متلازمة ويست
Download
Report
Transcript متلازمة ويست
التشنجات الطفلية
(متالزمة ويست)
Infantile Spasms
)(West Syndrome
أ.د .عبد اللطيف عثمان
رئيس أقسام المخ واألعصاب بطب األزهر
" التشنجات الطفلية" هى لون فاجع من الصرع يصيب الرضع
وصغار األطفال ،حيث تبدأ النوبات قبل أن يبلغ الرضيع عامه األول
.
هناك أسباب عديدة للتشنجات الطفلية أهمها " :التصلب ذو
الحدبات" ، Tuberous sclerosisوتشوهات نمو
القشرة المخية ،واألذى الناجم عن نقص األكسجين والقصور
الدموى (فى حاالت اختناق الوليد) ،وأمراض العدوى الخلقية (
مثل الفيروس المضخم للخاليا والتوكسوبالزما) ،وعيوب األيض
الوالدية ،واألمراض الوراثية ،والشذوذات الكروموسومية .
هناك نسبة ضئيلة من الحاالت غير معروفة السبب .
ينبغى أن تعالج التشنجات الطفلية على نحو فورى لتحاشى
العواقب الوخيمة التى قد تنجم عن إهمال عالجها مثل
االعتالل الدماغى الصرعى ،وما يترتب عليه من االضطراب
المعرفى والنوبات الصرعية العنيدة التى ال تستجيب للعالج
.
ينبغى أال نكتفى بضبط التشنجات الطفلية ،بل يتعين ضبط
خلل النشاط الكهربى بالدماغ حتى يتحقق تحسن المآل .
وصفت "التشنجات الطفلية" ألول مرة بواسطة طبيب
األطفال البريطانى "ويست" ،حيث جاء ذلك فى وصفه
المؤثر لحالة نجله عام 1841م.
أدى اكتشاف "تخطيط كهرباء الدماغ " EEGفى
الخمسينيات إلى تغير كبير فى دراسة الحركات االنتيابية
والنوبات الصرعية ،وأظهر التخطيط نمطا ً من خلل النظم
الشديد فى كهرباء الدماغ لدى المصابين بالتشنجات الطفلية
أطلق عليه . Hypsarrhythmia
لوحظ أن نوبة التشنجات تتوافق مع ظهور تفريعات
عمومية فى هيئة سفاة spikeوموجات كهربية يتبعها
تفريعات سريعة منخفضة المدى
(أى استجابة كهربية تباطؤية)
فى أواخر السبعينيات تم اكتشاف أحوال أخرى من الصرع العمومى
الشديد فى الطفولة المبكرة ،تشبه إلى حد كبير "متالزمة ويست "
المعروفة سواء من حيث التوصيف اإلكلينيكى أو تخطيط كهرباء
الدماغ
ومن أمثلة هذه األحوال ما يلى :
" متالزمة أوتاهارا" Ohtahara sgndromeالتى تكون
مصحوبة عادة بتشوه نمو قشرة المخ
" االعتالل الدماغى الصرعى الرمعى العضلى المبكر " Early
myoclonic epilepticالذى يعتقد بأن سببه عيوب
والدية فى األيض
" الرمع العضلى الحميد للطفولة" Benign myoclonus
of infancyوهو حالة غير صرعية
أهم االستقصاءات التشخيصية ما يلى :
تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسى MR1من السهل أن يكشف
عن تشوهات نمو القشرة المخية
تخطيط كهرباء الدماغ EEGوتسجيل النشاط الكهربى للدماغ مع
تصوير المريض بالفيديو على مدار 24ساعة
التصوير الوظيفى للدماغ باستخدام "التصوير المقطعى بقذف
البوزيترون" PETمن الممكن أن يكشف عن المناطق التى تعانى
من نقص أيض الجلوكوز والتى ترتبط عادة بمناطق " خلل التنسج
البؤرى " بالقشرة المخية والمنطقة المولدة للصرع
تشيع التشنجات الطفلية بين الذكور أكثر من اإلناث ،وال
يوجد عالقة سببية بينه وبين التطعيم
ال تزال آلية حدوث "التشنجات الطفلية " غير معروفة ،
ومع ذلك فإن بعض الدراسات أثبتت أن المنبهات الكهربائية
المتفرقة منخفضة الشدة من الممكن أن تسبب نوبات
صرعية بؤرية يظهرها التخطيط الكهربائى
هناك ظاهرة تعرف " ً
بالض َرم ( Kindlingمن إضرام
النار) ثبت حدوثها فى الدماغ ومتى حدثت فإنها تؤدى إلى
تغيرات دائمة تسبب نوبات صرعية بؤرية وعمومية
ثبت أن "األدمغة غير الناضجة " immature
brainsتثار بسهولة وتؤدى إلى "نوبات صرعية
عمومية " ، generalized seizuresبينما ال
يحدث ذلك فى "األدمغة الناضجة "
أثبتت التجارب أن "الجهاز العصبى المركزى غير الناضج" أكثر
عرضة لتطور "النوبات البؤرية " إلى "نوبات عمومية" منشؤها
بؤر متعددة فى الفص الصدغى للمخ
وجد أن "الدماغ غير الناضج" يحتوى على "مشابك عصبية مثيرة"
excitatory synapsesأكثر من "المشابـك المثبطـــــة"
inhibitory synapses
بمرور الوقت واكتمال نضج الدماغ يزداد تعداد "المشابك المثبطة"
وبخاصة "مستقبـــــالت حمض جاما -أمينو -بيوتيريك"
GABA receptors
صين" hippocampusبالفص الصدغى للمخ ،
فى منطقة "ال ُح َ
هناك عوامل أخرى تؤدى إلى زيادة االستثارية أهمها :
.1المشابك المثيرة المتواترة والمستقيالت التى يحفزها الكلسيوم
.2عدم اكتمال "الغمد الميلينى " myetin sheath
للمسارات العصبية بالدماغ ،حيث يكتمل أوالً فى جذع الدماغ
والمناطق تحت القشرية قبل أن يشمل نصفى الكرة المخيين ،وقد
تنشأ " التشنجات الطفلية" من تلك المناطق تحت القشرية فى ظل
فشل التثبيط المفترض أن يصلها من القشرة المخية
.3
.4
اختالفات "التوصيل العصبى"
، neurotransmissionكالتغيرات التى تطرأ
الموصالت المركزية أحادية األمين" central
على
ِّ
monoaminesمثل "نفاد النور إبينفرين"
norepinephrine depletionالذى
يسرع من حدوث استثارية الدماغ فى الفئران
ِّ
معدلة
تأثيرات جذع الدماغ ،حيث ثبت وجود دوائر ِّ
للنوبات الصرعية بجذع الدماغ
بداية "التشنجات الطفلية" قد تنجم عن تضافر العديد من العوامل
التى تسبب
" فرط استثارية" hyperexcitabilityالقشرة المخية
فتطلق "تفريغات صرعية " epileptogenic
dischargesمن بؤر متعددة بنفس الجهة وبالجانب المقابل
يطلق عليها مصطلح ( hypsarrhythmiaاضطراب النظم
المخى الشديد)
قشرة المخ تفقد قدرتها الطبيعية على لعب دور مثبط على المناطق
تحت القشرية المكتملة النضج بما يتيح لتلك المناطق إطالق عناقيد
من النوبات التوترية الوجيزة تعرف " بالتشنجات الطفلية"
إذا استمر نشاط القشرة المخية مرتفعا ً ،فإن التشنجات
تستمر
مع اكتمال النضج يكتمل "الغمد الميلينى " لأللياف العصبية
بالدماغ فيزداد تزامن "التفريغات الصرعية" على نحو
يؤدى إلى "متالزمة صرعية عمومية"
generalized epileptic syndrome
مثل " متالزمة لينوكس ،جاستو" Lennox -
Gastaut syndrome
ينبغى أن يكون العالج فوريا ً وحاسما ً متى تم تشخيص
"التشنجات الطفلية ،وما لم يعود "تخطيط كهربائية الدماغ"
EEGإلى النمط الطبيعى ،فإن المآل يكون وخيما ً
ثبت أن أدمغة الرضع أكثر عرضة لألذى أثناء النمو نتيجة
لألحداث "الديناميكية" التى تنفرد بها ،مثل "الموت
المبرمج للخاليا" ، apoptosisو" ً
تخلق المشابك
العصبية " ، synaptogenesisو "تخلق
األعصاب" neurogenesis
إذا لم نعمل على ضبط النظم الكهربائى بالمخ فإن استثارية
الدماغ تتزايد مع ً
تخلق عصبات نشطة وتغيرات فى
الموصالت العصبية على نحو يؤدى إلى حدوث نوبات
صرعية عنيدة مستمرة
هناك العديد من األسباب التى تكمن وراء "التشنجات
الطفلية" ،وقد أسهمت التقنيات التشخيصية الحديثة فى
تمكين األطباء من تحديد األسباب فى العديد من الحاالت ،
كما ساعدتهم على اختيار العالج المناسب 0
أثبت "تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسى" أن "التشنجات الطفلية"
هى العرض األول "للتصلب ذى الحدبات" Tuberous
scierosisفى نحو %70من الحاالت ،بينما وجد " التصلب
ذو الحدبات " فى نحو %7إلى %25من إجمالى المرضى
المصابين "بالتشنجات الطفلية"
كشف "تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسى" أيضا أن نسبة من
األطفال المصابين "بالتشنجات الطفلية " يعانون من تشوهات فى
نمو القشرة المخية وبخاصة فى الربعين الخلفيين من الدماغ،
ومعظم أولئك المرضى يعانون من تشنجات طفلية عنيدة ال تستجيب
للمعالجة بمضادات الصرع
تحدث النوبات الناجمة عن تشوهات بقشرة المخ فى هيئة
"نوبات صرعية جزئية" ( توقف سلوكى ،وانحراف
العينين ،وتلقائية صرعية) ،مع ظهور تغيرات صرعية فى
تخطيط كهرباء الدماغ بين النوبات فى هيئة موجات "دلتا"
البطيئة أو ترددات أسرع ونشاط صرعى غير متماثل على
الجانبين ،إضافة إلى النمط المميز للتشنجات الطفلية ،وقد
يساعد التدخل الجراحى على السيطرة على تلك النوبات
األمراض الخلقية الناجمة عن العدوى داخل الرحم مثل
"التوكسوبالزما" و"الهربس البسيط" و"الحصبة األلمانية
" ،وكذلك تلف الدماغ حوالى الوالدة مثل " ً
تلين الدماغ
الكيسى " ، cystic encaphalomalacia
واالحتشاء المخى ،قد تسبب "التشنجات الطفلية "
أهم أسباب التشنجات الطفلية بعد الوالدة هى " َع َوز
األكسجين" ، anoxiaواإللتهاب السحائى وااللتهاب
الدماغى ،وإصابات الرأس ،والعيوب الوالدية لأليض ،
واألورام ،والشذوذات "الكروموسومية" مثل " متالزمة
داون" Down`s syndromeوالمتالزمات
الوراثية األخرى
يبلغ معدل التحسن التلقائى للتشنجات الطفلية خالل12
شهراً من بدئها نحو %25
المعالجة "بالهرمون المنبه لقشرة الغدة فوق الكلوة"
ACTHأو بمركبات "الكورتيزون" عن طريق الفم تؤدى
سن ملحوظ فى نحو %50إلى %65من حاالت
إلى تح ُّ
التشنجات الطفلية
بعض مضادات الصرع الحديثة مفيدة فى معالجة التشنجات
الطفلية
االطفال األصغر سنا ً يستجيبون للعالج على نحو أفضل من
المرضى األكبر سنا ً
" الهرمون الطبيعى المنبه لقشرة الغدة فوق الكلوة" أفضل
من الهرمون المخ َّلق فى ضبط التشنجات الطفلية ،ومن
المفيد بدء المعالجة مبكراً
بدأ استخدام الهرمون المنبه لقشرة الغدة فوق الكلوة فى
معالجة التشنجات الطفلية عام 1950
من المعتقد أن "الكرب المزمن" ( chronic stressنتيجة
لوجود آفة بالجهاز العصبى المركزى ) يخلق شذوذاً فى "المحور
الكظهرى الدماغى" adrenal brain axisيؤدى إلى
شذوذ فى "الهرمون المطلق للكورتيكوتروبيــن"
corticotropin releasing hormone
و"الهرمون المنبه لقشرة الكظر" ACTHو"استتاب
الكورتيزول" ، cortisol homeostasisوقد وجد أن
المعالجــــة "بالهرمون المنبه لقشرة ال ُكظر" ACTHتخفض
مستويات "الهرمون المطلق للكورتيكوتروبيــن" إلى المعدل
الطبيعى
هناك فرض َّية بديلة مفادها :
.1أن الهرمون المنبه لقشرة الكظر يرتبط بمستقيالت الكورتيزون
فى الدماغ على نحو يغير استثاريتها
.2أن هذا الهرمون "سام للعصــــب" neurotoxicوبالتالى
يؤدى إلى شلل "العصبات الجلوتامينيـــة االستثارية"
excitatory glutaminergic neurones
.3أن هذا الهرمون يزيد "الموصل العصبى "
neurotransmitterالمعروف "بالجابا" ( GABA
حمض جاما -أمينو -بيوتيريك)
.4
.5
أن هذا الهرمــون يصاحبــــه إفراز "ببتيدات أفيونية"
opiate peptidesفى الدماغ ،وقد يرتبط
"بالمستقيالت األفيونيـة" opiate receptors
،أو يتداخل مع الخصائص الصرعية لتلك المواد
بعض "الببتيدات " األخرى الموجودة مع الهرمون
الطبيعى المنبه لقشرة الكظهر ACTHقد تقلل من
استثارية الدماغ أو تزيد من تثبيطه ،وهو ما دعانا إلى
تفضيل المعالجة بالهرمون الطبيعى عن الهرمون المخ َّلق
المعالجة الدوائية للتشنجات الطفلية :
أغلب الدراسات تشير إلى أن المعالجة بالهرمون المنبه لقشرة الكظر
ACTHأفضل من المعالجة بالكورتيزون عن طريق الفم
الهرمون المنبه لقشرة الكظهر ، ACTHبمعدل 150وحدة لكل
متر مربع يوميا ً لمدة أسبوع ،ثم 75وحدة لكل متر مربع يوميا ً
لمدة أسبوع ،ثم تخفض إلى 75مجم لكل متر مربع يوم بعد يوم
لمدة اسبوع ،ثم تخفض الجرعة حتى توقف تدريجيا ً على مدى - 4
8أسابيع ،فإن عادت التشنجات يعطى الهرمون مع زيادة الجرعة
من جديد لمدة أسبوع إضافى مع متابعة الحالة إكلينيكيا ً وكذلك
بتخطيط كهرباء الدماغ
البريد نيزون ، prednisoneبمعدل 2مجم لكل كجم
من وزن الجسم عن طريق الفم يوميا ً لمدة أسبوعين على
األقل ،فإن اختفت التشنجات الطفلية واختفى النمط المميز
لها بتخطيط كهرباء الدماغ ،تخفض جرعة "البريدنيزون"
ببطء على مدى شهر أو شهرين مع التحول إلى جرعة يوم
بعد يوم خالل الشهر األول
الفالبروات ، Valproateبمعدل 60 - 30مجم لكل
كجم يوميا ً ،وعادة تستخدم الجرعة القصوى لضبط
التشنجات
التوبيراميت ، Topiramateبمعدل 30 - 10مجم
لكل كجم من وزن الجسم مقسمة على ثالث جرعات
الفلباميت ،Felbamateبمعدل 90 - 30مجم لكل
كجم من وزن الجسم مقسمة على ثالثة جرعات 0
" الكلونازيبام ،Clonazepamو"الكلوبازام "
Clobazam
تبدأ المعالجة بجرعة صغيرة (حوالى 01ر 0مجم لكل كجم منوزن الجسم يوميا ً ) مع زيادة الجرعة تدريجيا ً على مدى عدة
أيام 0
-الجرعة القصوى ،تصل إلى 5ر 0مجم ثالث مرات يوميا
" الفيجاباترين" ، Vigabatrinبمعدل 150 - 100
مجم لكل كجم من وزن الجسم مقسمة على جرعتين
المعالجة الجراحية للتشنجات الطفلية :
ينبغى أن يدخر العالج الجراحى للمرضى الذين يعانون من آفات
عضوية داخل المخ تفسر إصابتهم بالتشنجات الطفلية 0
مع التقدم الهائل فى مجال "الجينوم البشرى" Human
genomeواستخدام "تقنيات البيولوجيا الجزيئية"
،molecular biologyهناك أمل بأن يصل األطباء إلى
فهم أفضل للباثولوجيا الفسيولوجية" pathophysiology
للتشنجات الطفلية و"العيوب الوراثية" genetic defects
التى قد تكمن وراءها 0
الصرع العنيد فى األطفال
Intractable Epilepsy in Children
هناك ثالثة أنواع من الصرع العنيد تعترى األطفال هى :
.1االعتــــالل الدماغـــى الطفلى المبكر ( متالزمة أوتهاراً)
Ohthara syndrome
.2التشنجات الطفلية( متالزمة ويست) West
syndrome
" .3متالزمة لينوكس ،جاستو" Lennox-
Gastaut syndrome
االعتالل الدماغى الطفلى المبكر يتميز باآلتى :
تبدأ النوبات الصرعية مبكراً فى الطفولة
النوبات ذات أسباب عديدة
النوبات تحدث أساسا ً فى هيئة تشنجات توترية
النوبات ال تستجيب للمعالجة بمضادات الصرع
تظهر هبات من الموجات المكبوتة suppression
burstsفى تخطيط كهرباء الدماغ EEGأثناء النوم
واليقظة
تخلف نفسى حركى شديد
قد تتطور إلى تشنجات طفلية ( متالزمة ويست)
التشنجات الطفلية (متالزمة ويست) تتميز باالتى :
تشنجات طفلية
خلل شديد فى نظم النشاط الكهربائى للدماغ
تخلف عقلى فى %90من الحاالت
يوجد ثالثة أنواع يمكن تمييزها باستخدام "التصوير الطبقى
بقذف البوزوترون" Positron emission
tomographyهى :النوع المعروف السبب والنوع خفى
المنشأ Cryptogenicوالنوع الغامض Idiopathic
،وعادة ال يستجيب النوعان األول والثانى للعالج ،بينما يتحسن
النوع الثالث بالمعالجة الدوائية
"متالزمة لينوكس ،جاستو" تتميز باالتى :
تحدث النوبات الصرعية فى هيئة نوبات غياب صرعى غير
نموذجية ،أو نوبات توترية محورية ، axialوقد يعترى
المريض نوبات من السقوط مع فقدان توتر العضل أو رمع
عضلى myoclonus
ُيظهر" تخطيط كهرباء الدماغ " أثناء اليقظة نشاطا ً صرعيا ً
منتشراً فى هيئة سفاة وموجات بطيئة ،بينما تظهر ه َّبات
منتظمة سريعة ( 10هبات فى الثانية) أثناء النوم
بطء النمو العقلى
اختالالت فى الشخصية
الصـــرع الجزئــى المستمر Epilepsia partialis continua
(متـــالزمة كوجينيكو) )(Kojewniko syndrome
هناك نوعان من الصرع الجزئى المستمر :
النوع األول يعرف بالنمط التقليدى ،ويتميز باآلتى :
وجو ٍد آفة ثابتة غير معروفة السبب بالمنطقة الروالندية
وجود عجز عصبى
يسبقه نوبات حركية جزئية
يعقبه نفضات رمعية عضلية
يتميز بمسار غير متدهور
يعالج جراحيا ً
النوع الثانى يعرف "بمتالزمة راسمسن" Rasmussen
ويتميز باآلتى:
تاريخ سابق طبيعى
يسبقه نوبات حركية جزئية
يعقبه نفضات رمعية عضلية
يكشف تخطيط كهرباء الدماغ عن خلفية شاذة مع حدوث
شذوذات انتيابية بؤرية أو منتشرة
تتميز الحالة بمسار متدهور ( التهاب دماغى مزمن)