Transcript 人感染H7N9禽流感2014版诊疗方案

人感染H7N9禽流感
中医药诊疗方案（2014版）解读
首都医科大学附属北京中医医院 刘清泉
概述
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2013年，中医药在7省市参与救治的人感染H7N9禽
流感病例达36例。36例患者的诊治揭示了的本病中
医证候演变规律和其核心病机。
2014年，国家中医药管理局统一部署，在广东、北
京、上海等地，中医药均早期、全程参与了救治。
实践证明，早发现、早报告、早诊断、早治疗，加
强重症病例救治，注意中西医并重，是提高治愈率
、降低病死率的关键。
36例病例来源
来源
例数
北京市
1
上海市
17
江苏省
10
浙江省
1
河南省
2
安徽省
2
福建省
3
症状学分布
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
症状
恶寒
全身乏力
倦怠乏力
咳嗽
纳差
咽痛
咯痰
寒战
痰中带血
胸闷
喘息气促
活动气短
神昏谵语
呼之不应
红色皮疹
粉红色痰
皮肤花斑
发生频数
4
8
10
29
13
2
18
5
14
13
13
2
1
2
1
2
1
发生时间（天）★
0.00±0.00
0.13±0.35
0.10±2.18
0.38±5.95
0.92±5.88
1.00±1.41
1.67±3.63
2.80±4.38
4.07±4.10
5.00±2.27
5.16±2.64
5.50±0.71
7.00±0.00
8.00±0.00
8.00±0.00
10.5±3.54
13.00±0.00
症状学分布及持续时间
频次顺序
症状
百分比
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
发热
咳嗽
咯痰
胸闷气促
痰中带血
乏力
恶寒
肌肉酸痛
呕吐
呼吸困难
腹泻
100%
92%
64%
47%
47%
26%
25%
17%
14%
14%
7%
出现时间
消失时间
2.1±4.2（36）10.6±6.9（11）
3.1±4.1（27） 15.7±4.0（3）
3.3±2.8（19） 12.3±6.7（3）
7.1±3.7（14）
7.0±4.6（13） 12.2±4.7（5）
1.1±0.4（8）
2.4±1.7（5）
4.0±8.1（8）
3.4±3.4（5）
7.2±3.3（4）
1.0±0.0（2）
中医证候学阶段性演变特征
发病第1~3天，发热，无汗，咳嗽，恶寒、鼻塞、流涕、咽痛
等上呼吸道症状少见。
发病第3~5天，高热，无汗，咳嗽，痰中带血多见，痰血量由
少渐多，舌质淡红或红，舌苔厚浊，浊苔罩黄，脉滑数
发病第5~7天，发热，气短，呼吸窘迫，舌红，苔黄厚浊。
发病第7~14天，低热，咳嗽，气促，痰多，痰黄，舌淡红，
苔薄或少苔。
中医核心病机
人感染H7N9禽流感病例病程发展具有一定的阶段性，在疾
病发展的不同时间段表现为不同的中医证候
核心病机：毒热壅肺、闭肺，肺失宣降，毒瘀互结，肺气
壅闭，毒损肺络，肺不主气，化源竭绝。
证侯演变规律


毒热壅肺→毒热闭肺→毒损肺络→喘脱厥脱→ 气阴两伤
疾病的传变符合温病卫气营血规律，以肺胃气分病变为核心
一、疫毒犯肺，肺失宣降证
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适用人群：疑似病例或确诊病例病情轻者
临床表现：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。
舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。
治法：清热解毒，宣肺止咳。
一、疫毒犯肺，肺失宣降证
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参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。
金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g
知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、黄芩15g、
生甘草6g（水煎服，每日1-2剂，每4-6小时口服一次。）
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热
泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射
液、血必净注射液、参麦注射液。
二、疫毒壅肺，内闭外脱证
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适用人群：临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性
休克等患者
临床表现：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，
或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不
安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝
治法：解毒泻肺，益气固脱。
二、疫毒壅肺，内闭外脱证
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参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。
生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、生石
膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、山萸肉15g、西
洋参15g（水煎服，每日1-2剂）
加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛
黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；
中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、
血必净注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
注意
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以上中药汤剂、中成药和中药注射液不
作为预防使用，应早期使用中西医结合
疗法。
中医药治疗的作用靶点分析
1.改善症状：改善患者体温、咳嗽、咯痰等不适。
2.抗炎抗渗出：改善患者肺部渗出，改善ARDS。
3.对症支持治疗：协助机械通气等抢救措施，帮助患者度过
危险期。
北京确诊病例救治过程
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患者姚某某，女，7岁，小学一年级学生。河北人。
父母在顺义后沙峪从事屠宰、贩卖活禽业，4月6日屠宰来自天津和
河南的鸡。
4月11日六时，患儿发热、咳嗽，眼分泌物增加，咳嗽较轻，无流涕，
咽稍痛，8点半在地坛医院就诊，10时左右体温升至38.6度，收治感
染2科病房，时测心率116次/分，呼吸22次/分，眼结膜充血，咽部
充血，双肺呼吸音粗，右肺有局限湿罗音。
血常规白细胞总数正常淋巴细胞减少，中性粒细胞增高，血气基本正
常，但吸氧情况下，氧饱和度95%，胸片及CT右下肺呈磨玻璃影、实
变影
收住院后，检测咽拭子，流感抗原筛查检测阴性。第二次弱阳性。朝
阳甲流通用引物核酸检测阳性，检测H7N9核酸阳性，国家CDC复测
阳性。
北京确诊病例救治过程
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入院后体温持续上升，最高体温40.2度。入院后15小时，2013
年4月11日晚12时左右，口服达菲，次日体温仍持续不退。
12日下午3时，中医四诊：发热，周身灼热，不恶寒，无头痛及
周身疼痛，无汗，纳差，大便两日未行。舌红，苔薄白，脉滑数。
中药银翘散和白虎汤。
服药六小时后，汗出热退。
3月13日、14日体温正常，CT磨玻璃影实变影吸收。
舌像
12日14时
12日17时
胸部影像学表现
江苏省中医药救治病例
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付某，男，55岁，因发热伴咳嗽、咳痰5天，由门诊拟为中医：风温
；西医：右肺肺炎，2013年4月10日收住入院。

5天前，无明显诱因发热恶寒，咯黄浓痰，痰中带血，来我院急诊，
T40℃，血常规：白细胞计数：3.28*10^12/L，CRP：36mg/L。胸部
CT：右下肺及右中肺片状影，左肺尖肺大泡，两侧胸膜增厚粘连。

入院T39.2℃，呼吸22次/分，BP:108/70mmHg，白细胞计数：
2.86*10^12/L，单核细胞百分比：9.4%。
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治以：疏风清热，肃肺平喘
麻黄
杏仁
生石膏 生甘
桔梗
大贝母 知母 连翘
金银花 淡竹叶 丹皮 黄芩

入院后3天，体温仍在39.4~40.2℃。考虑病毒性肺炎，加用奥司他韦
75mg bid及抗感染氢化可的松等对症处理。体温持续不降。

4月11日，体温40.2℃。4月12日，39.8℃。心率100次/分，白细胞
计数：1.2*10^9/L。

高热不退，伴有胸闷气喘窘迫，肺部影像学病变进展，重症肺炎、呼
吸衰竭，病情危重，转入ICU。予无创呼吸机辅助呼吸。

予以：清气凉营，清热化痰平喘。
西洋参 葶苈子 紫苏子 桑白皮
炒山栀 薏仁 大贝母 石膏
水牛角 熊胆粉 茅芦根 甘草
复方薤白胶囊2.1g tid ；5%GS 250ml+热毒宁20ml
服清气凉营，清化痰平喘中药3天及热毒宁输液后，体温
逐渐下降。
T:38.8℃、37.8℃、37.2℃、36.6℃
19日查房：经抗病毒、抗炎、抗感染、严格控
制出入量、营养支持、维护内环境稳定、中医药
等综合治疗后，病情趋于稳定，体温正常已有三
天，咳嗽、咯痰、咯血、胸闷气喘等症状较前明
显好转，已能间断脱机，脱机后生命体征稳定。
症状、体征及实验室辅助检查均较前改善，向
省内专家组汇报患者病情后，专家组同意治疗作
相应调整。
1.停用奥司他韦抗病毒治疗。
2.抗炎治疗方面：今日甲强龙由40mg静推q12h减量
至40mg静推qd，使用3天后，撤去甲强龙抗炎治疗。
3.继续中医药治疗。
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

20日7：30查房，患者目前脱机中。昨日已能脱机3小时以上，在脱机
情况下，复查动脉血气示：PH7.45、PCO2 47cmHg、PO2 90mmHg、
SO2 97%、Lac1.4mmol/L、HCO3-32.7mmol/L、BE7.5mmol/L（鼻导管
吸氧5L/min下所测）。
21日8：00，神志清楚，精神尚可，自凌晨2点已脱机6小时，SO2 99%
，T36.5℃,R20次/分，心率80次/分,BP102/68mmHg。无发热恶寒，无
气喘咳嗽，咯痰量少，未见血丝，胸中烦热已除，唯仍稍觉乏力，大便
转软。舌质淡紫红，苔黄腻，中间腻苔渐化，苔面津液渐增，脉细滑
继服中药煎剂及复方薤白胶囊，苔仍黄垢腻，湿热之邪氤氲，考虑前
方有效，故清热化湿泄浊治疗不变，复方薤白胶囊宽胸泄浊继服。汤剂
方面，前方加减，复入丹参、白术活血健脾益气。
西洋参8g 苏子12g 桑白皮12g 生苡仁20g 蔻仁7g 草果8g 石菖蒲12g
槟榔12g苍白术各12g 桔梗皮各8g 枳壳12g 茯苓20g 淡竹叶15g
芦根20g黄芩12g 丹参12g 六一散15g
4 月24日查房
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已脱机72小时，无胸闷气短，SO2 97-98%，胸部CT左肺阴影明显吸
收，右下浸润性变，肺大泡，两肺胸膜增厚。

核酸2次（-）

苔腻前已化，复方薤白胶囊宽胸泄浊继服。

汤剂方面，前方加减，复入桃仁、通草活血利湿。
西洋参8g
蔻仁后下7g
草果8g
桔梗皮各8g
枳壳12g
黄芩12g

苏子12g
桑白皮12g
石菖蒲12g
淡竹叶15g
生苡仁20g
苍术12g
芦根20g
丹参12g 桃仁10 g 六一散包15g
患者5月11日出院。
中医疫病理论问题
疫毒性质？
 病情的虚实状况
 疾病的传变规律
 治法：祛邪？扶正？

温病条辨上焦篇十一条



太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之，其中
焦病者，以中焦法治之，若吐粉红色血水者，死不治，血
从上溢，脉七八至以上，死不治，可用清络育阴法。
注：血从上溢，温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出，故以银翘散败温毒，以犀角
地黄汤清血分之伏热，而救水所以救金也。至粉红水非血非液，实血与液交迫而出，
有燎原之势，化源速绝。血从上溢，而脉至七八至，面反黑，火急而似水，反兼胜
己之化也，化源绝，乃温病第一死法也。
温病死状百端，大纲不越五条，在上焦有二，一曰肺之化源绝者死，二曰心神内闭，
内闭外脱者死。在中焦者亦有二，一曰阳明太实，土克水者死，二曰脾郁发黄，黄
极则诸窍为毕，秽浊塞窍者死，在下焦则无非热邪深入，销铄津液，涸尽而死也。
感谢聆听！