Transcript Invazivno liječenje boli

Invazivne metode liječenja boli
Kontinuum liječenja boli
Najmanje
invazivno
Najinvazivnije
Kontinuum nije povezan sa djelotvornošću
Psihološki/fizički pristup
Topički lijekovi
Oralni lijekovi
Intervencijske tehnike
Indikacije za invazivno liječenje
boli
• Bol koja nije izliječena konzervativnim pristupom
• Neprihvatljive nuspojave sustavne terapije
• Pacijentova želja za izbjegavanjem sustavne th.
• Bolne krize
Terapijska razmatranja:
Određivanje prioriteta
• Djelotvornost
– klinički pokusi
– kliničko iskustvo
• Sigurnost/podnošljivost
• Jednostavnost upotrebe
– učestalost
– bolesnikovo prihvačanje
• Cijena
Invazivne metode liječenja boli:
Blokovi
• Dijagnostički blokovi
– koriste se za identifikaciju
izvora boli
• Prognostički blokovi
– koriste se za izbor metode
• Terapijski blokovi
– produljena analgezija
jednokratnom aplikacijom
– usklađeno sa fizikalnom
terapijom
Invazivna terapija za bol u
donjem dijelu leđa
•
•
•
•
•
Epiduralne injekcije steroida
Injekcije sakroilijačnog zgloba
Blokovi fasetnih zglobova kralježnice
Stimulacija leđne moždine
Spinalna (subarahnoidalna) aplikacija
lijekova
Epiduralne injekcije steroida
Razumijevanje:
• Nucleus pulposus bogat
je proupalnim
medijatorima uključujući
fosfolipazu A,
interleukine i
proteoglikane
• Lokalno apliciranje
steroida pojačati će
protuupalni efekt , te
redukciju simptoma.
Tehnike epiduralne aplikacije steroida
Interlaminarna (1), transforaminalna (2), kaudalna (3)
2
2
1
3
3
Epiduralne injekcije steroida:
Sigurnost i komplikacije
• Cervikalna
– Interlaminarna: Punkcija dure, ozljeda leđne moždine
– Transforaminalna: inzult, ozljeda korijena živca
• Torakalna
– Interlaminarna: Punkcija dure,ozljeda leđne moždine
– Transforaminalna: Pneumotoraks, ozljeda korijena živca
• Lumbalna
– Interlaminarna: Punkcija dure
– Transforaminalna: Ozljeda korijena živca
Cervikalna transforaminalna epiduralna
aplikacija steroida
Neurološki događaji nakon
cervikalne epiduralne
aplikacije steroida
• 1340 ispitanika
• 286 odbijenih
• 78 ozbiljnih neuroloških
komplikacija
– 13 cerebelarni basilarni infarkt
– 11 infarkt leđne moždine
– 12 smrti
Scanlon and Wallace, 2004
Vertebralna arterija
Aplikacija u canalis centralis
leđne moždine
Simpatička blokada
Ozljeda živca vodi do:
•Križanja puteva informacija između
simpatičkih i aferentnih vlakana
•Aktivacija simpatičkih eferentnih
evociranih potencijala u malim
aferentnim vlaknima
•Porast broja kateholaminskih receptora
– Drummond et al, 1996; Devor 1981;
Devor, 1990; McLachlan, 1993
Tehnike simpatičke blokade
Blok ganglion stellatuma
Lumbalni simpatički blok
Subarahnoidalna(spinalna)
aplikacija lijekova
•
•
•
•
•
Opioidi
Klonidin
Bupivakain
Baklofen
Zikonotid
Problemi sa studijama djelotvornosti
intratekalne terapije
• Nedostatak psihološke procjene
• Nisu opisane metode skrininga
• Nema kontrolnih skupina, randomizacije, te “slijepih”proba
• Nisu definirani bolni sindromi
• Nisu standardizirane metode koje opisuju ishod
• Nema protokola za izbor, povećanje ili smanjenje lijekova
• Aktualne studije su prekratke
Pregled literature:
Intratekalna aplikacija morfina
Reference
Onofrio, Yaksh, 1990
J. of Neurosurgery
No. of
Patients
Indication
Good – Excellent
Pain Relief
53
Cancer
64%
Penn, Paice, 1987
J. of Neurosurgery
43
35 Cancer
8 Non-malignant
84%
Shetter, 1986
Neurosurgery
14
Cancer
79%
Krames, Gershow, 1985
Cancer
17
Cancer
88%
Auld, Jokela, 1985
Spine
26
Non-malignant
81%
Mehanizam djelovanja Ziconotida na prijenos u
sinaptičkoj pukotini primarnog nociceptora
• Presinaptički kalcijevi
kanali (CCs) triger
kalcij-ovisno
otpuštanje
• Ziconotid blokira
presinaptičke N-tip
kalcij kanale ili NCCs
Ziconotide
Osnovno djelovanje: Postotno
povećanje u VASPI od 0-3. tjedna
Mean Percent Improvement
From Baseline VASPI Score
15
ziconotide
placebo
10
12%
p=0.04,
5
5%
0
Patients
VASPI- Visual Analog Scale of Pain Intensity
Intraspinalne injekcije kod sveobuhvatnog
tretmana u liječenju maligne boli
•
•
•
•
•
•
•
Randomizirane kontrolirane studije
202 nasumično izabrana karcinomska bolesnika za spinalnu aplikaciju
ili cjelociti zdravstveni tretman.
Klinički uspjeh definira se kao >/= 20% redukcija u VAS skoriranju ili
jednaki VAS skor uz >/= 20% redukciju u dozi lijekova.
Veći uspjeh nakon spinalne aplikacije (84.5% vs 70.8%, p=.05)
Više bolesnika nakon spinalne aplikacije ima >/=20% redukaciju u VAS
skoru i u dozi lijeka
Nesignifikantna razlika u srednjoj VAS vrijednosti (IDDS-52%, CMM39%)
Bez razlike u preživljenju između kontrolnih skupinaSmith et al, 2002
Mješavine lijekova
PROTIV
ZA
• Pitanje podudarnosti
• Višestruko ciljno
lijekova
djelovanje
- Potentnost
• Umanjenje
- Topljivost
djelovanja
• Taloženje lijekova u
• Sinergizam lijekova
visokim
koncentracijama
• Stvaranje granuloma
Stvaranje granuloma kod kontinuirane spinalne terapije
Lumbalno
Torakalno
Dura
Dura
Kateter
Kateter
Isplativost intraspinalne terapije
•
5-godišnja analiza isplativosti
intratekalnog davanja morfina
protiv farmakološkog
pristupa nakon neuspješne
kirurške intervencije;
Intratekalna terapija jeftinija je
nego standardni
medikamentozni pristup.
•
•
Lissovoy et al., 1997
Intratekalna terapija protiv
peroralne/transdermalne:
Računajući 5%-tno
mjesečno povećanje doze,
kroz 25 mjeseci, intratekalni
sustavi jeftiniji su od
peroralne ili transdermalne
terapije
•
Hassenbusch et al., 1997
Stimulacija leđne moždine
Stimulacija leđne moždine
• Kad su podržaji jači od
bolnih impulsa
• “Zatvaranje
vrata”sprečava
prenođenje bolnog
signala do mozga
• SCS Implantiran pored
dorzalnih kolumni
stimulira živce za
inhibiciju boli maskirajući
bolne osjete uz pojavu
parestezije
C VLAKNA
Bol
INHIBITORNI
INTERNEURON
VRATA
Osjet
AaAb VLAKNA
PROJEKCIJSKI
NEURON
C VLAKNA
Bol
INHIBITORNI
INTERNEURON
VRATA
Osjet
SCS
AaAb VLAKNA
PROJEKCIJSKI
NEURON
Točke stimulacije
Dorzalne kolumne
• Sadrže sekundarna
osjetna (aferentna)
vlakna
• Stimulacija izaziva
parestezije većih
površina izabranih
regija povezivo sa
jačinom stimulacije
(jačinom katode)
Stimulacija leđne moždine
DJELOTVORNOST
• Većina retrospektivnih
studija govori o 50-70%
uspjehu(>50% smanjenje
boli)
North, 1993; Kumar,
1991
• Studije o reoperacijama u
lumbalnoj kralježnici
govore o slabom ishodu
kod većine bolesnika
North, 1991
Stimulacija leđne moždine
Zaključak
• Djelotvornost invazivnih tehnika u liječenju boli teško
je odrediti obzirom na nedefiniranost dosadašnji
kliničkih studija
• Većina studija su retrospektivne
• Kao monoterapijski pristup, invazivno liječenje boli
slabije je djelotvorno u odnosu na polivalentni pristup
koji uključuje psihološke i rehabilitacijske tehnike
Izvorni slajdovi: Mato Devčić