Transcript Anestesia Dr. Alejandro Portes Castro MRCG. ANESTESIA QUIRURGICA Historia        Aztecas, chinos, asirios, edad media En 1799 Sir Humphrey Davy describe los efectos del Oxido Nitroso En.

Anestesia
Dr. Alejandro Portes Castro MRCG.
ANESTESIA QUIRURGICA
Historia







Aztecas, chinos, asirios, edad media
En 1799 Sir Humphrey Davy describe los efectos del
Oxido Nitroso
En 1848 John Snow reporat la amnesia relacionada con
dietil eter
Horace Wells, 1844: propiedades analgésicas
William T. Morton, !846: éter, Mass. Gral. Hosp.
Horace Wendell Holmes: creador del término
“anestesia”
Halsted, Billroth, Kocher.etc.
Antecedentes históricos de la
anestesia y la memoria.
Evaluaciòn preoperatoria del riesgo
anestèsico.

La mortalidad Qx depende generalmente
de tres factores:
Enfermedades concomitantes.
 Complejidad de la cirugía.
 Efectos adversos de la anestesia:

 Pneumonitis
por aspiración.
 Hipoxemia por incapacidad de mantener VA.
Interrogatorio y exploración.

Interrogatorio:


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

Experiencia con anestesia previa.
Reacciones alérgicas.
Parálisis prolongada tras la administración de bloqueadores
musculares.
Ictericia.
Antecedente de parestesias en Ms Ps posterior a bloqueo.
EF:



Sistema cardiovascular.
Pulmones
Vías aéreas superiores.

El 50% de las complicaciones anestésicas se relacionan con
incapacidad de mantener vía aérea permeable.
Evaluaciòn preoperatoria del riesgo
anestèsico.(ASA)
1
Pacientes sin trastornos orgànicos, fisiològicos,
bioquìmicos ni psiquiàtricos. (0,06 al 0,08%)
2
Pacientes con alteraciones sistèmicas moderadas, que
pueden no relacionarse con el evento Qx(0,27 al 0,4%)
3
Pacientes con alteraciones sistémicas incapacitantes
severas que pueden no relacionarse con el evento Qx.1,8
al 3%
4
Pacientes con alteraciones sitèmicas que ponen en riesgo
su vida con o sin evento Qx.7,8 al 23%
5
Paciente moribundo el cual la Qx es el ùltimo recurso para
salvar su vida.9,4 al 51%
6
Paciente con muerte cerebral ó transplante de órganos.
U
Pacientes que requieren procedimiento de urgencia.
A. Fuera de cavidad abd., B dentro de cavidad abdominal.
Directrices del Ayuno.
Horas
Material Ingerido.
2
Líquidos Claros
4
Leche materna
6
Leche maternizada
6
Leche no Humana
6
Sólidos ligeros
Clasificación de Mallampati.
Grado1 Visualización de los pilares, paladar
blando y la úvula completa.
Grado2 Úvula oculta por la base de la lengua.
Grado3 Sólo se observa el paladar blando.
Grado4 Sólo se observa el paladar duro.
Riesgo tromboembólico.
1 factores menores.
2 factores intermedios 3 factores mayores.
Sexo femenino
Mayor de 50
Obesidad
Cardiotatía
Pnuemopatía
DM
TX con estrógenos y
progestágenos.
Reposo prolongado
Qx menor a 3 hrs.
Cardiomegalia y FA.
Arteritis
Várices de Ms Is.
Neoplasia
Flebitis
Antecedente de TEP
Qx más de tres hrs.
Cirugía de cadera
Cirugía de próstata
Cirugía de fémur
1 punto c.u.
5 puntos c.u.
15 puntos c.u.
Riesgo mínimo menor a 5, moderado de 5 a 14, elevado mayor a 15.
Nota preanestésica

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



Sexo
Edad
Dx
Qx programada
Antecedentes de importancia
EF
Laboratorios
Valoraciones especiales
Valoraciones anestesiológicas.
Sugerencia de tipo de anestesia.
Indicaciones.
Nota posanestésica.




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
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




Sexo, edad, riesgo Qx.
Monitoreo Tipo I ó Tipo 2.
SV basales
Medicación preanestésica.
Inducción
Narcosis
Intubación y circuito.
Mantenimiento
Hemodinamia
Medicamentos complementarios
Educción (emersión).
Extubación
Aldrete.
Escala de sedación de Ramsay.
1
Paciente ansioso
2
Cooperador y tranquilo
3
Solo responde a órdenes
4
Respuesta enérgica
5
Respuesta lenta
6
Sin respuesta
Adecuada sedación en estadio 2, 3 y 4.
Etapas de la Anestesia general.
Etapa 1
(amnesia) se inicia con la inducción de la anestesia y
termina con la pérdida de la conciencia (pérdida del
reflejo del párpado). El umbral de la percepción del
dolor no desciende durante esta etapa.
Etapa2
(delirio o excitación). Excitación no inhibida, agitación
delirio, respiración irregular y retención del aliento.
Pupilas dilatadas y ojos divergentes suelen presentarse
el espasmo laríngeo, vómito, hipertensión y taquicardia.
Etapa 3
Anestesia Qx: Mirada central, miosis, respiración
regular y su profundidad se consta de ausencia a
estímulos dolorosos.
Etapa 4
Muerte inminente, sobredosis. Pupilas dilatadas no
reactivas y va desde hipotensión hasta falla circulatoria.
Esquema de la vìa aèrea durante
la larigoscopìa.
Farmacología.

Anestésicos locales:
 Mecanismo
de acción: impiden el incremento de la
permeabilidad de la membrana neural a los iones
Na haciendo más lenta la despolarización de
modo que nunca se alcanza el umbral del
potencial y no se propaga ningún potencial de
acción.
 Las terminaciones rápidas se bloquean primero.
Farmacología.

Anestésicos locales:

Metabolismo
 ésteres:
son metabolizados por la colinesteresa
plasmática, la cual no existe en el LCR.
El ácido p-aminobenzóico es el metabolito
responsable de las reacciones alérgicas.
 amidas: son metabolizadas por las enzimas
microsómicas hepáticas, la intoxicación de la
benzocaína y la prilocaína da metahemoglobina.
Farmacología

Anestésicos locales

Coadyuvantes:
 Se
puede agregar epinefrina para causar
vasconstricción y así disminuir su absorción
sistémica y aumentar el tiempo anestésico y
disminuir hemorragia.
 La adrenalina no deberá exceder los 10mcg-kg en
niños y los 200 a 250mcg en adultos.
 El bicarbonato aumenta la concentración de base
libre no ionizada disminuyendo el periodo de
latencia. Se agrega 1mEq por 1ml de lidocaína.
Farmacología

Anestésicos locales:

Efectos sistémicos:
 Cardiaco:
deprimen la automaticidad del
miocardio, disrritmias o colapso respiratorio, la
bupivacaína produce bloqueo A-V irreversible.
 Respiratorios: la lidocaína puede producir apnea
por parálisis de los nervios frénicos.
 SNC: primero se produce una fase de excitación y
posterioirmente se produce con una fase
inhibitoria y convulsiones.
 Son miotóxicos
Farmacología

Amidas.







Bupivacaína 2,5
Dubicaína 1
Etidocaína 4
Lidocaína 4,5
Mepivacaína 4,5
Prilocaína 8
Ropivacaína

Ésteres




Cloroprocaína 12
Cocaína 3
Procaína 12
Tetracaína 3
Farmacología

Agentes para el bloqueo neuromuscular:

Bloqueo despolarizante:
 Succinilcolina
la cual simula la acción de la acetil
colina en la membrana postsináptica.
Farmacología.

Agentes para el bloqueo neuromuscular:

Bloqueo no despolarizante:(antagonizan los bloqueos
de polarizantes en fase 1).










d-tubocurarina
Metocurina
Pancuronio
Doxacorio
Atracurio
Cisatracurio
Vecuronio
Mivacurio
Rocuronio
Rapacuronio
Farmacología.

Anticolinérgicos:

Bloquean competitivamente el enlace de
acetilcolina impidiendo la activación del
receptor. Pueden producir un Sx
anticolinérgico el cual se revierte
generalmente con fisiostigmina.
1.
2.
3.
Atropina
Escopolamina
Glucopirrolato (no ocasiona sx anticolinérgico
central).
Farmacología.

Benzodiazepinas:

Potencializan la función del neurotransmisor
GABA.
 Midazolam
 Diazepam
 Lorazepam

Su efecto se revierte con el Flumazenil, inhibidor
competitivo del GABA.
Farmacología.

Opiodes:

Receptor mu: la morfina que es el prototipo del
ligando exógeno.





MU-1 analgesia, miosis, nausea, retención urinaria y prúrito.
MU-2depresión respiratoria, euforia, sedación, bradicardia,
ileo y dependencia física.
Receptor delta:modulador del MU, son más
selectivos para las endoencefalinas.
Kappa: la dinorfina es el prototipo de ligando
exógeno, produce disforia.
Sigma: se una a compuestos dextrorrotarios y tiene
efectos muy similares a los del SNSimpático.
Farmacología.

Opiodes:
Meperidina 0,1
 Morfina 1
 Fentanilo 125
 Sufentanilo 1000
 Alfentanilo 25
 Remifentanilo 250


Antagonista opiode: Naloxona a dosis de 1-4mcgr-kg.
Farmacología

Farmacocinética de la anestesia Inhalada:
 Concentración
alveolar mínima (MAC):
Concentración mínima necesaria para evitar
el movimiento en un 50% en respuesta a incisión
qx cutánea. Y es reducida por hipotermia (2-5%),
anestésicos IV (balanceada), opioides,
intoxicación por etanol.
Neuroleptoanalgesia
neuroleptoanestesia.

Llevar al paciente a un estado de
indiferencia al medio mediante la
administración de un neuroléptico tal
como el droperidol aunado a un
analgésico potente como el fentanilo.
ANESTESIA QUIRURGICA
Agentes anestésicos

Neuroleptoanalgesia
 Analgésicos
potentes
 fentanilo, alfentanilo, sulfentanilo, meperidina,
fenoperidina
 Dehidrobenzoperidol (droperidol)
Anestesia disociativa.
Se logra mediante la administración de la
Ketamina y actúa a nivel del sistéma
límbico produciendo anestesia somática,
dando también estados alucinatorios.
 Su metabolito activo es la norketamina2.

ANESTESIA QUIRURGICA
Clasificación

General
 inhalatoria
 endovenosa
 intramuscular
 balanceada
ANESTESIA QUIRURGICA
Clasificación

Regional
 Hemicorporal
 Epidural o subaracnoidea
 Bloqueo de plexos
 Bloqueo troncular
ANESTESIA QUIRURGICA
Clasificación

Local
 Tópica
EMLA crema de
prilocaína y lidicaína al 2,5%.
 Por infiltración
 Por bloqueo de campo
Topical Anesthesia


A combination of lidocaine, epinephrine, and tetracaine (Pontocaine)
may be used for repair of skin lacerations.] A cotton-tipped applicator
or cotton ball soaked in the mixture is applied and held in place for
20 to 30 minutes. This procedure is contraindicated in areas
supplied by end-arteries (e.g., pinna, nose, penis, and digits). For
procedures on intact skin,
EMLA is applied and covered with an occlusive dressing such as
Tegaderm. The anesthetic must be left in contact with the skin for
one to two hours before beginning the procedure; reapplication for at
least 30 to 60 minutes may be necessary. Anesthetic sprays may be
used on mucous membranes. The anesthetic is sprayed for 15 to 30
seconds and may be repeated to achieve adequate anesthesia.
Local infiltration.

Local infiltration is used when anesthesia
is required in small areas (e.g., for repair
of minor lacerations, skin biopsies). The
anesthetic solution is infiltrated to the deep
dermis, where the sensory plexus
supplying the skin begins to branch. The
amount of solution used depends on the
area that needs to be infiltrated; however,
extensive local infiltration is not
recommended.
Field Block.

In the field block, anesthetic is infiltrated to
the subcutaneous area surrounding the
operative field. The needle is inserted at
two points, and anesthetic solution is
injected along four lines (walls) that
surround the area to be anesthetized
ANESTESIA QUIRURGICA
Objetivos




Analgesia
Narcosis
Abolición de los reflejos del sistema nervioso
autónomo
Relajación muscular
ANESTESIA QUIRURGICA
Fases

Inducción.-periodo comprendido entre es
estado de conciencia y la fase tres de la
escala de Guedel.

Conducción.-periodo comprendido de la
fase tres a la emersión.
ANESTESIA QUIRURGICA
Anestésico Ideal





Latencia breve
Baja toxicidad
Reversibilidad
Amplio margen de
seguridad
Fácil administración






Sin efectos residuales
Versátil
Económico
No inflamable
No irritante
Fácil eliminación
ANESTESIA QUIRURGICA
Agentes anestésicos

Anestésicos por inhalación
 Óxido
Nitroso
 Halotano
 Enflurano
 Isoflurano
 Metoxiflurano
 Sevoflurano
ANESTESIA QUIRURGICA
Agentes anestésicos

Anestésicos intravenosos
 Tiopental
sódico
 Metohexital sódico
 Etomidato
 Clorhidrato de ketamina
ANESTESIA QUIRURGICA
Agentes anestésicos

Anestésicos intravenosos
 Propofol
 Propanidina
 Gamahidroxibutirato
 Flunitracepam
de sodio
ANESTESIA QUIRURGICA
Aparatos de anestesia

Fuente de oxígeno y de gases anestésicos


Aforímetros, vaporizadores
Circuito de respiración


Abierto
Cerrado (intubación endotraqueal)
ANESTESIA QUIRURGICA
Complicaciones

De la anestesia general:
 Inmediatas
 Respiratorias
 Cardiovasculares
 Neuromusculares
 Tardías
 Gastrointestinales
 Metabólicas
ANESTESIA QUIRURGICA
Periodos de la anestesia



I. Analgesia
II. Delirio o exitación
III. Quirúrgico





Primer plano
Segundo plano
Tercer plano
Cuarto plano
IV. Parálisis bulbar
ANESTESIA QUIRURGICA
Bloqueadores neuromusculares

No despolarizantes:
 Alcuronio
 Atracurio
 Pancuronio
 Vecuronio

Despolarizantes
 Decametonio
 Succinilcolina
ANESTESIA QUIRURGICA
Anestésicos locales

Ésteres


Procaína, tetracaína, benzocaína
Amidas

Lidocaína, mepivacaína, bupivacaína
Consentimiento informado.

Generalmente se debe de pedir además del
consentimiento del procedimiento Qx en sí, para
hacerlo se debe de informar de:









Riesgos de la anestesia
Insomnio preoperatorio y su tratamiento.
Medicación preQx
Secuencia de eventos previos a la inducción
Tiempo qx aproximado
Presencia de catéteres
Magnitud del dolor posqx.
Nausea
Posibilidad de transfusión de hemoderivados.
Manejo preoperatorio inmediato.

Medicación preoperatoria:

Objetivos:
 Disminuir
ansiedad
 Disminuir secreción salival o gástrica
 Inducir amnesia
 disminuir el pH gástrico
 Prevenir reacciones alérgicas
Manejo preoperatorio inmediato.

Medicación preoperatoria:
La sedación se alcanza con benzodiazepinas
y/o opiodes.(diazepam 0,12mg/kg 1hr antes).
 El midazolam es el amnésico de elección.
 La analgesia se logra con el uso de opiodes
de preferencia.

Selección de la anestesia.
Tipo de cirugía
 Colocación del paciente
 El bloqueo regional están contraindicados
en neuropatías o en DM.
 Bloqueo espinal es inútil en tiroidectomía.

Preparación para la administración
de la anestesia.
Revisar el funcionamiento de la máquina.
 TA cada 5 minutos.
 ECG contínuo.
 Oximetría de pulso.
 Capnógrafo
 Resto de monitoreo tipo 2.

Colocación del paciente en la mesa
quirúrgica.
Se debe de evitar cualquier daño físico.
 Se puede ocasionar daño a nervio
periférico por compresión.
 Necrosis cutánea y ulceración.
 Evitar el daño con el paciente ya cubierto
(colocación de la mesa de mayo).
 Orstatismo.

Nervios frecuentemente
lesionados.





La lesión del ulnar es la neuropatía periférica
posqx más frecuente.(compreso entre el
epicondilo medial y el borde de la mesa).
La lesión del plexo braquial se da por extensión
del brazo a más de 90° cuando el paciente yace
inconciente.
Lesión del radial.
La lesión del nervio ciático en posición de
litotomía.
Al igual que la lesión del peroneo común.
Manejo de la anestesia durante la
cirugía.
Inducción de la anestesia general.
 Se puede dar por medio de la
administración de medicamentos IV, por
inhalación o ambos:

Inducción de rápida secuencia
 Inducción inhalatoria
 Inducción combinada IV-inhalatoria.

Inducción de rápida secuancia.



Se administra un barbitúrico de acción
ultrarápida (tiopental, etomidato o propofol),
seguido de un relajante despolarizante
(succinilcolina).
Intervalo de inducción de 30´´ e intubación en
90´´.
Un bloqueador neuromuscular no
despolarizante retarda la parálisis más de 60´´.




Inducción muy rápida
Pacientes de urgencia sin ayuno
No desprotege la tráquea por demora en la intub.
Desventaja
hipotensión.
Inducción inhalatoria.

Oxido nitroso más la administración de
potente anestésico volátil (sevoflorane,
isoflorane) produce anestesia en 3 a 5´,
posteriormente se administra el relajante
muscular para la intubación.
Dosis más precisas de anetésico.
 Disminuye el riesgo de sobredosis.
 Aumenta el tiempo de la inducción.

Inducción combinada.
Barbitúrico de acción ultra corta seguido
de anestésico volátil.
 Aporta los beneficios de ambas técnicas.
 Es la más frecuentemente empleada.

Mantenimiento de la vía aérea.
La intubación siempre es necesaria
cuando el paciente está inconciente ya
que vómito por escaso que sea producirá
complicaciones.
 Además el anestesiólogo siempre
necesitará sus dos manos libres.

Otras opciones además del tubo
endotraqueal.
Laringeal mask airway (LMA). Cuando la
intubación endotraqueal es imposible.
 Laringoscopio de fibraóptica, mejor
visualización.

Indicaciones para intubación
endotraqueal.
Mantener vía aérea permeable
 Prevenir aspiración de contenido gástrico
 Proveer succión traqueal o bronquial.
 Facilitar ventilación positiva.
 Proveer ventilación adecuada:

Otras posición que no sea supina
 Cuando la máscara es insuficiente.

Complicaciones de la intubación
endotraqueal.






Falla en la intubación.
Lesiones dentales
Hipertensión y taquicardia (150mcgr/70kg IV)
Obstrucción
Necrosis de la mucosa por acción del balón.(low
pressure cuff 15-30mmHg).
Complicaciones agudas seguidas a la extubación:




Laringoespasmo
Broncoaspiración
Faringitis, laringitis
Edema subglótico
Complicaciones de la intubación
endotraqueal.

Complicaciones tardiás de la extubación:
Ulceración con o sin formación de granuloma.
 Traqueitis
 Estenosis traqueal
 Parálisis de las curdas vocales.
 Deslocación del aritenoides.

Mantenimiento de la anestesia
general.

Objetivos principales de la anestesia
general:
Analgesia
 Inconciencia
 Relajación de músculo estriado
 Control del sistema nervioso simpático

Gracias.