقال ماالریا ،عفونت مادرزادی است که ممکن است توسط تمام گونه ها ایجاد شود. دوره ی نهفته ی بیماری که معموال از 30ـ 9روزمتغییراست گاهی چندین ماه به طول می انجامد. بعض ی از سوشهای پالسمودیوم ویواکس دربرخی مناطق جغرافیایی ، دوره ی نهفته ای درحدود 10ماه دارند. طول دوره کمون درپالسمودیوم ویواکس و اوال 10تا 17روز ،در پالسمودیوم ماالریه 18تا 40روزو درپالسمودیوم فالسیپاروم 11ـ 8روز است. همزمان با افزایش تعداد انگل ،فرد آلوده نشانه های عمومی مختلفی نظیرسردرد ،رخوت ،دردهای مبهم استخوانی و مفصلی ،احساس لرز و تب را ازخود بروزمی دهد. فواصل بین حمالت تب معرف زمان الزم برای رشد اشکال غیرجنس ی ،از ورود مروزوئیت به داخل گلبول قرمزتا پاره شدن شیزونت است. این فاصله برای پالسمودیوم ویواکس ،پالسمویوم اوواله و پالسمودیوم فالسیپاروم 48ساعت و برای پالسمودیوم ماالریه 72ساعت است. طول چرخه کبدی درمورد پالسمودیوم فالسیپاروم ،ویواکس ،اووال و ماالریه به ترتیب 9 ،8 ،5/5و 15روز طول دوره اسپوروگونی به ترتیب 14ـ 12روزدرفالسیپاروم 12 ،ـ 8روز درویواکس و 35روزدرماالریه می باشد. براین اساس ماالریای ویواکس « سه یک خوش خیم» فالسیپاروم « سه یک بدخیم» ماالریای ناش ی ازپالسمودیوم ماالریه « چهاریک» نامیده می شود. ازعوارض مزمن بیماری ماالریا می توان به بزرگی طحال مناطق گرمسیری، لنفوم بورکیت و همینطور سندرم نفروتیک اشاره نمود. بزرگی طحال مناطق گرمسیری و سندرم نفروتیک ناش ی ازکمپلکسهای ایمنی می باشند. سایرعوارض که دال بروجود ماالریای شدید هستند عبارتند از: ماالریای مغزی (سردرد شدید ،تشنج ،خواب آلودگی ،کوما) ،اسیدوز متابولیک (افزایش سطح الکتات سرم و اختالل گازهای خون شریانی، نفس تند و عمیق). کم خونی شدید ، نارسایی کلیه (کاهش برون ده ادراری)، ادم ریوی (تنگی نفس ،سرفه کف آلود ،کبودی)، کاهش قند خون ، ماالریای سرد ( کاهش فشارخون ،کاهش سریع درجه حرارات بدن، کاهش سطح هوشیاری) ، انعقاد منتشرداخل عروقی ()DIC ( خونریزی شدید ازلثه ها ،بینی و دستگاه گوارش)، تب پیشاب سیاه (همولیزبه علت ایمنی ،دفع هموگلوبین درادرار) و اسهال خونی. تشخیص تشخیص قطعی ماالریا با شناسایی میکروسکوپی انگل درگسترش خونی صورت می گیرد. گامتوسیت گونه های مختلف ممکن است به طور مداوم درخون حضور داشته باشند ولی گامتوسیت پالسمودیوم فالسیپاروم تا 10روزپس از شروع نشانه های بیماری دیده نمی شود. گسترش نازک خون حداقل باید 15دقیقه مورد بررس ی قرارگیرد ،در حالی که جستجوی 5دقیقه ای گسترش ضخیم ،درصورت وجود انگل، آن را مشخص خواهد کرد. گسترش ضخیم مفیدترین روش جستجوی انگل ماالریا است. Types of Serological Assays Malaria Antibody Detection Indirect Fluorescent Antibody Enzyme immunoassays Antigen Detection Immunochromatographic = + Antigen Patient’s serum contains specific and non-specific antibodies Antigen-antibody complex Indirect Fluorescent Antibody (IFA) Quantitative Buffy Coat (QBC ®) Useful for screening large numbers of samples Quick, saves time In the QBC technique, approximately, 50 microlitres of whole blood was taken into a capillary tube coated with acridine orange and fitted with a cap. A plastic float was inserted inside the tube and then spun in the QBC microhaematocrit centrifuge at 12000 rpm for 5 minutes • Due to acridine orange, the malarial parasite stains green (DNA; nucleus) and orange (RNA; cytoplasm). Malaria Antigen Detection Immunologic assays to detect specific antigens Commercial kits now available as immunochromatographic rapid diagnostic tests (RDTs), used with blood P. falciparum histidine-rich protein 2 (PfHRP-2) parasite LDH (pLDH) Malaria Antigen Detection Immunologic assays to detect specific antigens Commercial kits now available as immunochromatographic rapid diagnostic tests (RDTs), used with blood P. falciparum histidine-rich protein 2 (PfHRP-2) parasite LDH (pLDH) Monoclonal and polyclonal antibodies used in antigen (Ag) capture test Species- and pan-specific Ab Cannot detect mixed infections Cross reactivity with rheumatoid factor reportedly corrected Detection of Plasmodium antigens: pLDH (parasite lactate dehydrogenase) Polymerase Chain Reaction (PCR) Molecular technique to identify parasite genetic material Uses whole blood collected in anticoagulated tube (200 µl) or directly onto filter paper (5 µl) 100% DNA is extracted 10% blood volume used in PCR reaction Polymerase Chain Reaction (PCR) Threshold of detection 0.1 parasite/µl if whole blood in tube 2 parasites/µl if using filter paper Definitive species-specific diagnosis now possible Can identify mutations – try to correlate to drug resistance Parasitemia not quantifiable May have use in epidemiologic studies Requires specialized equipment, reagents, and training Sensitivity of Tools for Diagnosis of Malarial Infection Most sensitive: Antibody detection PCR Blood film examination Diagnosis of Untreated Acute Malaria Blood film examination PCR Diagnosis of Treated Recent Malaria Serology Blood film examination PCR Other tests Rapid reduction in level of hemoglobin is seen in falciparum malaria and less than 7 g/ dl should be a warning. Leukocytosis is vary from low to high, and neutrophilic leukocytosis is common in severe malaria with or without associated bacterial infection. Leukopenia is seen in severe malaria with septicemia, and chronic hypersplenism. Thrombocytopenia is common in P. falciparum and P. vivax malaria Hypoglycemia is a common problem encountered in malaria Hyperbilirubinemia is common in malaria, particularly due to hemolysis Serum albumin levels may be reduced, some times markedly. Hyponatremia is common and needs careful management. Prothrombin time and partial thromboplastin time are elevated in 20% of patients with cerebral malaria درمان درمان مناسب برای تمام عفونتهای ناش ی ازگونه های غیرپالسمودیوم فالسیپاروم و نیزعفونتهای حساس به داروی ناش ی ازاین گونه که درآن حال بیمارچندان وخیم نباشد ،کلروکین فسفات خوراکی است که یک ترکیب 4ـ آمینوکینولین می باشد. دربیماریهای شدید ناش ی ازگونه های حساس به داروی پالسمودیوم فالسیپاروم و یا درموارد استفراغ غیرقابل کنترل ،ممکن است تجویز کینیدین گلوکونات وریدی الزم باشد. برای جلوگیری ازعودهای ناش ی ازپالسمودیوم ویواکس و اوواله یک درمان ریشه ای با پریماکین فسفات که یک 8ـ آمینوکینولین می باشد الزم است این دارو هیپنوزوئیت های کبدی پالسمودیوم ویواکس و اوال را ازبین برده و جلوی عود بیماری را می گیرد. برای درمان پالسمودیوم فالسیپاروم مقاوم به کلروکین بعض ی اشکال ترکیبی درمان مورد نیازاست. درموارد مقاومت به کلروکین 3قرص فانسیداربه صورت یک جا خورده می شود. این دارو تلفیقی از پریمتامین و سولفادوکسین می باشد. درصورت مقاوم بودم انگل به فانسیدارازترکیب داکس ی سیکلین یا تتراسیکلین با کینین و درصورت موثرنبودن ازداروهای مشتق از آرتمیسینین استفاده می شود. کینین ،کینیدین ،کلروکین و مفلوکین داروهای شیزونت کش خونی و گامتوسیت کش هستند. مقاومت دارویی RI خفیف ترین شکل مقاومت ،با پاک شدن اولیه ی انگل از خون و سپس بازگشت آن در عرض یک ماه پس از شروع درمان مشخص می شود. RIIبیانگر کاهش تعداد انگل در خون پس از شروع درمان ولی عدم پاک شدن خون و افزایش مجدد تعداد انگل است. در ،RIIIشدیدترین شکل مقاومت ،درطی درمان تعداد انگلها درخون نه تنها تغییرمهمی نمی کند بلکه افزایش هم نشان می دهد. درمقاومت سطح RIمی توان کلروکین را مجددا تجویزکرد. درتمام سطوح مقاومت می توان ازداروهای سطوح باالترمثل فانسیداراستفاده کرد. همه گیرشناس ی شاخص طحال ،معرف درصد کودکان بین 9ـ 2ساله ی دارای طحال بزرگ است. شاخص انگلی یک جمعیت عبارت ازدرصد کوکان 9ـ 2ساله ای است که دریک گسترش ضخیم خون آنها پالسمودیوم دیده شود. کودکان به ویژه افراد بسیارکم سن درمناطق بسیاراندمیک ،شاخص انگلی بسیارباالتری نسبت به بزرگساالن نشان می دهند. درایران 2منطقه عمده ماالریا وجود دارد: منطقه شمال رشته کوههای زاگرس و منطقه جنوب آن. درمنطقه شمال پس ازعملیات مبارزه سال 1950ماالریا کنترل شده ،و انتقال محلی اغلب صورت نمی گیرد و درصورتی که صورت بگیرد به شکل تجمعات کوچک بیماری می باشد. اغلب موارد ماالریا دراین مناطق مربوط به بیمارانی می باشد که ازسایر نقاط به این محل وارد شده اند. سرمای هوا همراه با کوتاه بودن عمرپشه ها و عدم مقاومت به حشره کش ها و زیرساخت های بهتراجتماعی و اقتصادی ازعلل عمده کنترل ماالریا درشمال زاگرس هستند. درمنطقه جنوب شرایط مساعدترآب و هوایی ،مقاومت پشه ها به حشره کش ها ،طوالنی بودن فصل انتقال و فعالیت آنها( حتی تا 12ـ )10 تنوع و مقاومت ناقلین و سطح اجتماعی و اقتصادی و بهداشتی پایین همه سبب شده اند که ماالریا به پناهگاه خوبی دست پیدا کرده باشد. دربخش غربی یعنی ازبندرعباس به سمت بوشهرو فارس ماالریا کنترل شده است اما درمناطق شرقی یعنی جنوب استان سیستان و بلوچستان ،شرق استان هرمزگان و جنوب استان کرمان (کهنوج و جیرفت) هنوز مشکل ماالریا وجود دارد. درایران 15گونه مختلف از پشه آنوفل وجود دارد که 7گونه آنها قادربه انتقال بیماری ماالریا می باشدآنوفل انوفل استفنس ی پشه ناقل غالب درناحیه جنوبی زاگرس می باشد. تعداد موارد ساالنه ماالریا درایران تقریبا ثابت و بین 50تا 100هزار است. براساس شاخص انگلی می توان مناطق مختلف را به شکل هیپواندمیک (کمتراز 10درصد) ،مزواندمیک ( 11تا 50درصد) و هیپرآندمیک 50-75در صد طبقه بندی کرد. پیشگیری دستکاری محیط زیست: خشک کردن مردابها و سایراماکن تخمگذاری پشه ها جهت گرفتن منابع آب ازپشه و عدم امکان تخمگذاری. مبارزه باالروپشه: جهت این کاراغلب نفت و ترکیبات نفتی درمردابها و محل تخمگذاری پشه ریخته می شود که سبب آلودگی فراوانی می شود. روشهای مبارزه زیستی: شامل استفاده ازماهی گامبوزیا می باشد که الروپشه را می خورد، البته این ماهی ،تخم سایرماهیها را نیزمی خورد وسبب به خطرانداختن نسل آنها می شود. نوعی باکتری به نام باسیلوس اسفریتوس سمی تولید می کند که سبب مرگ الروپشه می شود. مبارزه با پشه بالغ: سم پاش ی به دو روش صورت می گیرد. سم پاش ی ابقایی اماکن انسانی: که سم حدود 2تا 6ماه رو ی سطوح باقی می ماند و درایران بخصوص ازسموم آیگون و دایگون استفاده می شود. سم پاش ی هوایی چندان موثرنیست. درایران آنوفل استنفنس ی نسبت به بسیاری ازحشره کشها نظیر(DDTدی کلرو دی فنیل تری کلرو اتان) ،ماالتیون و دیلدرین مقاومت پیدا کرده است. دانستن اندوفیل یا اگزوفیل بودن پشه درمبارزه با آن بسیارمفید می باشد چرا که سمپاش ی منزل درمورد پشه های اگزوفیل چندان مفید نیست. استفاده ازپشه بند: استفاده گسترده ازپشه بند به خصوص مواردی که با سم پیرتروئید آغشته باشد درکشورهای آفریقایی بسیارمفید است.