Transcript Rotazione sacrale dell’occipite Rotazione sacrale dell’occipite (persistent posterior occiput) La più comune malposizione in travaglio.

Rotazione sacrale dell’occipite
Rotazione sacrale dell’occipite
(persistent posterior occiput)
La più comune malposizione in travaglio
Frequenza della rotazione sacrale
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
%
Complessiva
5,5
Nullipare
7,2
p<.001
Pluripare
4,0
Il meccanismo del parto con rotazione
sacrale dell’occipite
Meccanismo del parto con
occipite anteriore
OISA
Flessione e progressione
(OISA)
Flessione con sostituzione occipitofrontale con
suboccipito-bregmatico
Diametri cranici
Sutura frontale (metopica)
Occipito-frontale
11,5 cm
Suboccipito-bregmatico
9,5 cm
Progressione allo stretto
medio e rotazione interna
dx
Spine
ischiatiche
sin
Rotazione, estensione e espulsione
espulsione per estensione
della testa con fulcro sull’occipite
Meccanismo del parto con occipite
posteriore
OIDP
Progressione e
flessione
Flessione con sostituzione occipitofrontale con
suboccipito-bregmatico
Rotazione e espulsione per
accentuata flessione
Espulsione per accentuata flessione con
fulcro sulla radice del naso
Rotazione sacrale dell’occipite
• Effetti sul travaglio di parto
• Effetti sulla madre
• Effetti sul feto
Rotazione sacrale dell’occipite
• Effetti sul travaglio di parto
• Effetti sulla madre
• Effetti sul feto
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:
influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile
Ossitocina
anteriore
36.8
sacrale p
48.9
<.001
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:
influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile
anteriore
sacrale p
Ossitocina
36.8
48.9
<.001
Analgesia peridurale
73.1
86.1
<.001
Analgesia peridurale e rotazione sacrale
dell’occipite
• Esiste una documentata associazione
tra analgesia peridurale e rotazione
sacrale
• Il meccanismo è incerto:
– Maggiore richiesta di analgesia per la
maggiore durata del travaglio?
– Aumentata frequenza di malrotazione
come conseguenza dell’analgesia per
meccanismi fisiopatologici sconosciuti?
Analgesia peridurale e occipite posteriore
(documentata ecograficamente)
Liebermann et al: Obstet Gynecol 2005;105:974–82
30
28,3
26
23,4
% 15
10
5
peridurale
20
24,9
non peridurale
25
p=.002
12,9
3,3
0
reclutamento
4 ore dopo
parto
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:
influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile
anteriore
sacrale p
Ossitocina
36.8
48.9
<.001
Analgesia peridurale
73.1
86.1
<.001
Travaglio > 12 ore
26.2
49.7
<.001
Dilatazione > 10 ore
30.3
48.3
<.001
Espulsione > 2 ore
18.1
53.3
<.001
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:
influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile
anteriore
sacrale p
Ossitocina
36.8
48.9
<.001
Analgesia peridurale
73.1
86.1
<.001
Travaglio > 12 ore
26.2
49.7
<.001
Dilatazione > 10 ore
30.3
48.3
<.001
Espulsione > 2 ore
18.1
53.3
<.001
Taglio cesareo
6.6
37.7
Parto vaginale operativo
9.4
24.6
<.001
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:
influenza sul travaglio e parto
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile
anteriore
sacrale p
Ossitocina
36.8
48.9
<.001
Analgesia peridurale
73.1
86.1
<.001
Travaglio > 12 ore
26.2
49.7
<.001
Dilatazione > 10 ore
30.3
48.3
<.001
Espulsione > 2 ore
18.1
53.3
<.001
Taglio cesareo
6.6
37.7
Parto vaginale operativo
9.4
24.6
Parto vaginale spontaneo
83.9
37.7
<.001
Probabilità di parto vaginale spontaneo
con rotazione sacrale
Autore
nullipare
pluripare
Floberg et al, 1987
27
-
Fitzpatrick et al, 2001
29
55
Ponkey et al, 2003
26
57
Rotazione sacrale dell’occipite
• Effetti sul travaglio di parto
• Effetti sulla madre
• Effetti sul feto
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:
effetti sulla madre
Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915
Variabile
OA
sacrale
p
Lacerazione 3-4° grado
6.7
18.2
<.001
Metrorragia eccessiva*
9.9
13.6
<.001
Infezione post-partum
0.8
2.2
<.001
‘’Corioamnionite’’
1.1
4.7
<.001
* > 500 ml parto vaginale, > 100 ml TC
Lacerazioni perineali e rotazioni sacrale
>
Fattori che favoriscono lesioni dello sfintere
anale nelle applicazioni di forcipe
Benavides et al:Am J Obstet Gynecol (2005) 192, 1702
Variabile
OR
IC 95%
Rotazione sacrale*
3.1
1.6-6.2
Razza bianca
2.3
1.1-4.5
Razza ispanica
0.6
0.3-1.4
Altre razze
4.0
1.6-9.8
Periodo espulsivo protratto
1.3
1.1-1.5
Episiotomia
3.1
1.6-5.8
* lesioni dello sfintere 60% dei casi
Rotazione sacrale dell’occipite
• Effetti sul travaglio di parto
• Effetti sulla madre
• Effetti sul feto
Rotazione sacrale persistente dell’occipite:
effetti sul feto
Cheng et al: Obstet Gynecol 2006;107:837–44
OA
OP
OR (IC 95%)
Apgar 5’ < 7
1.9
3.8
1.50(1.17-1.91)
Acidemia
0.5
1.8
2.92 (1.84-4.62)
Meconio
22.7
32.3
1.29 (1.17-1.42)
Trauma fetale
0.8
1.4
1.77 (1.22-2.57)
Terapia intensiva
3.1
5.6
1.57 (1.28-1.92)
Morbilità neonatale
6.0
10.7
1.45 (1.24-1.65)
Fattori di rischio intrapartum per l’insorgenza di
encefalopatia ipossico-ischemica nei feti singoli a
termine di gravidanza
Badawi: BMJ 1998; 317:1154
Fattore di rischio
OR
IC 95%
Incidente intra-partum
4,44
1,30-15,22
Rotazione sacrale
4,29
1,74-10,54
Parto operativo
2,34
1,16-4,70
Taglio cesareo urgente
2,17
1,01-4,64
Taglio cesareo elettivo
0,17
0,05-0,56
Diagnosi di rotazione sacrale: la
morfologia del cranio
Fontanella bregmatica o grande
Sutura
coronale
Sutura
frontale
Sutura
sagittale
Piccola
fontanella
occipite
Sutura lambdoidea
occipite
sutura
sagittale
grande fontanella
Diagnosi di posizione:
occipite anteriore vs posteriore
Y
Y
colonna
Occipite (OIDA)
Ecografia
orbite
Posizione dell’occipite
OISP
OP
OIDP
Errore nella predizione clinica della posizione
dell’occipite al momento della estrazione
vaginale operativa
Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 437–440
% errore
Globale
26.6
Occipite anteriore
17%
Occipite posteriore o
laterale
46%
La rotazione sacrale dell’occipite:
• E’ frequente (5% dei casi)
• Comporta una alta probabilità di parto
operativo (TC o vaginale) soprattutto
nelle nullipare (75%)
• Aumenta la morbilità materna
(lacerazioni di 3-4° grado, emorragia,
infezione)
• Aumenta la morbilità fetale
(encefalopatia ipossico-ischemica 4
volte, traumi 2 volte)
La rotazione sacrale dell’occipite
è la presentazione podalica
dell’anno 2000?
Occipite posteriore: evoluzione intra-partum
Occipite posteriore nel corso del travaglio
Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425
Dilatazione cervicale
OP (%)
3-5 cm
33%
6-9
34%
10 cm
19%
Espulsione
7%
Probabilità che occipite posteriore persista
in rotazione sacrale
Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425
100
90
80
70
60
50
44
40
30
32
21
20
10
0
3-5 cm
5-9 cm
10 cm
Rotazione ‘perversa’
Probabilità di rotazione sacrale al parto in
funzione della posizione dell’occipite all’inizio
del travaglio di parto (3-5 cm)
Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425
25
21,5
20
15
%
10
4,7
5
4,1
0
posteriore
laterale
anteriore
?Prevenire le rotazioni sacrali
• La diagnosi di rotazione sacrale si pone al
momento in cui il feto viene espulso/estratto
• La maggior parte dei feti con occipite
posteriore anche a dilatazione completa,
converte spontaneamente, spesso nelle
ultimissime fasi del periodo espulsivo
• Alcuni feti con occipite anteriore in fase
dilatativa (ma non a dilatazione completa)
possono avere una rotazione ‘perversa’
?Riduzione di rotazione sacrale
manuale
vacuum
Rotazione delle malposizioni fetali tramite
posizionamento materno
Andrews, Andrews: Biol Res Nursing 6:126, 2004
Hands and kness
Sims
Knees, chest
Esperienza disponibile limitata. Non
raccomandate dalla Cochrane prima del
travaglio. In travaglio? (Hofmeyr G, Kuljer R, 2005)
Rotazione manuale dell’occipite fetale
Shaffer et al: Am J Obstet Gynecol (2006) 194, e7–e9
Successo
Fallimento
Globale
74%
26%
Pluripare
86.8
13.2
Nullipare
78.2
21.8
Taglio cesareo
2%
34%
La rotazione sacrale nella pratica
ostetrica odierna
• La diagnosi è utile?
• Distocia e distress fetali non sembrano
chiaramente prevenibili
• In caso di estrazione fetale la
conoscenza della posizione della testa
può (probabilmente) agevolare
l’estrazione fetale e (forse) contenere
complicanze traumatiche
ACOG classification of operative vaginal delivery
media: 0/+2 cm
bassa: > + 2 cm
> 45° < 45°
Outlet
Estrazione vaginale di un feto con rotazione
sacrale: il problema del fulcro di rotazione
Applicazione di vacuum: occipite anteriore vs
posteriore
?episiotomia medio-laterale
TAGLIO CESAREO
Testa non
impegnata
Testa impegnata
Taglio cesareo con testa non impegnata
Taglio cesareo con testa impegnata,
occipite anteriore
Taglio cesareo con testa impegnata,
rotazione sacrale
Estrazione con taglio cesareo di un feto con
rotazione sacrale in periodo espulsivo avanzato
• Intervento tecnicamente complesso con
aumentato rischio di traumi fetali e
materni
• Operatore esperto
• Ampia laparotomia
• Preparazione plica vescico-uterina
• Assistente pronto per una manovra di
elevazione della testa per via vaginale
•
•
•
•
•
Rotazione sacrale: conclusioni
La rotazione sacrale aumenta i rischi
materni e fetali
Deriva quasi esclusivamente da una
posizione posteriore dell’occipite all’inizio
del travaglio ma non è facilmente
prevenibile
Una conversione è possibile anche in
travaglio avanzato
? L’ecografia permetterà in futuro di
prevedere meglio i casi che non convertono
spontaneamente
Una diagnosi precisa può essere utile per
‘adattare’ la manovra di estrazione