Transcript 6 2010 Anestesia General

Anestésicos
Generales
An (sin)
esthesia
(percepción)
caracterizada
por
inconciencia,
relajación
muscular, y
ausencia de
sensaciones
en el cuerpo,
como
resultado de
la
administració
n de un
fármaco.
William Morton 16-X-1846,
Perspectivas Históricas
“Me acosté en la cama y me
pusieron un paño de lino en la
cara. La cama estaba rodeada
por 7 hombres y mi enfermera.
A través del paño observé el
brillo del pulido cuchillo de
acero. Se produjo un
silencio...Qué horrible
suspenso!..Cuando el temible
acero fue introducido en mi
pecho no pude contener mis
gritos. Lancé gritos
intermitentes durante todo el
tiempo de la incisión y me
maravillo de que ellos todavía
no persistan en mis oídos, tan
excruciante era la agonía.”
Fanny Burney, escritora
inglesa, Septiembre 30, 1811.
Perspectivas Históricas
Historia
•
Egipcios – la compresión
Griegos - vino y
mandrágora (planta
cuya raiz tiene
escopolamina)
Persas - cáñamo
Indios - cáñamo
Chinos - cáñamo
Perspectivas Históricas
CRAWFORD LONG 1842
30 Marzo 1842, Long
removió un tumor del
cuello de un paciente bajo
efecto del éter, quien le
aseguró no haber sentido
dolor. En julio amputa el
dedo de un pie de un niño
bajo anestesia. Publicó
sus experiencias en 1849
Perspectivas Históricas
• Horace Wells, el 10 de
diciembre de 1844, en un
simposio sobre N2O, observa que
un asistente se golpea
fortuitamente sin sentir dolor. Con
Gardner Q. Colton (colega)
comienzan a investigar la
aplicación del N2O en cirugía
dental. Wells es intervenido por
Colton y no experimeta dolor.
Repite unas 15 veces durante
semanas, con distintos sujetos, y
siempre con éxito. Fracasa en
una demostración pública
(enero 1845), en el Hospital
General de Massachusetts.
WTG Morton, (ambiciones y un reconocimiento poco merecido)
No sólo copió los experimentos de sus predecesores
sino que trató de convencer que la substancia usada era
un compuesto fabricado por él que denominó "Letheon“,
se descubrió que era éter etílico.
•
WTG MORTON, 1847, el
primero en hacer una
exitosa demostración
pública, en un hospital de
Boston. Pero quedó
probado que Long fue el
primero a utilizar la
anestesia quirúrgica y que
es reconocido en algunas
regiones de su país como el
padre y descubridor de la
anestesia quirúrgica.
Principios Básicos
PERCENTAGE de
ANALGESIA
100%
Comparación de la potencia de los
anestésicos generales
LESS
Cómo se efectúa?
POTENT
50%
MORE
Se determina la dosis
efectiva 50 o ED50
POTENT
Para los anestésicos se ha establecido la
denominada concentración alveolar
mínima(CAM)
DOSIS
CAM: la concentración más baja de anestésico que produce
insensibilidad al dolor en el 50 % de los pacientes
La CAM puede ser modificada por
Edad (es menor en ancianos)
Temperatura (es menor en tª baja)
Opiáceos (producen analgesia)
Depresores del SNC (se suma o potencian el
efecto)
Agentes de abuso (uso agudo de depresores
potencia, el uso crónico reduce)
Farmacocinética
• Absorción, depende de la tensión que
ejerce el gas en el aire inspirado, de la
ventilación (volumen inspirado y
frecuencia respiratoria). Distribución:
atraviesan las membranas por difusión y
llegan así al sitio de acción. Importa
para el transporte la tensión parcial, no
así la solubilidad en la sangre.
Excreción: se excretan por vía
respiratoria en alto porcentaje.
Mecanismo de acción de los
anestésicos generales
Membranas sería el sitio de acción
Son responsables de la transmisión nerviosa
(control del flujo de iones).
Poseen constituyentes anfipáticos (en la misma
molécula una porción polar y otra hidrofóbica).
Sitios de acción de los anestésicos generales
Formación Reticular
La formación reticular controla la actividad cortical (estado consciente), si se deprime se logra
inconsciencia, analgesia y relajación muscular esquelética. Se ha propuesto como sitio de
acción, pero no actúan solamente en esta zona sino en todo el SNC.
Sensibilidad del SNC a los Anestésicos Generales:
a) Corteza cerebral b) Diencéfalo y Mesencéfalo c)
Médula espinal d) Bulbo raquídeo
La sensibilidad es alta en la corteza cerebral (hay inconsciencia) y decrece en diencéfalomesencéfalo, en tercer término el efecto depresor se produce en la médula espinal (se logra
relajación muscular y pérdida de reflejos). Centros respiratorio y vasomotor son menos
sensibles, de modo que se logra profundidad anestésica con poca depresión de las funciones
vitales
Principios Básicos
Efectos en proteínas...
Los anestésicos inhalados y los
endovenosos actúan en receptores de
GABAA aumentando la conductancia al cloro
(inhibición post sináptica).
Muestran efectos inhibidores en receptores
NMDA.
De este modo hay efectos en diversos sitios,
generalmente se aceptan las acciones en
GABAA y en los receptores de glutamato
(NMDA)
Objetivos de la anestesia
• Inconsciencia reversible, Analgesia,
Ausencia de reflejos, Relajación
muscular esquelética, (Amnesia).
• Puede lograrse con un solo fármaco o
con combinaciones (ej. administración de
curarizantes, opiáceos, neurolépticos).
Períodos de la anestesia
Los períodos de la anestesia sólo se aprecian s se emplea un solo agente como el éter
etílico por ejemplo. En la clínica es observar un tiempo corto de latencia que va desde el
inicio de la administración hasta el período quirúrgico o útil
• Primer período, o período de Analgesia (disminuye
sensibilidad al dolor, se conserva el estado consciente).
• Segundo período, o período de excitación o delirio.
Hiperactividad refleja motora y neurovegetativa,
Inconsciencia.
• Tercer período, o período útil o quirúrgico.
• Muestra 4 planos, en ellos hay pérdida progresiva de
reflejos, relajación muscular esquelética,
regularización y posterior depresión respiratoria,
depresión cardiovascular.
• Cuarto período, o período de parálisis bulbar. Hay
depresión de centros respiratorio y de funciones
vasculares.
Estados y signos de la anestesia por éter
etílico.
PRINCIPALES PROPIEDADES DE
ANESTESICOS GENERALES
- ANESTESIA INHALATORIA
Gases Anestésicos
Halogenados: ej. halotano (CF3-CHClBr), enflurano CHF2-OCF2-CHClF), isoflurano (CHF2-o-CHCl-CF3), sevoflurano
(CHF2-O-CHCl-CF3) y el desflurano (CHF2-O-CHF-CF3).
Potentes anestésicos
Efectos adversos
Depresión cardiovascular
Arritmias
Depresión respiratoria
Disminución de flujo renal y hepático
Toxicidad renal y hepática
- ANESTESIA INHALATORIA
Gases Anestésicos
Óxido Nitroso (N2O)
Anestésico débil
Depresión cardíaca leve
- INTRAVENOSOS
Tiopental
Barbitúrico
Inducción rápida no desagradable
Inyección no irritante
Duración del efecto 5-10 min.
Metabolismo hepático (t ½ eliminación 11 hrs.)
No produce analgesia (se mantienen los reflejos
Depresor cardio-respiratorio dosis dependiente
- INTRAVENOSOS
Propofol
2,6-di-isopropil-fenol
Inducción rápida no desagradable
Dolor a la inyección
Duración del efecto 5-10 min.
Metabolismo hepático rápido (t ½ eliminación 1 hr)
Escasa analgesia
Depresión cardio-respiratoria similar a tiopental
OTROS ANESTESICOS GENERALES
• KETAMINA (KETALAR)
• Administración ev o im
• Anestesia disociativa*:
• Analgesia, amnesia,
• Inconsciencia, inmovilidad
• * Deriva de las reacciones psicotomiméticas
(ilusiones, disociación de la propia imagen,
cambios del humor).
• Produce reacciones simpáticomiméticas.
NEUROLEPTOANALGESIA Y
NEUROLEPTOANESTESIA
• Neuroleptoanalgesia: Combinación de un neuroléptico
(Droperidol) y un analgésico opiáceo (Fentanil). En la
Neuroleptoanestesia se agrega protóxido de N.
• En la neuroleptoanalgesia se conserva el estado de
conciencia, pero hay indiferencia frente a los
procedimientos quirúrgicos, no hay dolor.
• Acciones propias de los fármacos mencionados.
• Hay marcada depresión respiratoria, rigidez de la
musculatura respiratoria, efectos derivados del fentanil
e hipotensión postural, derivada de Droperidol.
Medicación preanestésica.
• Objetivos: la sedación, inducir amnesia
(sedantes benzodiazepínicos), aumento
de la analgesia (opiáceos), inhibir las
respuestas vagales (anticolinérgicos).
- OPIACEOS usados como coadyuvantes
Morfina, Meperidina, Fentanil, Sufentanil.
Potentes analgésicos
Estabilidad cardiovascular (histamina)
Depresión
Efectos
adversosrespiratoria dosis dependiente
Náuseas y vómitos
Prurito
Retención urinaria
Farmacocinética
What would a curve
that describes this
ratio look like?
Ether
Sevoflurane
100
Nitrous Oxide
0.47
El aumento de la
captación em aire alveolar en relación con solubilidad en
los tejidos
What would
influence this
curve?
75
0.66
50
25
El tiempo de latencia. Para el éter es
10
00
30
0
30
10
3
1
10
0
12.1
0
0
necesario aumentar la concentración inicialmente de
otro modo demoraría mucho tiempo en lograr la
anestesia (muy soluble en grasas y tejidos)
Farmacocinética
Aumentan la captación del A G
Aumento de la concentración en la mezcla
Mayor ventilación alveolar
Menor débito cardíaco
Eliminación
Normalmente sólo por
ventilación.
Favorecen la recuperación de la
anestesia
IAumento del flujo de gas fresco
Mayor ventilación alveolar
Baja solubilidad en la sangre y tejidos
Factores que controlan
absorción influyen el
eliminación.
Farmacocinética
Metabolismo
Puede variar el % de
metabolización...
La toxicidad hepática es muy
infrecuente actualmente
(halothane>enflurane>isofluran
e>desflurane=sevoflurane
La toxicidad renal es
extremadamente rara
(methoxyflurane>>sevoflurane>
enflurane>>isoflurane=desflura
ne
AGENTE
% METAB.
Halothano*
25
Isoflurano
0.2
Desflurano
0.2
Sevoflurano
5
Methoxyflurano*
50
Enflurano*
2.5
Oxido Nitroso
negligible
Xenon*
0
*Escasamente usados