Transcript COMITE DE SEGURIDAD JUNIO DEL 2014

COMITÉ DE
SEGURIDAD
JUNIO DEL 2014
AGENDA COMITÉ 26 JUNIO 2014
Orden
1
TEMA
Verificación de asistencia
2
Revisión y aprobación del acta de la reunión anterior
3
Revisión de cumplimiento y avances de las tareas establecidas en la reunión anterior
4
Avances de la implementación del Programa de Seguridad del Paciente - Capacitación,
Encuesta de Seguridad, Indicador reingresos a urgencias , Paquetes instruccionales
5
Presentación de eventos de seguridad del mes de Mayo del 2014
6
Varios
Avance del
contrato de
llamado de
pacientes
Avance de
contratos de los
digiturnos de
todos los
centros de
atención
Capacitación a
recursos físicos sobre
la recepción técnico
administrativa para
medicamentos,
insumos y dispositivos
médicos
Adquisición
de las sillas
pato para la
movilización
de los
pacientes
Arreglas las
barandas de
las camas del
CAMI
Altamira
Presentar el informe
de postulación de
seguridad del
paciente para el
Programa de
Reconocimiento y
Estímulos para la
Mejora Institucional –
PREMI
Porcentaje de
reingresos por el
servicio de urgencias
Número de consultas al servicio
de urgencias por la
misma causa y el mismo
paciente mayor de 24
horas y menor de 72 horas
Total de consultas del
servicio de urgencias durante
el periodo
2
0,0015
1283
SE DEBE ANALIZAR POR CUMPLIMIENTO DE LA
RESOLUCIÓN 710/743
Ilustrar al
paciente en el
autocuidado
de su
seguridad
Fichas
educativas
de
recomendaciones
prácticas
para lograr una atención en
salud más segura.
Orientadores y referentes de
atención al usuario.
Charlas en sala de espera,
asociación de usuarios.
La Vigilancia permanente y adecuada
del trabajo de parto es una estrategia
necesaria
para
garantizar
la
disminución de los riesgos, y es una
oportunidad
para
brindar
el
acompañamiento
y
la
atención
humanizada que la mujer gestante
requiere.
•Auxiliares de enfermería ubicadas en cada centro de
atención de la ESE exclusivas para facilitar la captación,
acceso, monitoreo y seguimiento de las gestantes inscritas
en el programa de control prenatal.
•La vigilancia permanente y adecuada del trabajo de
parto, mediante la implementación del registro objetivo y
sistematizado del partograma para reducir las
complicaciones maternas y neonatales.
•Adopción e implementación de las Guías
Materno perinatales , Guía de código rojo de la
SDS.
• Ruta de la salud
•Valores críticos (resultados de laboratorio)
•Prueba rápida de Embarazo
Técnicas de asepsia y antisepsia para
minimizar los riesgos de infecciones
asociadas a la atención en salud.
Kit de código
rojo
Insumos necesarios para la adaptación y
reanimación neonatal .
Identificación binomio madre hijo
•Contamos
con
ambulancia
y
equipo
de
comunicaciones por si
se presenta urgencia o
emergencia.
• Lista de chequeo de partos para verificar la
atención segura del binomio madre hijo.
•Educación continua durante el proceso de
gestación parto y post parto.
•Demanda inducida es la acción de organizar,
incentivar y orientar a la población hacia la
utilización de los servicios de salud y la
adhesión a los programas de control.
Implementar indicadores en la Institución para
hacer el seguimiento al diligenciamiento correcto
y completo del partograma y el trabajo en equipo
en el parto y pos parto, para garantizar la
atención segura del binomio Madre Hijo.
Es una fuente de información para el análisis y la
toma de decisiones, y es un instrumento de
evaluación de la calidad de la atención del binomio
madre hijo
• Permite la construcción de una curva de alerta de
acuerdo con las particularidades de cada paciente.
• Registra todas aquellas variables que aparecen en la
evolución del trabajo de parto.
• Facilita la identificación de anormalidades como:
frecuencia cardíaca fetal, cifras tensiónales maternas.
• Es dinámico y fácil de interpretar, de tal forma que cualquier
miembro de la institución, sin ser el médico tratante, puede evaluar
la evolución de la curva de dilatación y llamar la atención cuando
ésta se acerca a la línea de alerta o la sobrepasa.
• Disminuye la morbilidad y mortalidad materno perinatal, pues
constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que
requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros
especializados.
•Evita la prolongación del trabajo de parto y las
consecuencias que de ello se derivan.
•La utilización adecuada del Partograma, permite incluso
reducir el número de tactos que se le realizan a la
gestante, reduciendo las molestias y el riesgo de
infecciones.
8
9
10
1022941105
52750911
1022945345
1033749775
1013622634
52449511
1023871809
1023932793
C
X
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
X
X
X
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
X
X
X
X
X
X
X
X
C
X
X
X
X
X
X
C
C
C
C
C
C
C
C
C
X
C
X
X
C
C
C
C
X
C
C
C
C
C
X
X
C
C
C
C
C
C
C
C
C
X
X
X
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
X
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
CALIFICACION
7
NIVEL SIGMA DEL PROCESO:
6
DPMO:
5
% DE DEFECTOS:
4
% DE ACIERTOS
3
TOTAL FALLOS DETECTADOS:
2
10861964787
HISTORIAS CLINICAS
1
1010199934
NUMERO
ESE SAN CRISTOBAL
TOTAL FALLOS FACTIBLES
PRACTICAS SEGURAS
BINOMIO MADRE - HIJO
10
3
70,0%
30,0%
300.000
2,0244
2,0
10
5
50,0%
50,0%
500.000
1,5000
1,5
10
6
40,0%
60,0%
600.000
1,2467
1,2
10
5
50,0%
50,0%
500.000
1,5000
1,5
10
1
90,0%
10,0%
100.000
2,7816
2,8
10
1
90,0%
10,0%
100.000
2,7816
2,8
10
1
90,0%
10,0%
100.000
2,7816
2,8
10
1
90,0%
10,0%
100.000
2,7816
2,8
10
2
80,0%
20,0%
200.000
2,3416
2,3
10
1
90,0%
10,0%
100.000
2,7816
2,8
10
1
90,0%
10,0%
100.000
2,7816
2,8
10
1
90,0%
10,0%
100.000
2,7816
2,8
120
28
PARTOGRAMA
1 Diligencia Parograma
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Diligencia curva de alerta
Diligencia curva de evolución de trabajo de parto
Control de paciente cada hora
Evalua posición materna
Evalia tensión arterial
Evalua frecuencia cardiaca materna
Evalua frecuencia cardiaca fetal
Evalua bienestal fetal con monitoria fetal
Evalua duración de las contracciones
Evalua la frecuencia de las contracciones
Evalua la intensidad del dolor
92
76,7%
PARTO Y POST PARTO
1 Evalua Líquido amniotico
2 Practica amniotomía en fase activa
3 Utiliza analgesia
4
5
Evalua macroscopicamente la integridad de la placenta
Existen notas de Parto Medico que incluyan: Fecha,
hora, sexo RN, peso RN, Talla RN, Apgar, Aspecto
general RN, tipo de parto, tipo de alumbramiento,
revisión uterina si o no, descripción del liquido amniótico,
episiotomia si o no, desgarros si o no, si es intervenido
causa y descripción del procedimiento, descripción
placenta y cordón umbilical, sangrado y complicaciones
Se realizo y se describe paso a paso de la Adaptaciòn
6 por parte de Enfermeria.
Controla el tono uterino post parto cada hora durante las
7 2 primeras horas inclusive masaje
8
Realiza notas de Enfermeria control se signos vitales,
sangrado, tono uterino cada 15 minutos durante las
primeras 2 horas post parto
9 Cuantifica las perdidas hematologicas
Inicia la lactancia materna durante la primera hora post
10 parto
C
C
C
C
C
X
C X C C C C C C
C X C C C C C C
X X X C C X C C
10
1
90,0%
10,0%
100.000
2,78
6
10
1
90,0%
10,0%
100.000
2,78
6
10
5
50,0%
50,0%
500.000
1,50
6
C
C
C C C C C C C C
10
0
100,0%
0,0%
0
6
6
C
C
C C C C C C C X
10
1
90,0%
10,0%
100.000
2,78
6
C
C
C C
C C C C C C
10
0
100,0%
0,0%
0
6
6
C
C
X
X
X
X
X
X C C
10
6
40,0%
60,0%
600.000
1,25
6
X
X
X
X
X
X
X
X
X
10
10
0,0%
100,0%
1.000.000
0,0
6
C
C
X
X
X
X
X
X C X
10
7
30,0%
70,0%
700.000
0,98
6
C
C
C C C C C C C C
10
0
100,0%
0,0%
0
6
6
100
31
X
69
69,0%
Línea de base partograma 76.7%
Línea Base de atención del parto y post parto
69%
La meta esperada es aumentar el 5% mensual
Para el 2015 la meta es del 100%.
En total 97 colaboradores, comenzó el 04 de Junio del
2014
• Se realizaron 42 reportes de eventos de seguridad
• Descartados: 16
• 19 incidentes: Intervenidos por tecnovigilancia, farmacovigilancia, grupo de
calidad y referente de seguridad
• Eventos adversos: 7
• 3 fuga de paciente, 2 reingresos a urgencias, 1 caída de paciente, 1 lesión
posterior a procedimiento asistencial
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
CALIFICACIÓN
Riesgo
No.
NOMBRE DEL EVENTO
RIESGO
SEVERIDAD
PROBABILIDAD
P
ZONA DE RIESGO
I
IMPACTO
PRI
R1
CASO 850 (FUGA DE PACIENTE)
4
PROBABLE
4
MAYOR
16
INACEPTABLE
R2
CASO 872 (FUGA DE PACIENTE)
4
PROBABLE
3
MODERADO
12
ALTA
R3
CASO 878 (FUGA DE PACIENTE)
4
PROBABLE
3
MODERADO
12
ALTA
R4
CASO 881 ( CAÍDA DE PACIENTE)
4
PROBABLE
2
MENOR
8
MODERADA
R5
CASO 842 ( LESION POSTERIOR A PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL
3
MODERADO
2
MENOR
6
MODERADA
R6
CASO 843(REINGRESO A URGENCIAS POR LA MISMA CAUSA ANTES
DE 48 HORAS)
4
PROBABLE
2
MENOR
8
MODERADA
R7
52014056 (REINGRESO A URGENCIAS POR LA MISMA CAUSA ANTES
DE 48 HORAS)
4
PROBABLE
2
MENOR
8
MODERADA
ANÁLISIS CAUSAL DE LOS EVENTOS ADVERSOS, CON ZONA DE
RIESGO ALTA DEL MES DE MAYO DEL 2014
FACTORES CONTRIBUTIVOS
•
•
•
Individuo: Falta trabajo en equipo entre el personal de
salud y los guardas de seguridad. Actitud pasiva (actuación
efectiva) del personal de salud. Supervisión inadecuada de
los pacientes. Errores en diligenciamiento de la historia
clínica ( no registro triage)
Ambiente: Daño en ambulancia, infraestructura favorece la
fuga de los pacientes , no se usan las manillas de
identificación. No hay área de espera exclusivas y con
acceso restringido.
Paciente: Paciente psiquiatrico ( agresivo)
ORGANIZACIÓN Y CULTURA FALLAS LATENTES
•
No hay barreras de seguridad institucionales
para prevenir este riesgo
•
Falta documentar y socializar horarios de
visitas a pacientes en el CAMI Altamira, retiro
de manillas del paciente hospitalizado,
manejo de paciente psiquiátrico
•
Ausencia del plan de contingencia para
ambulancias
850-872878 FUGA
DE
PACIENTES
BARRERAS Y DEFENSAS
Humanas:
•
Puntualizar en el CAMI Altamira, quién es el Jefe del
turno, y las funciones y decisiones que él debe tomar,
para las cuales todo el personal a su cargo le debe
consultar
•
Reinducción por parte del grupo de calidad en
diligenciamiento correcto de la historia clínica ( todo el
personal asistencial, del área; involucrado)
•
Sensibilizar al equipo de salud sobre la humanización en
la atención en salud
Físicas:
•
Adquisición de control de apertura de puertas con electro
imán en el primer piso del CAMI Altamira
•
Guarda de Seguridad en horas pico en la escalera del
primer piso
Administrativas:
•
Reunión del supervisor del contrato con el personal de
vigilancia, retroalimentar de los errores encontrados
Cumplir con la normatividad vigente
Listas de chequeo adecuadas
Grupo mustidisciplinario:
Líder de subgerencia administrativa, arquitecto, líder de farmacovigilancia,
líder de tecnovigilancia, líder ambiental, apoyo de planeación y referente de
seguridad del paciente
Reunión el 26/06/2014 para establecer cronograma