Transcript 吳醫師憲林戒菸教育策略-1

戒菸的行為改變程序
基督復臨安息日會安醫院 吳憲林
James 0. Prochaska, Ph.D.
• Director of the Cancer Prevention Research
Consortium
• 美國羅德島州大學臨床與健康心理學教授
(University of Rhode Island)
• 臨床心理學博士1969
心理治療
• 1950年代，有36個心理治療的系統。
• 目前已超過400個系統。
• 主要的治療系統對於個案
– 要變成怎樣經常意見不同
– 為何有問題(Why)顯然爭論不休
– 為何改變有效則有較多一致性
精神分析 Psychoanalytic
• 代表人物：Sigmund Freud, Carl Jung
• 主要改變程序：意識察覺(Consciousness
Raising)、情緒喚醒(Emotional Arousal)
• 代表性的技術：分析阻力、自由聯想、夢
的解析
人本 Humanistic / 存在 Existential
• 代表人物：Carl Rogers, Rollo May
• 主要改變程序：社會釋放(Social Liberation)、
承諾(Commitment)、幫助關係(Helping
Relationship)
• 代表性的技術：傾聽與回映、同理與支持、
自由體驗。
完形 Gestalt / 體驗 Experiential
• 代表人物：Fritz Perls, Arthur Janov
• 主要改變程序：自我再評估(Self
Reevaluation)、情緒喚醒。
• 代表性的技術：選擇與回饋、面質、專注。
認知 Cognitive
• 代表人物：Albert Ellis, Aaron Beck
• 主要改變程序：反制約(countering)、自我
再評估(Self Reevaluation)。
• 代表性的技術：教育、找出失能的想法、
認知重建。
行為 Behavioral
• 代表人物：Albert Ellis, Aaron Beck
• 主要改變程序：環境控制(Environment
Control)、回饋(Reward)、反制約
(countering)。
• 代表性的技術：宣示、放鬆訓練、增強處
理、自我控制訓練。
改變的程序
The Processes of Change
意識覺察 Consciousness Raising
• 最常用的改變程序，最早由Freud描述：精
神分析的基本目標是“make the
unconscious conscious”
• 目前幾乎所有的主要治療都由嚐試增加察
覺程度開始，增加可用的資訊，改善做出
正確決定的可能性。
• 不僅止於發現隱藏的想法與心情。任何增
加對自己與問題行為了解，不論來自哪裡，
都會增加意識覺察。
勸導戒菸
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病患目前疾病與吸菸的關係。
盡量用檢查結果或圖表來說明。
病患目前症狀與吸菸的關係。
如果繼續吸菸或戒菸會發生什麼事。
社會釋放 Social Liberation
• 任何外面環境的新轉換(alternatives)，可使
人開始或持續改變的努力。如：公共場所
全面禁菸。
• 因為它是外加的，每個人因為自己階段的
不同，認知差很多。有些人抗拒或憎恨禁
菸區。有些人努力奮鬥以建立。
• 人可以做自己的權力的擁護者，努力改變
社會環境讓他人去改變。
醫院勸導禁菸
39歲男性
• 戒菸是個壓力，抽菸有犯罪感。大街小巷
都要注意別人的眼光。
• 連親戚都義正詞嚴。6歲的女兒就大聲罵：
你不是要戒菸了...。
• 這樣也好，比較容易成功。
• 下個禮拜就要從被統治轉為統治者。
• 3月1日起菸價再漲10元。
情緒喚醒 Emotional Arousal
• 它是一個與目前的問題行為有關的，有重
大意義的，經常是突然的情緒經驗。它是
極度有力的程序。
• 生活中的悲劇，如：看到摯愛的親友得到
肺癌，強烈的情緒使得經常想到這件事，
導致非常關心健康問題，終於戒菸。
情緒喚醒
情緒喚醒
• 那天我在陽台抽菸，太太跟我說：
• 老公，你何時要離開我們？
• 起初我聽不懂，後來我才知道這句話的意
思。
• 我想如果我死掉了，這幾年我辛苦賺錢的
結果，只是給老婆當嫁妝！
自我再評估 Self Reevaluation
• 這程序需要個人深思與帶情緒地重新評價
自己的問題行為，並想想當自己戰勝它時
會如何看待自己。
• 自我再評估使人讓人看到問題行為如何與
在什麼情況下，與自己的個人價值衝突。
• 結果你會不只相信，還會感受到改變後的
你會比現在好多少。
沒氣質
• 我在眷村長大。大家都抽菸、喝酒，我也
抽菸、喝酒。朋友戒菸，勸我戒菸。
• 不抽菸比較好看，抽菸氣質都沒有。男生
都不會喜歡我。唸書會比較有氣質。
• 今天朋友拿菸給我抽的都不抽了，她們笑
死了。她們越拿給我抽，我越是不抽。她
們找我喝酒，我也不喝，她們也笑一卡車
。老實說，戒酒比戒菸容易多了。
環境再評估
Environmental Reevaluation
• 從感情與認知兩方面評估某個習慣的有無
如何影響一個人的社會環境，如對別人的
影響。也可包括察覺自己對別人言是好或
壞榜樣。
• 當個好媳婦。
決心/發願
Commitment/ Self Liberation
• 因為知道自己是唯一能替自己抉擇、表達
出來、做到的人。
• 在認為可以吸菸的情況下，想吸菸的衝動
比較強。認為不能吸菸時，吸菸的衝動會
較低。
• 下定決心後，戒菸的難度就降低。
兩種狀態
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告訴自己我要改變
跟他人說我已決定要改變。
對自己造成壓力，做不到會丟臉。
公開宣佈比較比私底下決定更有力。
反制約 Counter conditioning
• 用較健康的行為以取代有問題的行為。
• 飯後、緊張時、無聊時都可能抽菸。
• 壓力來時可以練習放鬆；飯後可以去刷牙，
無聊時可以去走走。
• 替代行為很多，找出適合自己的。
環境控制 Environment Control
• 控制環境，移除壞習慣的誘因，增加健康
行為的提醒。
• 家裡與職場不放菸、丟掉煙灰缸。
• 不帶菸、不買菸、不拿菸。
• 貼禁菸標誌、放家人的照片。
• 我把菸盒放在平常放菸那裡。我在菸盒的
這邊寫上健康，那邊寫上尊嚴。
獎勵 Rewards
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內部與外部獎懲，以促進改變發生。
成功自我改變的人幾乎都不是靠處罰。
稱讚自己。戒菸團體的認同。
省下買菸的錢買禮物。親友的獎勵。
尼古丁是內在的獎懲
• 尼古丁對大腦的作用是內在的獎懲。
• 抽菸帶來好心情，不抽菸就難過！
• 每次抽菸都是一組獎懲。
獎勵
• 簡單的一句肯定，就是個獎勵。
• 測量CO，對於戒菸者是一種獎懲。
• 辛苦的小成就需要稱讚，戒菸的進度要回
饋給戒菸者。
• 終於完全停止吸菸了，這是戒菸的起點。
以前沒辦法戒菸就是因為不抽菸就會出現
這些心煩與不安的感覺。現在開始這些感
覺就會開始逐漸降低。
幫助關係 Helping Relationship
• 在戒菸的過程中，可以爭取他人的支持。
• 爭取吸菸朋友與同事的支持。
• 家人、不吸菸的親友、同事的支持。
• 幫助關係是心理治療最常用到的改變程序，
對自己改變的人也很重要。
• 不論是專業人員、朋友、家人或神職人員，
幫助關係提供支持、關心、了解與接納。
• 肯定是獎勵，教導是挑戰，接納是朋友。
• 大部分的人不會基本的幫助技巧，如：傾
聽與回映。
• 幫助有時不容易。尤其是要與一個有經歷
情緒傷痛的人互動時，許多人會覺得很不
舒服。
程序與技巧
• 每個程序可以有好幾十個或幾百個技巧。
• 反向制約：放鬆、讀書、園藝、散步、做
事、游泳…。
改變的階段
• 1982 Dr. DiClemente 與 Dr. Prochaska 分析自
己戒菸與專家協助戒菸的區別時發現，改
變的階段。將戒菸分為無意圖期、意圖期、
準備期、行動期、維持期。
• 當時認為改變就是讓吸菸者進入下一個階
段，不能越級。後來發現，改變階段變換
很快，不用照這些階段來進行。且很多戒
菸成功的人根本沒有準備，而是說戒就戒。
環境控制 Environment Control
• 控制環境，移除壞習慣的誘因，增加健康
行為的提醒。
• 家裡不放菸、丟掉煙灰缸。
• 貼禁菸標誌、放家人的照片。
• 我把菸盒放在平常放菸那裡。我在菸盒的
這邊寫上健康，那邊寫上尊嚴。
無意圖期 Precontemplation
• 在可見的未來不準備採取行動，通常是以
半年作為標準。
• 可能原因：
– 危險認知不足。
– 嚐試過幾次，最後放棄改變。
• 避免讀、談論、想到他們的危險行為。
• 經常被認為是有阻力、沒動機、未準備好，
傳統上都被放棄。
意圖期 Contemplation
• 打算在半年內改變。
• 較清楚改變的好處，但是仍對它的缺點非
常在乎。
• 改變的好壞之間的平衡可能會持續很久。
• 被認為猶豫不決、行為脫延，因此行動導
向的計畫不會以此族群為對象。
準備期 Preparation(決定期)
• 準備在最近採取行動，通常是一個月內。
• 在過去一年中已採取一些行動(戒菸超過24
小時)。
• 戒菸等行為改變計畫的目標族群。
行動期 Action
• 在過去半年中已採取特定明顯的的改變。
• 行為改變要足以降低危險才算是行動期。
以戒菸來說，目前的共識是：完全戒除才
算。
• 強力對抗復發是關鍵。
維持期 Maintenance
• 也在避免復發，但是不如行動期那樣常使
用改變過程。
• 較少渴望，更有自信。
想法變→行為變
行
無意圖
為
意
意圖
向
準備
行動
行
維持
為
成功者每個階段使用的程序
無意圖
意 圖
準 備
意識覺察
社
會
釋
放
情 緒 喚 醒
自 我 再 評 估
行 動
承
維 持
諾
獎 勵
反 制 約
環 境 控 制
幫 助 關 係
改變階段的批評
• 有些戒菸成功的人是說戒就戒，沒有經過
準備期(過去一年曾戒菸超過24小時，且一
個月內要戒菸)。
• 介入必須依照目前的階段，並讓個案進入
下一個階段。進入下一個階段就是有幫助
的。有人認為這會阻礙健康促進的進展。
• 沒有更好的理論前，戒菸只要問有沒有意
願要戒，有沒有自信可以戒菸。這受到個
人與環境因素影響，包括菸癮。
• 改變的階段是任意劃分的，不能越級。
• 分別多少%是意圖期或準備期，不如單純問
有%想戒菸。
• 跨理論模式假設個案有一致且穩定的計畫
。個案在多選中選一個，不見得他們想的
跟答案一樣。除了少數情況，戒菸日多半
不明確訂出。
家醫科門診調查
• 詢問最近一次戒菸的情況，戒菸前是否有
做準備？什麼誘發他們戒菸？持續多久？
• 大多數(51.6%)戒菸嚐試都是未計畫的。
– 菸者比吸菸者高(67.1% v 36.7%, p , 0.001)
• 大多數的戒菸都無協助(64%)
• 大多為了健康(64%)。
Larabie, L. (in press) To what extent do smokers plan quit
attempts? Tobacco Control. 2005;14:425–428.
戒菸的意願非常不穩定
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在只有詢問戒菸意願時，吸菸者
12–17%吸菸者在7天內改變戒菸意願，
15–25% 在14天內改變
17–34%在30天內改變
經常問時，變化更快。
Hughes, J., Keeley, J., Fagerstrom, K. O. & Callas, P. W. (2005) Intentions to quit smoking
change over short periods of time. Addictive Behaviors, 30, 653–662.
改變的階段
• 有吸菸、目前無意嘗試戒菸
增加戒菸動機
• 有吸菸、現在有想戒菸
協助戒菸
• 最近戒菸
預防復發
改變的程序
經驗歷程
行為歷程
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意識覺察
社會釋放
情緒喚醒
自我再評估
環境再評估
承諾
獎勵
環境控制
反制約
幫助關係