Transcript TASA-CBT: Psychosocial Treatment for Suicidal Adolescents

‫טיפול קוגנטיבי התנהגותי בבני נוער‬
‫דכאוניים לאחר ניסיון אובדני‬
‫כנס איטה‬
‫עכו‪2.2.2014 ,‬‬
‫ד"ר ענת ברונשטיין קלומק‬
‫‪1‬‬
‫בית הספר לפסיכולוגיה‪ ,‬המרכז הבינתחומי הרצליה‬
‫רפואה פסיכולוגית‪ ,‬מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל‪ ,‬פתח תקווה‬
‫היום‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪2‬‬
‫הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי במתבגרים אובדניים‬
‫רקע‬
‫חינוך פסיכולוגי על אובדנות בני נוער‬
‫עקרונות הטיפול‬
‫שלבי הטיפול‬
‫טכניקות טיפוליות‬
‫רקע‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪3‬‬
‫אין טיפול פסיכולוגי אשר הוכח כיעיל לבני נוער‬
‫אובדניים‬
‫טיפולים לבני נוער דכאוניים לא תמיד יעילים‬
‫במניעת התנהגות אובדנית‬
‫מחקר של גרג בראון‪2005 ,‬‬
‫‪TASA (Treatment of Adolesecnt Suicide‬‬
‫)‪Attempters‬‬
‫‪ 124‬נבדקים בני ‪ 19-13‬הסובלים מדיכאון ולאחר‬
‫ניסיון אובדני‬
‫יסודות הטיפול‬
‫• התערבויות קוגניטיביות –‬
‫מבוסס על הטיפול הקוגניטיבי של בק ועמיתיו‬
‫• התערבויות התנהגותיות –‬
‫מבוסס על ‪ DBT‬של מרשה ליניהן ועמיתיה‬
‫• טיפול משפחתי ‪ -‬התנהגותי ממוקד‬
‫(קארן וולס וג'ון קורי)‬
‫• ‪ -Psychoeducation‬חינוך פסיכולוגי‬
‫‪4‬‬
‫מבנה הטיפול‬
‫• טיפול אינדבידואלי עם מפגשים משפחתיים‬
‫• ‪ 6‬חודשי טיפול‬
‫• שני חלקים ‪:‬‬
‫‪ .1‬החלק האקוטי‪-‬‬
‫‪ 12‬שבועות‬
‫‪ 16-12‬פגישות שבועיות‬
‫עד ‪ 6‬פגישות משפחתיוית‬
‫‪ .2‬חלק המשך‪-‬‬
‫‪ 12‬שבועות‬
‫‪ 6‬פגישות‪ ,‬בדרך כלל כל שבוע שני‬
‫עד ‪ 3‬פגישות משפחתיוית‬
‫‪5‬‬
‫מאפיינים עיקריים‬
‫• טיפול מוגבל בזמן‬
‫• טיפול ממוקד במניעת התנהגות אובדנית‬
‫• הניסיון האובדני נמצא במרכז הטיפול‬
‫• בעיות אחרות נידונות רק במידה והן קשורות‬
‫ישירות להתנהגות האובדנית‬
‫‪6‬‬
‫טכניקות עיקריות ‪:‬‬
‫‪Safety plan .1‬‬
‫‪Chain Analysis .2‬‬
‫ניתוח האירועים שהובילו לניסיון האובדני‬
‫‪Relpse Prevention .3‬‬
‫תרגיל למניעת הישנות ניסיונות אובדניים בעתיד‬
‫‪ .4‬מודולות לבחירה‪:‬‬
‫פיתוח כלים ומיומנויות (התנהגותיות‪ ,‬קוגנטיביות‪,‬‬
‫משפחתיות) בעזרתם ניתן להתמודד עם מצבים בעתיד‬
‫שיכולים להוביל להתנהגות אובדנית‬
‫‪7‬‬
‫שלושה חלקים בחלק האקוטי‪:‬‬
‫מפגשים ראשונים (פגישות ‪)3-1‬‬
‫‪ 3‬האלמנטים המרכזיים‪:‬‬
‫‪ .1‬חינוך פסיכולוגי‬
‫‪ -Safety Plan .2‬תוכנית ביטחון‪ -‬בפגישה הראשונה‬
‫עם המטופל ומשפחתו‬
‫‪ -Chain Anlysis .3‬ניתוח הארועים שהובילו לניסיון‬
‫האובדני‬
‫•‬
‫‪8‬‬
‫דיון בסיבות המטופל לחיות והעלאת רמת‬
‫התקווה )‪(Hope Kit‬‬
‫מפגשי ביניים (פגישות ‪)9-4‬‬
‫•‬
‫•‬
‫פיתוח מיומנויות התנהגותיות‪:‬‬
‫–‬
‫אקטיבציה התנהגותית‬
‫–‬
‫פתרון בעיות‬
‫פיתוח מיומנויות רגשיות‪:‬‬
‫– מעקב אחר רגשות ‪mood monitoring‬‬
‫– ויסות רגשי‬
‫– טכניקות הרגעה עצמית‬
‫•‬
‫פיתוח מיומנויות קוגנטיביות‪:‬‬
‫הבנייה קוגניטיבית – זיהוי הקוגניציות המעוותות ומציאת קוגניציות אלטרנטיביות‬
‫•‬
‫פיתוח מיומנויות חברתיות‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫‪9‬‬
‫תקשורת בינאישית‬
‫אסרטיביות‬
‫מפגשים אחרונים (פגישות ‪)12-10‬‬
‫• סיכום וחזרה על הכלים והמיומנויות שנלמדו‬
‫• ‪Relapse Prevention‬‬
‫מניעת הישנות ניסיונות אובדניים בעתיד‬
‫‪10‬‬
‫מעורבות המשפחה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪11‬‬
‫שתי פגישות ראשונות ‪ +‬בהתאם לצורך‬
‫חינוך פסיכולוגי‬
‫למידת מיומנויות‬
‫חלק בלתי נפרד מתוכנית ביטחון‬
‫סודיות‬
‫מבנה של פגישה טיפולית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪12‬‬
‫קביעת האג'נדה לשעה הטיפולית ע"י המטפל‬
‫והמטופל (לפי סדר עדיפויות)‬
‫בחינת רמת הסיכון האובדני וסימטומים דכאוניים‬
‫סקירה של ‪safety plan‬‬
‫סיכום פגישה קודמת ומעבר על שיעורי הבית‬
‫לימוד מיומנויות חדשות‬
‫סיכום‬
‫קביעת שיעורי בית לפגישה הבאה‬
‫חינוך פסיכולוגי‬
‫• דיכאון‪ :‬אבחנה‪ ,‬סימפטומים‪ ,‬גורמי סיכון‬
‫• מה זה טיפול קוגנטיבי התנהגותי באובדנות?‬
‫• אובדנות‪:‬‬
‫– אפידמיולוגיה‬
‫– גורמי סיכון וחוסן לאובדנות‬
‫– סימני מצוקה‬
‫– מחשבות אובדניות‪ ,‬מחשבות אובדניות עם כוונה‬
‫– ניסיונות אובדניים‬
‫– פגיעה עצמית ללא כוונה אובדנית ‪NSSI‬‬
‫‪13‬‬
‫חינוך פסיכולוגי‪ -‬המשך‬
‫• איך ההורים יכולים לעזור?‬
‫– מהווים "צוות"‬
‫– נמנעים מלהאשים‬
‫– שותפים לשינויים נדרשים‬
‫– חלק מתוכנית ביטחון‪ ,‬ינקו סביבה מאמצעים קטלניים‬
‫– יבינו איך הטיפול עובד כדי להיות מעורבים ולעזור למטופל‬
‫להתאמן‬
‫– ילמדו איך להגיב כשמטופל עצבני‪ ,‬עצוב‬
‫– יעשו שינויים משפחתיים‪ -‬למשל הורדת ביקורת‪ ,‬העלאת‬
‫פעילות מהנה‬
‫– יעבדו לשיפור התקשורת בבית‬
‫‪14‬‬
‫מפגשים ראשונים (‪)3-1‬‬
‫‪ .1‬חינוך פסיכולוגי‬
‫‪ .2‬תוכנית ביטחון‪Safety Plan -‬‬
‫‪ .3‬ניתוח האירועים שהובילו לניסיון האובדני‬
‫‪Chain Analysis-‬‬
‫‪15‬‬
‫מפגשים ראשונים‪:‬‬
‫‪Safety Plan‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪16‬‬
‫מה זה?‬
‫מדוע נעשה ?‬
‫מי כותב את זה ?‬
‫מתי נעשה ?‬
‫מה זה לא ?‬
‫תוכנית הביטחון שלי‪:‬‬
‫דרכים ליצור סביבה בטוחה?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫•‬
‫זיהוי סימני אזהרה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫•‬
‫אסטרטגיות פנימיות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫•‬
‫אסטרטגיות חיצוניות‪ -‬אנשים שיכולים לעזור לי בהסחה‪/‬תמיכה חברתית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫•‬
‫אסטרטגיות חיצוניות‪ -‬מבוגרים מהם אני יכול‪/‬ה לבקש עזרה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫•‬
‫אנשי מקצוע שאני יכול לבקשה מהם עזרה‬
‫•‬
‫•‬
‫שם המטפל___________ טלפון_______________ ביפר‪/‬טלפון חרום_______________‬
‫מיון________________כתובת___________________טלפון___________________‬
‫‪Safety Plan‬‬
‫מה זה ?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪18‬‬
‫רשימה היררכית של אסטרטגיות התמודדות‬
‫לשימוש בזמן משבר או כאשר הדחפים‬
‫האובדניים עולים‬
‫התוכנית היא מסמך כתוב‬
‫כתוב בצורה ברורה וקצרה‬
‫קל לשליפה ולקריאה‬
‫‪Safety Plan‬‬
‫מדוע לעשות?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪19‬‬
‫זה חלק הכרחי מהטיפול באוכלוסיה אובדנית‬
‫מלמד שדחפים אובדניים באים בגלים‬
‫עוזר למטופל להבין שנדרש ממנו להיות בעל‬
‫שליטה בהתנהגות אובדנית‬
‫גם אם מטופל חש אובדני הוא יודע כיצד עליו‬
‫לפעול על מנת "לשרוד " את הרגשות האלו‬
‫‪Safety Plan‬‬
‫מי כותב את התוכנית?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪20‬‬
‫נכתב בשיתוף של המטפל והמטופל‬
‫בני משפח ה רלוונטיים צריכים להיכלל בתוכנית‬
‫ולהכיר את פרטיה‬
‫מחליטים ביחד כיצד לשתף את ההורים ושאר בני‬
‫המשפחה‬
‫לעיתים יש צורך לערב גורמים שונים בבית הספר‬
‫‪Safety Plan‬‬
‫מתי נעשה?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫נעשה במהלך הפגישה הראשונה‬
‫מטופלים עוזבים את האינטראקציה הראשונית עם‬
‫אסטרטגיה בסיסית להתמודד עם מחשבות‬
‫ודחפים אובדניים‬
‫דנים במיקום של התוכנית שנשארת אצל המטופל‬
‫התוכנית גמישה‪ -‬בכל פגישה עוברים על התוכנית‬
‫ומעדכנים אותה בהתאם לצורך‬
‫‪21‬‬
‫‪Safety Plan‬‬
‫מה זה לא?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫זה לא ”‪“no-suicide contracts‬‬
‫‪- no-suicide contracts‬מבקש מהמטופל‬
‫להבטיח להישאר בחיים מבלי לומר לו‪/‬ה איך‬
‫לעשות את זה‬
‫לעיתים ‪ no-suicide contracts‬מגן על הקליניקה‬
‫או המטפל יותר מאשר על המטופל‬
‫אין לחוזה כזה ביסוס אמפירי שיכול לתמוך‬
‫ביעילותו‬
‫‪22‬‬
‫‪Safety Plan‬‬
‫התהליך‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫תוכנית כוללת היררכיה של שלבים המתחילים‬
‫באסטרטגיות פנימיות ועד לפניה לחדר מיון‬
‫המטופל יודע מהם כל השלבים הבאים (למקרה‬
‫שלא יכול לבצע את השלב הבא)‬
‫עוברים על התוכנית בסיומה של כל פגישה‬
‫טיפולית‬
‫דנים בבעיות שיכולות לצוץ ביישום התוכנית‬
‫‪23‬‬
‫‪Safety Plan‬‬
‫דוגמאות‬
‫• יצירת "סביבה נקייה" ‪ -‬הרחקה של אמצעים אשר‬
‫יכולים להוות גורמי סיכון להישנות של ניסיון‬
‫אובדני בשעת משבר‬
‫• זיהוי סימנים וטריגרים מבעוד מועד‬
‫• הגדרת אסטרטגיות ודרכי התמודדות ספיציפיות‬
‫שבהם יכול להשתמש בעצמו‬
‫‪24‬‬
‫סימני אזהרה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪25‬‬
‫זיהוי סימני אזהרה ספציפיים של משבר אובדני‬
‫סימני אזהרה כוללים מחשבות‪ ,‬רגשות והתנהגויות‬
‫המטופל צריך לדעת מתי הוא צריך להשתמש בתוכנית‬
‫מחשבות‬
‫– “אני רוצה להרוג את עצמי"‬
‫– אני לא מסוגל להתמודד יותר ”‬
‫– “אני לא שווה"‬
‫– "אני מטרד למשפחה שלי "‬
‫– “אני לא יכול לסבול את החיים שלי ואת איך שאני מרגיש "‬
‫– "דברים לא הולכים להשתפר או להשתנות"‬
‫סימני אזהרה – המשך‬
‫רגשות‬
‫– אני מרגיש מדוכא‬
‫– אני לחוץ‬
‫– כועס‬
‫התנהגות‬
‫– מתרחק מאחרים‬
‫– פחות מתפקד‬
‫– עצבני ואימפולסיבי‬
‫‪26‬‬
‫‪Safety Plan‬‬
‫אסטרטגיות פנימיות‪:‬‬
‫• מה המטופל יכול לעשות בעצמו שיכול לגרום לו‬
‫להחליש את הדחפים האובדניים‬
‫• בדרך כלל טכניקות הסחה‬
‫• דוגמאות‪:‬‬
‫לשמוע מוסיקה ‪ ,‬לצפות בטלווזיה ‪ ,‬לצאת לריצה‪,‬‬
‫לגלוש באינטרנט‪ ,‬להתקלח ‪ ,‬להתפלל‬
‫• יש לקבוע במדויק את סדר הפעולות שיעשה‬
‫‪27‬‬
‫המשך ‪Safety Plan‬‬
‫• אסטרטגיות חיצוניות‪:‬‬
‫חברים‪ -‬לצורכי הסחה‬
‫בני משפחה מבוגרים‪ -‬לקבלת עזרה‬
‫קווי תמיכה טלפונים‬
‫מטפל‬
‫מיון‬
‫• כותבים שמות‪ ,‬טלפונים וכתובות‬
‫• כותבים את הדברים בסדר היררכי על פי‬
‫הפעולות שינקטו בזמן החירום‬
‫‪28‬‬
‫‪Chain analysis‬‬
‫ניתוח האירועים שהובילו לניסיון האובדני‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪29‬‬
‫ניתוח של הניסיון האובדני‬
‫כולל את גורמי הפגיעות‪ ,‬מחשבות‪ ,‬רגשות‬
‫והתנהגויות של המטופל וכן תגובת הסביבה‬
‫לניסיון האובדני‬
‫מאפשר לזהות מיומנויות חסרות‪/‬חלשות‬
‫התוכנית הטיפולית נבנת על סמך ניתוח זה‬
‫חוזרים לניתוח כמעט כל פגישה טיפולית‬
‫חיבור של תוכנית הביטחון וניתוח‬
‫האירועים שהובילו לניסיון האובדני‬
‫• תוכנית הביטחון חייבת להיות מחוברת לניתוח ניסיון ההתאבדות‬
‫של המטופל‬
‫• כל אסטרטגיה בתוכנית הביטחון קשורה בדרך כלל לגורם ספציפי‬
‫של ניסיון האובדנות (גורמי פגיעות ‪ ,‬גורם התנהגותי או גורם‬
‫קוגניטיבי)‬
‫• תוכנית הביטחון גמישה וניתנת לשינוי – לאחר לימוד של‬
‫אסטרטגיה או מיומנות חדשה יש לעדכן את תוכנית הביטחון‬
‫‪30‬‬
‫‪Chain Analysis‬‬
‫‪22:45‬‬
‫אמא באה‬
‫שלחה אותה לישון‬
‫ניסיון התאבדות‬
‫לקחה ‪ 6‬כדורים עם כוונה למות‬
‫יום למחרת‬
‫שכחה בהתחלה ראתה טלויזיה‬
‫ספרה לאחותה ב‪11:00 -‬‬
‫ראתה טלויזיה‬
‫מחשבות אובדניות גוברות‬
‫תוך חצי שעה מחליטה לקחת מנת יתר‬
‫רגשות‬
‫חוסר אונים‬
‫עצבות בדידות‬
‫כעס על אימא‬
‫אחות לקחה אותה‬
‫למיון‬
‫והתקשרה לאימא‬
‫מאושפזת‬
‫אמא מגיעה כועסת‬
‫‪31‬‬
‫עברה לניו יורק ‪7/04‬‬
‫דיכאון התחיל ‪12/04‬‬
‫דיכאון החמיר והחלו מחשבות אובדניות ‪2/05‬‬
‫דיכאון החמיר יותר ‪9/05‬‬
‫נפרדה מחבר‪ ,‬מחשבות אובדניות החמירו ‪10/05‬‬
‫מרגישה שלאימא‬
‫לא איכפת ממני‬
‫מחשבות ‪:‬‬
‫אף אחד לא אוהב אותי‬
‫אין סיבה לחיות‬
‫מתקשרת לחברה ‪21:00‬‬
‫אמא מפסיקה אותי‬
‫‪1112/ /2005‬‬
‫ויכוח עם אמא‬
‫לגבי החג‬
‫מחשבות ‪:‬‬
‫אני לא מצליחה לפתור את הבעיות‬
‫עם אימא והחבר‬
‫רגשות‬
‫כעס‬
‫דיכאון‬
‫סיבות לחיות ו‪Hope kit -‬‬
‫•‬
‫סיבות לחיות‬
‫– אמא‬
‫– אחות‬
‫– חברה הכי טובה בפלורידה‬
‫– דברים שקשורים לעתיד כמו להתחתן‪ ,‬להיות אמא‪ ,‬שאיפות קריירה‬
‫• ‪Hope kit‬‬
‫ערכה קונקרטית שיש בה חפצים לזמני משבר‪ .‬עוזר להיזכר בסיבות למה כדאי לחיות‬
‫ומעלה את רמות האופטימיות והתקווה‬
‫– קופסת תמונות‬
‫– כרטיס ביקור שהיא עשתה לעצמה‬
‫•‬
‫‪32‬‬
‫מתי להשתמש?‬
‫– כשמרגישה עצובה‬
‫– כשחושבת שאין טעם לחיות‬
‫– אחרי ויכוח עם אימא‬
‫מפגשי ביניים‪ :‬פיתוח כלים ומיומנויות‬
‫• לזהות עם המטופל אלו מיומנויות חלשות ואלו‬
‫חזקות אצלו‬
‫• לעבוד עם אסטרטגיות החזקות באופן טבעי אצל‬
‫המטופל‬
‫‪33‬‬
‫לימוד מיומנויות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪34‬‬
‫הסבר על המיומנויות וחשיבותן‬
‫דיון לגבי סדר עדיפויות בלימוד‬
‫המיומנות שתבחר תהיה בעלת הסבירות הגבוהה ביותר‬
‫למנוע ניסיון אובדני נוסף ולגרום לשינוי המהיר ביותר‬
‫מתרגלים את המיומנויות דרך משחק תפקידים בפגישה‬
‫הטיפולית ושיעורי בית‬
‫פידבק מתרגול בבית חשוב ביותר‬
‫המיומנויות המרכזיות‬
‫– אקטיבציה התנהגותית והעלאת פעילויות‬
‫מהנות‬
‫– ‪Mood monitoring‬‬
‫– ויסות רגשי‬
‫– הבניה קוגנטיבית‬
‫– תקשורת‬
‫– פתרון בעיות‬
‫‪35‬‬
‫ויסות רגשי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪36‬‬
‫אחת המשימות ההתפתחותיות המרכזיות של‬
‫התינוק בשנות החיים הראשונות‬
‫רכישת יכולת ויסות של התנהגות‪ ,‬עוררות ורגש‬
‫אסטרטגיות נרכשות של ויסות‪-‬עצמי רגשי‬
‫מהווה בסיס לתפקודים בסיסיים חיוניים‬
‫ולהתפתחות חברתית ורגשית תקינה‬
‫תהליכי ויסות רגשי לא נועדו רק להפחית עוררות‬
‫רגשית‬
‫• יכולות הויסות הרגשי מתפתחות ומשתכללות‬
‫במהלך כל שנות הילדות מתהליך ביולוגי‬
‫ופיזיולוגי לתהליך המערב יכולות‬
‫קוגניטיביות‪ ,‬רגשיות וחברתיות‬
‫• מושפע משני כיוונים‪:‬‬
‫– מאפיינים של התינוק (תהליכים פנימיים)‬
‫– אספקטים של הורות (תהליכים חיצוניים)‬
‫‪37‬‬
‫התפתחות הויסות הרגשי‬
‫• תינוק עובר ממצב של תלות והסתמכות על‬
‫ההורים לויסות‪ ,‬למצב שבו מסוגל לויסות‪-‬עצמי‬
‫• בתחילה‪ ,‬אספקת המזון‪ ,‬הביגוד וההרגעה הפיזית‬
‫הנעשית ע"י ההורים‬
‫• עם הזמן מלמדים את הילד להתמודד עם מצוקה‪,‬‬
‫לשלוט בדחפים ולדחות סיפוקים‬
‫‪38‬‬
‫תפקיד ההורה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪39‬‬
‫בשנה הראשונה לחיים‪ ,‬תהלכי ויסות רגשי מתרחשים בעיקר‬
‫במהלך אינטרקציות דיאדיות של ההורה והתינוק‬
‫מתן בטחון לתינוק והרגעתו בעת מצוקה ע"י ההורה‬
‫סיפוק אסטרטגיות לויסות רגשי בהם יוכלו להשתמש‬
‫הדרכה מילולית לגבי רגשות‬
‫זיהוי ואישור המצבים הרגשיים של התינוק ע"י ההורים כך‬
‫שהתינוק יבין שרגשותיו אינם יוצאי דופן ושגם אחרים מרגישים‬
‫אותם‬
‫השגחת ההורה שהתינוק מצוי בסיטואציות ומצבים רגשיים‬
‫שיש ביכולתו להתמודד איתם רגשית‬
‫מודלינג‬
‫מחקר בתינוקות‬
‫• פרידה מהאם העוזבת את חדר הבדיקה לכמה דקות‬
‫(‪)Braungart & Stifter, 1991‬‬
‫• הפרעה למטרות של התינוק‪ ,‬כמו חסימת הגישה לצעצוע‬
‫או החזקת זרועות התינוק ( ‪Stifter & Braungart,‬‬
‫‪)1995‬‬
‫• חשיפה לאובייקטים מפחידים‪ ,‬כמו צעצוע בדמות כלב‬
‫המשמיע קולות‬
‫‪40‬‬
‫‪Coping Behaviors‬‬
‫• התמודדות ממוקדת בבעיה ( ‪problem-focused‬‬
‫‪ )coping‬שמביאה לשינוי הסיטואציה המלחיצה‬
‫– ניסיונות ישירים לסלק את מקור המצוקה ונסיגה ממקור המצוקה‬
‫• התמודדות שממוקדת ברגש ( ‪emotion-focused‬‬
‫‪ )coping‬ושמשנה את רמת העוררות הרגשית שהאדם‬
‫חווה‬
‫– הסטת קשב לגירוי אחר וכן התנהגויות מווסתות אחרות‪ ,‬כמו‬
‫גרייה‪-‬עצמית ואיתות חברתי לכיוון המטפל או החוקר‬
‫– הרגעה עצמית ע"י מציצת אצבע או צעצוע‪ , rocking ,‬הנפת‬
‫ידיים או הנעת הגוף‬
‫‪41‬‬
‫חינוך רגשי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪42‬‬
‫הכרת טווח הרגשות‬
‫שיום הרגשות‬
‫זיהוי הרגשות‬
‫ויסות רגשי‬
‫‪Distress Tolerance‬‬
‫•‬
‫‪ –Distracting techniques‬טכניקות הסחה‬
‫– מחשב‪/‬טלוויזיה‪/‬ספר‬
‫– ספורט‬
‫• ‪ - Self care and self soothing‬טכניקות של טיפול והרגעה‬
‫עצמית בכל אחד מחמשת החושים‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫מוסיקה‬
‫נר נריח‬
‫צפייה בנוף‬
‫אמבטיה‬
‫נשימות‬
‫טכניקות הרפיית שרירים‬
‫דמיון מודרך‬
‫• כרטיס (למינציה)‬
‫‪43‬‬
‫– הוראות מדויקות לביצוע ההרפייה‬
‫– מוסיקה ספיציפית‬
‫– להתקשר לחברה מסוימת‬
‫טרמומטר רגשי‪ -‬דוגמא‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪ 0‬לגמרי בשליטה‪ .‬רגועה‬
‫‪ 4‬עצובה‪ ,‬בודדה‪ .‬בשליטה‬
‫‪ 7‬מוטרדת אך בשליטה‪ .‬ריב עם חברה‬
‫‪ 9‬נקודת רתיחה ללא יכולת לחזור אחורה‪ .‬ריב גדול עם אמא‬
‫שחשה לא מובנת‬
‫‪ 10‬חסרת שליטה לגמרי‬
‫– לנסות להימנע מלהגיע קרוב ל – ‪ .9‬בויכוח עם אמא לעזוב‬
‫את החדר כשהויכוח מתחיל להסלים‬
‫‪44‬‬
‫ויסות רגשי המשך‬
‫• פעולה הפוכה‪-‬‬
‫– לפתוח כפות ידיים במקום לכווץ‬
‫– ללחוש במקום לצעוק‬
‫• מיינדפולנס‪-‬‬
‫• לקבל רגשות מבלי לשפוט אותם‬
‫• המתבגר אינו הרגש‬
‫• ‪PMR‬‬
‫‪45‬‬
‫פתרון בעיות‬
‫להרגע ‪1. Relax (cold iron) -‬‬
‫לזהות את ‪2. Identify the problem -‬‬
‫הבעיה‬
‫סיעור מוחות של ‪3. Brainstorm -‬‬
‫פתרונות אפשריים‬
‫הערכה של הפתרונות ‪4. Evaluate-‬‬
‫בחירת אחד הפתרונות ‪5. Yes to one-‬‬
‫עידוד עצמי ‪6. Encourage yourself -‬‬
‫‪46‬‬
‫הבניה קוגנטיבית‬
‫‪47‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪48‬‬
‫חוסר תקווה‪" -‬שום דבר לא יעזור"‬
‫חוסר אונים‪" -‬אני לא יכול לשנות את זה"‬
‫חוסר ערך עצמי‪" -‬אני כשלון"‬
‫בלתי ניתן לאהבה‪" -‬כולם שונאים אותי"‬
‫תפיסה עצמית של עול‪" -‬אני עול על משפחתי"‬
‫העדר סיבות לחיות‪" -‬אין לי בשביל מה לחיות"‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הבנייה קוגניטיבית‬
‫זיהוי מחשבות אוטומטיות‬
‫– טריאדה קוגנטיבית‬
‫– אף אחד לא אוהב אותי‬
‫– אין טעם לחיות‬
‫– אני הופכת את החיים של אמא לגיהנום‬
‫לבחון את המחשבות‬
‫– ניתוח בעד ונגד‬
‫– הוכחות סותרות‬
‫ניסוח מחשבות ראליסטיות מנוגדות ‪realistic counter thoughts:‬‬
‫– אמא שלי אוהבת אותי למרות שלפעמים אני מרגישה שלא‬
‫– יש כמה דברים בחיים שאני כן נהנת מהם‬
‫– לכתוב על כרטיס‬
‫ללמוד את החלקים הבעייתיים בחשיבה שלי‬
‫– חשיבה של לבן או שחור‬
‫– חשיבה קטסטרופלית‬
‫– קפיצה למסקנות‬
‫– האשמה עצמית‬
‫‪49‬‬
‫תקשורת‬
‫• קונפליקטים בינאישיים מהווים גורם סיכון למחשבות‬
‫ולהתנהגות אובדנית‬
‫• למידת מיומנויות תקשורת בסיסיות‪:‬‬
‫– שמיעה אקטיבית‬
‫– העברת מסרים ישירים וברורים‬
‫– התפשרות‬
‫– חוקי תקשורת בבית‪ :‬מדברים כשרגועים‪ ,‬מדברים‬
‫ב"אני" ולא ב"את‪/‬ה"‬
‫‪50‬‬
‫מפגשים אחרונים‪:‬‬
‫‪Relapse Prevention‬‬
‫מניעת הישנות של ניסיונות אובדניים חוזרים‬
‫• המטרה לוודא שהמטופל יכול לסיים את הטיפול‬
‫• מאפשר לראות האם וכיצד מיומנויות חדשות‬
‫שנרכשו במהלך הטיפול יכולות לאפשר דרכי‬
‫התמודדות אחרות ותוצאה שונה‬
‫‪51‬‬
‫חמישה שלבים‬
‫‪ .1‬הכנה‬
‫‪ .2‬סקירה חוזרת של האירוע האובדני‬
‫‪ .3‬סקירה נוספת של הניסיון האובדני תוך‬
‫שימוש במיומנויות שנלמדו‬
‫‪ .4‬תרחישים עתידיים‬
‫‪ .5‬סיכום ופידבק‬
‫‪52‬‬
‫מעורבות המשפחה‬
‫•‬
‫האם היתה חלק בכל התהליך הטיפולי‬
‫•‬
‫שיחה טלפונית עם האב‬
‫•‬
‫אם ואחות עזרו באקטיבציה ההתנהגותית ובפעילויות מהנות במסגרת המשפחתית‬
‫(ארוחת ערב‪ ,‬סרטים‪ ,‬ספורט )‬
‫•‬
‫ויסות רגשי ‪:‬‬
‫אימון האם להיות יותר מודעת לרגשות שלה‬
‫לימוד האם מיומנויות של ויסות רגשי‬
‫לימוד האם טכניקת פתרון בעיות ותרגול על עניינים משפחתיים‬
‫•‬
‫תקשורת‪:‬‬
‫– ללמד את האם לזהות דפוסי תקשורת בעיתיים בבית‬
‫– ללמד מיומנויות תקשורת בין חברי המשפחה כגון התפשרות‬
‫‪53‬‬
‫תוצאות הטיפול‬
‫• שיפור בסימפטומים הדיכאוניים‬
‫• ללא דחפים להתנהגות אובדנית‬
‫• שיפור בתפקוד בבית ספר ‪,‬בבית ועם החברים‬
‫• חשה בעלת מיומנויות חדשות‪/‬משופרות‬
‫‪54‬‬
‫סיכום‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫טיפול ממוקד‪ ,‬מוגבל בזמן‬
‫טיפול פרטני‪ ,‬המשלב אלמנטים משפחתיים‬
‫מוקד הטיפולי הנו מניעת התנהגות אובדנית‬
‫בעל אורינטציה קוגנטיבית‪-‬התנהגותית המתמקדת‬
‫בפיתוח כישורים ומיומנויות‬
‫בני הנוער מדווחים שהטיפול עוזר ושהם מרגישים‬
‫"מצוידים" להתמודד עם העתיד‬
‫‪55‬‬
‫תודה רבה‬
‫‪56‬‬