Transcript Hepatitis viral en PEDIATRIA - Carpe Diem – Cogito ergo sum

Hospital Infantil de México
Servicio de Gastroenterologia y Nutricion
Hepatitis viral en
PEDIATRIA
• En general la HVA es producida por virus
hepatotropos (hepatitis A, B, C, D y E). En
afectar el hígado ocasionalmente
citomegalovirus (CMV), herpes simple, virus
Coxsackie, adenovirus.
• Las hepatitis A y E son autolimitadas, la
infección con el virus de la hepatitis C y en
menor grado la hepatitis B, llegan a la
crónicas.
• Hepatitis A: autolimitada. La tasa de
falla hepática fulminante (FHF) es
muy baja,
• Hepatitis B: autolimitada en 95% de
los casos (sólo en adultos), no así en
<5 años
• Hepatitis C: autolimitada en 20%-50% de
los casos (>90% si es tratada con
monoterapia con interferón alfa)
• Hepatitis D: autolimitada si la infección
por VHB es autolimitada
• Hepatitis E: autolimitada.
Hepatitis A
• Epidemiología - Prevalencia e
incidencia:
• Se estima que hay 1.5 millones de
casos de hepatitis A
• - la mayoría de los cuales ocurren en
áreas con mala higiene y una mala
infraestructura sanitaria.
Hepatitis A
• En México los niños pueden adquirir el
virus de hepatitis A desde los 8 meses y a
los 5 años de edad 88.9% ya ha sido
infectado.
• Transmisión de Hepatitis A es fecal oral,
del enfermo con deyecciones, alimentos
agua, ropa utensilios de cocina infectados ,
así como comestibles contaminados por
materia fecal.
Hepatitis A
• Brotes epidémicos en sitios
colectivos como guarderías o
escuelas.
• Rara vez se transmite vía parenteral
pues el periodo de viremia es corto y
no existen portadores.
HEPATITIS A
• El virus de la Hepatitis
A (VHA) es un virus
que contiene RNA del
tipo de los
picornaviridae.
• Mide de 27-32 nm,
contiene 7480
nucleotidos
• Tiene simetria cubica
• Resiste temperaturas menores a
60ºC y se destruye a 100ºC en un
minuto.
• Contiene una nucleocapside la cual se
denomina antigeno A.
• El tiempo de incubación promedio del
VHA es 28 días y puede variar entre
15-40 días.
• Periodo prodromico dura 4-5 dias.
Formas de presentación
de Hepatitis A
• Asintomática
• Anictérica
• Colestásica (Incremento de bilirrubinas por obstrucción de
conductillos biliares.) Así como elevación de
aminotransferasas.
• Recurrente. Aparece en brotes a intervalos variables
después de mejoría clínica.
• Fulminante (0.14%) Inicio a 8 semanas posteriores al inicio
de los síntomas, se caracteriza principalmente por
insuficiencia hepática grave y encefalopatía rápidamente
progresiva.
Manifestaciones Clinicas
• Periodo Prodrómico (4-5 dias )
• Fiebre , astenia, adinamia, anorexia, vomito
diarrea, estreñimiento, dolor epigastrico
• Inicio de la hepatomegalia con dolor en
hipocondrio derecho.
• Coluria inicia al final de la fase prodrómica,
2-3 dias previos del inicio de la ictericia.
(70% de los niños no la presentan )
• La mayoria de los sintomas desaparece
cuando inicia la ictericia, persistiendo
astenia, nausea, vomito y anorexia.
• Ictericia (+ 2.5mg/dl) Duración es
variable promedio de 2 semanas. Nunca
mas de 6 meses
• Acolia aparece al inicio de la ictericia y la
mayoría de las veces es hipoacolia.
• Hepatomegalia. Frecuente,
Esplenomegalia se presenta 20% de los
casos.
Diagnostico
• Contacto con personas infectadas, ingestion
de agua o alimentos, contacto con personas
infectadas.
• Analisis Inmunoenzimatico ó
radioinmunoanalisis. LA IgM ,se encuentra a
partir de la primera sem. de la enfermedad y
persiste de 4-8 sem. Su presencia significa
infeccion reciente o actual.
• Inmunoglobulina IgG aparece una sem.
despues de la inmunoglobulina M, titulos
altos los primeros 2 meses . Persiste por
años. Su presencia infección previa e
inmunidad
Anatomia Patologica
• Necrosis, inflamacion y colestasis
variable.
• Infiltrado mononuclear en los espacios
porta casi siempre es denso puede
simular hepatitis cronica
• Microscopia electronica cambios de
degeneracion hepatocelular y colestasis
Manejo de hepatitis aguda
• El tratamiento es conservador y de soporte. No
hay ninguna medicación específica para la
infección por VHA.
• Evitar el trabajo exesivo del higado (Reposo
relativo, alimentacion, con restricion de grasas y
proteinas, no debe ser hipercalorica
• El manejo debe enfocarse en la identificacion
riesgo de desarrollar una insuficiencia hepática
fulminante
• Prevencion:
Inmunizacion Pasiva: (Todos los contactos
en el hogar, ó instituciones, Viajeros de
zonas endemicas)
Gamaglobulina 16% dosis de 0.02 a
0.12ml/kg a 32mg/Kg via IM . Permite
evitar la infección asi como proteccion
casi inmediata 3-5 dias y su efecto
dura de 3-4 meses.
Inmunizacion activa
• Indicaciones: <l5 años, seronegativo para VHA.
• Seronegativo >15 años riesgo de exposicion al virus.
• Incluye una dosis inicial y 2 refuerzos ( 1 mes , 6
meses)
• Vacuna inactivada:
• 0.5ml vacuna pediatrica contiene 360U de
antigeno viral. Cepa HM 175
• 1ml dosis de Adulto 750U antigeno viral
• Inactivada con formaldehido, se absorbe con
hidroxido de aluminio y contiene 2.5 mg de 2fenoxietanol.
Datos Epidemiologicos
• 300 millones de portadores cronicos
a nivel mundial. 75-100 millones
falleceran por cirrosis o carcinoma.
• En Estados Unidos casos nuevos de
hepatitis son 300 mil al año. La
incidencia en niños es baja.
• En Mèxico desconocida.
Hepatitis B
• La hepatitis B es causada
por hepadnavirus Tipo I
• Mide 43 nm. Unico en su
clase que afecta seres
humanos.
• Se compone de un nucleo o
core y una cubierta o
superficie.
• El nucleo conteine un
genoma pequeño formado
por una cadena parcial de
DNA.
• Proteina que cubre al
nucleo que se conoce
como antigeno core
(Ag cHB)
• Parte integral de la
anterior se denomina
antigeno E (Ag eHB).
• La cubierta exterior ó
antigeno de superficie
de Hepatitis B
(AgsHB)
• proteina mas poder
antigenico.
• Produce anticuerpos
en reaccion a estos
antigenos ( anti-eHB,
anti-sHB)
Significado clínico de Ag
y Ac.
•
•
•
•
HBsAg .- Infección aguda o crónica.
HBeAg .- Replicación viral activa
HBcAg .- No detectable en suero
Anti-HBs.- Protección por
vacuna/recuperación de infección.
• Anti-HBe.- Replicación viral
inactiva
• Anti-HBc.- IgM Infección actual
IgG Infección pasada
• Se encuentra en altas
concentraciones en sangre, semen,
secreciones vaginales y saliva.
Concentraciones bajas en heces y
leche materna
Histopatologia.
Inicialmente el daño es en la region
centrolobular con degeneracion y necrosis
de hepatocitos
Posteriormente infiltrado inflamatorio en los
espacios porta, con linfocitos,macrofagos,
eosinofilos celulas plasmáticas y
neutrofilos.
Parenquima con apariencia desordenada
Hepatitis B
Mecanismos de Transmision
 Sexual
 Parenteral –Trabajadores de la salud,
pacientes cronicos
 Perinatal – Madres con HBeAg positivo,
Infeccion en el tercer trimestre se
relaciona con mayor incidencia de
infeccion neonatal
 Transmision horizontal no parenteral.
Manifestaciones Clinicas
• Variedad de datos clinicos que van desde
asintomatico hasta la falla hepatica fulminante
• Incubacion entre 60-90 dias
• Indistinguible de otros tipos
• Sindrome prodromico. (astenia, fiebre, etc) Una
semana posterior, ictericia.
• EF: Ictericia hepatomegalia, 25-50%
esplenomegalia y linfadenopatia.
• Elevación de 10-100 veces de transaminasas
• 1% desarrolla hepatitis fulminante.
Historia Natural
• Esta influenciada por ls condiciones del
sistema inmune del paciente y la
repllicación viral.
• Dividio en tres fases:
– Tolerancia inmune
– Activacion inmune
– Respuesta inmune inactiva.
TOLERANCIA INMUNE
• Asintomático o minimos.
• Transaminasas normales o discretamente
elevadas e inflamación moderada en el
hígado.
• HBeAg positivo
• DNA HB presente en suero
• Sistema inmune reconoce al virus.
Fase de inmunidad activa
• Esta fase es consecuencia de un intento
incompleto del sistema inmune de eliminar el
virus.
• Fluctuaciones del DNA viral.
• Fluctuaciones en niveles de transaminasas.
• Inflamación y necrosis.
• Seroconversión espontánea.
• HBeAg puede durar positivo hasta 2 a 7 años.
Fase inactiva
•
•
•
•
HBsAg puede permanecer positivo (restos)
Duración años.
Anti-Hbe
1 a 2% por año pueden tener seronversión
anti-HBs
• 30% pueden tener exacerbación y regresar a la
etapa activa.
• HBeAg
-- Replicación/infectante
-- HB crónica
Durante el aclaramiento:
Transaminsas
fluctuantes (nls,
discretamente
elevadas)
--Puede permanecer + por
años después de la
infección primaria. (2 a
7 años)
• Después del pico de
transaminsas, el 40%
de los niños presetan
aclaramiento del virus
en 1 año.
• Después del
aclarameiento de
HBeAg, las
transaminsas van
disminuyendo y se
observa anti-HBe +.
• Mutación nucleotido 1896, mas común
afecta la evolución (fulminante,
exacerbaciones, carcinoma hepatocelular).
• Después de la seroconversión tienen
riesgo de mutaciones cerca del 50% de los
pacientes pediátricos.
Diagnostico
Los estudios Serologicos que son usados para el
Diagnóstico de infección por el virus de la
Hepatitis B
• HBsAg.
• Anti-HBs
• Anti-HBc IgM – (marcador de infección aguda)
• Anti-HBc IgG.
• HBeAg - Anti-Hbe –
Tratamiento
• Interferon
Antiviral e inmunomodulador.
Inhibe la sintesis del virus y aumenta la expresión
de los leucocitos clase I para reconocer los
hepatocitos infectados y actuar con los L T
citotoxicos.
Factores que predicen respuesta positiva al
interferon:
carga viral baja, niveles de aminotransferasas alta
y adquisición de la enfermedad en edad más
tardía y sexo femenino
Análogos de Nucleósidos
• Lamivudina.- inhibe la síntesis de DNA.
Buena absorción por VO, con biodisponibilidad del
68% en niños.
Dosis 3mgkgd (dosis máxima 100mg/dia).
Duración recomendada un año.
EC:problemas en oídos, nariz y garganta (IVAS),
sintomas gastrointestinales, fatiga, malestar
general, pancreatitis, neutropenia y elevación
de transaminasas.
Disminuye la carga viral al mes de iniciado el tx.
HBeAg disminuye al tercer mes de tratamiento.
Grupo de edad
Heptavax
Recombivax
Engerix
Rn madre Port
10 mcg
5
10
< 11 años
10
2.5
10
11-19 a
20
5
20
Epidemiología Prevalencia e incidencia
•
• No se conoce la actual incidencia global de
hepatitis C. Las estimaciones preliminares de la
incidencia del VHC que la cifra de casos de
infección por año 6 400 000.
• En Estados Unidos, se estima que ocurren más de
20.000 casos al año.
• La muerte por hepatitis C fulminante es rara pero
según las estimaciones entre 8000-10000
El virus de la Hepatitis C (VHC) es un virus del tipo Flaviviridae que
contiene ARN. El período de incubación varía entre 14 y 160 días con una
media de 7 semanas.
La mayoría de las infecciones agudas y crónicas son asintomáticas. Si
aparecen síntomas, 2-12 semanas.
Muy probable que el VHC evolucione hacia la cronicidad.
La monoterapia estándar con alfa interferón reduce la evolución a la
cronicidad del VHC a < 10% .
Desgraciadamente la mayoría de las infecciones agudas pasan ignoradas
porque son asintomáticas, por lo que la oportunidad de tratarla es rara.
Manifestaciones Clinicas.
• Cuadro clinico similar.
• Hepatitis cronica: Los sintomas se
resuelven 85%, sin embargo las
determinaciones de
aminotransferasas siguen elevados.
• Exposicion sangre y derivados.
• Transmision perinatal
• Transmision domestica intrafamiliar.
Tratamiento.
• Interferon ( alfa o beta) : Dosis
mayor o igual a 3 millones de unidades
3 veces a la semana.
• Respuesta la final del tratamiento
• 40-50 bioquimica y 10-20 para la
virologica.
Factor pronóstico para una
respuesta favorable al tratamiento
• Dosis mayor o igual a 3 millones de
unidades 3 veces a la semana.
• Sexo femenino
• Menores de 50 años.
• Antecedentes de contagio por la
administracion de sutancias intravenosas
• Tiempo de evolucion corto.
• Hepatitis cronica leve sin fibrosis ni
cirrosis
• Valores bajos de aminotransferasas,
GGT .
• Menor de 1X106 copias/ml
• Normalizacion de alaninotransferasas
de 8-16 semanas de tratamiento.
•
Efectos adversos
• Alteraciones Neuropsiquiatricos
• Alteraciones hematologicas (leucopenia
plaquetopenia, o anemia)
• Desarrollo de fenomenos autoinmunitarios
(Tiroiditis,hepatitis, LES)
• Cirrosis biliar, primaria, arritmias
cardiacas, insuficiencia renal fibrosis
pulmonar, retinopatia y perdida de la
audicion.