Transcript A comparison of the incidence and causes of fractures among

A COMPARISON OF THE INCIDENCE
AND CAUSES OF FRACTURES
AMONG SUBMARINERS AND
SURFACE SEAMEN
Saad A., Kalla C., Nemet D., Yanir Y., Galili E., Ohayun S.,
Feldman, L., Netzer, I.
‫השוואת היארעות שברים‬
‫בקרב צוללנים למול ימאים בכלי‬
‫שטח‬
‫ד"ר עמית סעד‪ ,‬ד"ר כרמל קלה‪ ,‬פרופ' דני נמט‪ ,‬ד"ר יואב יניר‪,‬‬
‫ד"ר ערן גלילי‪ ,‬ד"ר שרון אוחיון‪ ,‬ד"ר ליאור פלדמן‪ ,‬ד"ר איתמר‬
‫נצר‬
‫רקע‬
‫• שייטת הצוללות פועלת במתווה קרבי הרחק מגבולות הארץ‬
‫להשגת מטרות טקטיות ואסטרטגיות‪.‬‬
‫• מהחיילים נדרשת יכולת עבודה בצפיפות‪ ,‬התמודדות עם‬
‫לחצים פיזיים ונפשיים וריכוז לזמן ממושך בסביבה עוינת‬
‫ולא טבעית לאדם‪.‬‬
‫• הצוללת היא כלי בו נוצר תווך ייחודי מבחינה פיזיולוגית‪.‬‬
‫אוויר הצוללת מנוטר ונשמר בגבולות פיזיולוגיים נשלטים‬
‫(רמת חמצן של כ‪ 18-21% -‬ורמת דו תחמוצת הפחמן של‬
‫כ‪.)0-1.2%-‬‬
‫השהייה בצוללת קשורה למספר גורמי סיכון‬
‫לירידה בצפיפות עצם‬
‫• רמות ויטמין ‪ D‬והמטבוליטים הפעילים שלו בפלסמה יורדות‬
‫במהלך הפלגות ארוכות בצוללת‪.‬‬
‫• ירידה זמנית ברמות ויטמין ‪ D‬בקרב צוללנים נמצאה קשורה‬
‫לירידה בצפיפות העצם‪.‬‬
‫• השהייה בצוללת כרוכה בחשיפה לרמות פחמן דו חמצני‬
‫גבוה באוויר הנשאף‪.‬‬
‫• נמצא כי רמות גבוהות של פחמן דו חמצני קשורות לירידה‬
‫בהפרשת סידן בצואה ובשתן‪ ,‬תוך עלייה קלה בספיגת‬
‫והרס העצם ‪.1‬‬
‫• נפח הצוללת מוגבל מאוד ואינו מאפשר תנועה ופעילות‬
‫גופנית נורמאלית‪ ,‬אשר חיונית לבנייה תקינה של העצמות‬
‫ושרירי השלד‪.‬‬
‫‪1. Drummer C, Friedel V, Borger A, et al. Effects of elevated carbon dioxide environment on‬‬
‫‪calcium metabolism in humans. Aviat Space Environ Med 1998;69: 291-8.‬‬
‫• מחקר שבוצע בחיל הים בדק את ההשפעה של הפלגה ארוכה‬
‫(‪ 30‬יום) בצוללת על מטבוליזם וחוזק עצם‪.‬‬
‫• נמצאה ירידה במרקרים של מטבוליזם העצם‪.‬‬
‫• בדיקות חוזק העצם על ידי הערכת ‪ speed of sound‬בעצם‬
‫השוקה (‪ )tibia mid shaft‬הצביעו על ירידה בחוזק העצם‬
‫בתום ההפלגה‪ .‬ירידה זו נמשכה גם כחודש לאחר ההפלגה‪.‬‬
‫• בביקורת לאחר ‪ 6‬חודשים צפיפות העצם חזרה לרמה‬
‫נורמאלית‬
Bone Speed of Sound (m/sec)
4100
*
4050
*
4000
3950
0
Pr
e
Po
st
1M
on
6M
th
on
t hs
Luria T, Matsliah Y, Adir Y, et al. Effects of a prolonged submersion on
bone strength and metabolism in young healthy submariners. Calcif
Tissue Int;86: 8-13.
‫מטרת המחקר‬
‫לאור הירידה הזמנית בצפיפות עצם במהלך תקופות צלילה‬
‫החוזרות מספר פעמים בשירות‪ ,‬ראינו לנכון לבדוק את‬
‫ההשפעות המיידיות על בריאות הלוחמים – במיוחד האם‬
‫צוללנים נמצאים בסיכון מוגבר לשברים‪.‬‬
‫שיטות‬
‫• מחקר קוהורטה רטרוספקטיבי‪.‬‬
‫• השוואת היארעות שברים בקרב צוללנים למול קבוצת ביקורת‬
‫של לוחמים בעלי מאפיינים דומים המפליגים על ספינות קרב‪,‬‬
‫בין השנים ‪ 2002‬ל‪.2012-‬‬
‫שיטות‬
‫• בנוסף נבדקו במחקר גורמי סיכון להיארעות שבר‬
‫במודל רב משתנים‪.‬‬
‫• גיל בעת הגיוס‬
‫• ארץ מוצא‬
‫• עדה‬
‫• ‪BMI‬‬
‫• סוג שירות (חובה‪/‬קבע)‬
‫שיטות‬
‫• קריטריוני הכללה‪ :‬חייל אשר שירת בחה"י בין השנים‬
‫‪ ,2002-2012‬עם סימול מקצועי של צוללן או לוחם‬
‫ספינות טילים‪ ,‬ופרופיל ‪ 82‬ומעלה‪.‬‬
‫• המעקב החל ביום הקליטה ליחידה (לא כולל הכשרות)‬
‫והסתיים בשחרור‪ .‬עבור מי שהשתחרר מיחידה אחרת‬
‫הסתיים המעקב ‪ 6‬חודשים לאחר פליטה מהיחידה‪.‬‬
‫• קריטריוני אי הכללה‪ :‬מחלות עצם‪.‬‬
‫אוכלוסייה‬
‫שייטת ‪7‬‬
‫שייטת ‪3‬‬
‫‪n‬‬
‫‪457‬‬
‫‪3219‬‬
‫‪BMI‬‬
‫‪17.09‬‬
‫‪17.12‬‬
‫גיל תחילת המעקב‬
‫‪20.08‬‬
‫‪19.46‬‬
‫גיל סיום המעקב‬
‫‪22.46‬‬
‫‪21.27‬‬
‫משך המעקב‬
‫הממוצע (ימים)‬
‫‪871.7‬‬
‫‪662.8‬‬
‫מוצא ישראל‬
‫‪)91.03%( 416‬‬
‫‪)84.87%( 2732‬‬
‫תוצאות‬
‫• בשייטת ‪ 7‬היו בשנות הפעילות ‪ 122‬אבחנות ‪ CPR‬של‬
‫שבר‪ ,‬במהלך ‪ 52,359‬ימי‪-‬אדם‪( .‬אבחנה אחת לכל‬
‫‪ 429.17‬ימי‪-‬אדם)‪.‬‬
‫• בשייטת ‪ 3‬היו בשנות הפעילות ‪ 490‬אבחנות ‪ CPR‬של‬
‫שבר‪ ,‬במהלך ‪ 381,395‬ימי‪-‬אדם‪( .‬אבחנה אחת לכל‬
‫‪ 778.35‬ימי‪-‬אדם)‪.‬‬
‫• לכאורה הסיכון בשייטת ‪ 7‬פי ‪ 1.85‬לשברים‪.‬‬
‫הכללה במחקר‬
‫‪ 3676‬תיקי לוחמים‬
‫‪ 457‬בקבוצת המחקר‬
‫‪ 122‬אבחנות של שבר‬
‫‪ 103‬הוצאו עקב‬
‫כפל אבחנות‬
‫‪ 19‬אבחנות של שבר‬
‫בש‪7‬‬
‫‪ 3219‬בקבוצת הביקורת‬
‫‪ 490‬אבחנות של שבר‬
‫‪ 396‬הוצאו עקב‬
‫כפל אבחנות‬
‫‪ 94‬אבחנות של שבר‬
‫בש‪3‬‬
‫תוצאות‬
‫• סבלו משבר‪ 19 :‬נבדקים בקבוצת המחקר (‪ )4.2%‬ו‪94-‬‬
‫נבדקים בקבוצת הביקורת (‪)2.9%‬‬
‫• ניתוח ‪ Cox regression‬לבחינת יחס הסיכון בין הקבוצות‬
‫הראה כי אין הבדל מובהק ביניהן‪.)H.R.=1.037 Pv<0.89( .‬‬
‫• מודל רב משתנים הראה כי הסיכון לשבר עולה בקרב חיילים‬
‫בעלי משקל יתר‪ ,‬ילידי הארץ וחיילים בעלי גיל מבוגר במהלך‬
‫גיוסם‪.‬‬
‫מיקום וגורם השבר (פארטו)‬
‫מיקום‬
‫סיבה‬
‫גורם‬
‫סה"כ (‪)%‬‬
‫שייטת ‪7‬‬
‫(‪)%‬‬
‫שייטת ‪3‬‬
‫(‪)%‬‬
‫כף יד‬
‫‪)45.13( 51‬‬
‫‪)21.05( 4‬‬
‫‪)50( 47‬‬
‫כף רגל‬
‫‪)25.66( 29‬‬
‫‪)42.11( 8‬‬
‫‪)22.34( 21‬‬
‫בסביבת העבודה ‪)26.55( 30‬‬
‫‪)10.53( 2‬‬
‫‪)29.79( 28‬‬
‫פציעת ספורט‬
‫‪)32.74( 37‬‬
‫‪)47.37( 9‬‬
‫‪)29.79( 28‬‬
‫לא ידוע‬
‫‪)17.70( 20‬‬
‫‪)31.58( 6‬‬
‫‪)14.89( 14‬‬
‫נפילה‬
‫‪)35.40( 40‬‬
‫‪)15.79( 3‬‬
‫‪)39.36( 37‬‬
‫חבלה ישירה‬
‫‪)53.10( 60‬‬
‫‪)51.06( 48 )63.16( 12‬‬
‫דיון‬
‫• עולה כי הירידה התקופתית בצפיפות העצם בקרב‬
‫הלוחמים אינה פוגעת בכשירותם‪.‬‬
‫• על אף שמחקרים קודמים הראו כי קיימת ירידה זמנית‬
‫בצפיפות העצם לאחר הפלגות בצוללת‪ ,‬מחקר זה לא‬
‫הראה הבדל משמעותי בהיארעות שברים בקרב צוללנים‬
‫לעומת לוחמי סטי"לים‪ ,‬במהלך שירותם (כוח של ‪83.12%‬‬
‫לזהות הבדל של פי ‪ 2‬בסיכון בין הקבוצות)‪.‬‬
‫דיון ‪ -‬המשך‬
‫• המחקר תומך בקשר המוכר בין משקל עודף להיארעות‬
‫שברים‪.‬‬
‫• הממצא הקושר בין גיל בעת הגיוס להיארעות שברים אינו‬
‫ברור וייתכן כי טעון בירור נוסף‪.‬‬
‫• הקשר בין שברים ואובדן ימי עבודה לבין פציעות‬
‫ספורטיביות אינו חדש‪ .‬יש לשקול את התועלת בספורט "לא‬
‫פורמלי" (למשל כדורגל) לעומת ספורט בפיקוח קא"ג‪.‬‬
‫דיון ‪ -‬המשך‬
‫• יש לאמוד את ההשפעה ארוכת הטווח של ירידות‬
‫תקופתיות בצפיפות עצם בקרב צוללנים‪ ,‬בעיקר בגיל‬
‫המבוגר‪.‬‬
‫• לשם כך מומלץ לבצע מחקר בינלאומי רב מרכזי‪ ,‬בקרב ציי‬
‫צוללות דיזל‪ ,‬עם מעקב לתוך העשור השישי או השביעי של‬
‫חיי הצוללים‪.‬‬
‫שאלות?‬