Transcript regulateur narbonne

La Régulation Médicale est-elle
un Métier à Risque ?
Eric BACCINO et Isabelle BARAT
Service de Médecine Légale
CHU de Montpellier
Avant Propos
Augmentation du risque ?
Le risque DEVRAIT augmenter car

Le nombre d'appels a triplé depuis 10 ans

Les centres 15 régulent plus de 11 millions d'appels
Assurances du privé / Assurances Hôpitaux Publics
Sous Médical/MACSF
SHAM 2008
RECLAMATIONS


De 1994 à 1999 : “5 sinistres”
impliquant des médecins
régulateurs.
6 “sinistres” en 2001,

6 “sinistres” en 2002,

8 “sinistres” en 2003

URGENCES et REA : 664

dont SAMU/ SMUR : 11
CONDAMNATIONS judiciaires
et/ou administratives


Toutes spécialités :
356
SAMU URGENCES REA :
54


16 “sinistres” en 2006.
4…
dont SAMU SMUR :
La Régulation Médicale
PATIENT
La régulation
médicale est un
acte médical.
SECOURS
PERMANENCIER
Assurer une
écoute médicale
permanente
La décision du médecin
régulateur
est
une
prescription médicale.
MEDECIN : Déterminer et
déclencher la réponse la
mieux adaptée “à la nature
des appels”
Les PARM (Permanenciers Auxiliaires de la
Régulation Médicale) : qui sont-ils ???

“Les permanenciers auxiliaires de régulation médicale
assurent la réception et l'orientation des appels parvenant
au standard des services d'aide médicale urgente, sous la
responsabilité des médecins régulateurs de ces
services, ainsi que l'enregistrement des appels reçus”.
Article 23 du décret n°90-839 du 21 septembre 1990

Un plan de formation continue des médecins et des
permanenciers est établi au sein du centre de régulation
médicale.
Circulaire DHOS n° 32 du 18 janvier 2005

Le guide PARM et ses 420 pages certes mais à quand une
profession spécifique ???
Jurisprudence Administrative relative aux PARM
Conseil d'Etat, 1er octobre 1993, n°128573 :
Exclusion temporaire de fonction de 2 ans
prononcée par l'hôpital contre un permanencier qui
avait pris l'initiative de demander au médecin
généraliste de garde directement de prendre en charge
un patient, dont l'état nécessitait l'intervention
d'urgence du SAMU (décès du patient).
Partie 1 : Principes généraux de la régulation
STATUT et
RESPONSABILITE DU
REGULATEUR
Qui est le médecin régulateur?

Médecin hospitalier exerçant au sein du SAMU, avec des
horaires définis, comme pour les médecins libéraux -statut
d'hospitalier, pas de responsabilité civile propre-

Médecin collaborateur occasionnel du service public
(construction jurisprudentielle du Conseil d'Etat) -statut
d'hospitalier, pas de responsabilité civile propre-

Médecin libéral ayant conclu une convention avec une unité
indépendante (association) – aurait le statut d'agent du service
public administratif (Cass. Crim. 2 décembre 2003 & Courrier
de la DHOS du 10 octobre 2006) Appel en garantie possible de l'hôpital contre ces
associations. Compétence de la juridiction
administrative sur ce point.
Le Médecin sera t-il seul en cas de poursuites?

Jamais seul

Sauf cas de “faute detachable” du service public

Exeptionnelle

Car quasi volontaire

Selon le Professeur Laferrière, c'est celle « qui révèle l'homme
avec ses faiblesses, ses passions, ses imprudences ».

La majorité des fautes pénales ne sont pas détachables

C’est l’établissement qui assiste et assure

Administration hospitalière tenue de prendre en charge
les frais de défense des médecins. (Article 11 de la loi du
13 janvier 1983)
Partie 2 : Responsabilités en cas de régulation
médicale
PRINCIPES GENERAUX
Principes Communs



Les services mobiles d'urgences sont des structures
hospitalières. Elles sont donc soumises au régime
juridique du service public hospitalier.
Un type de responsabilité n'est pas exclusif des autres
et un cumul est toujours possible.
Pour engager la responsabilité du médecin régulateur,
le triptyque suivant, doit être réunis :



Une faute du médecin ou des permanenciers
Un préjudice causé au patient
Un lien de causalité entre cette faute et ce préjudice
Eléments à prendre en compte pour éviter toute
recherche de responsabilité
1/ Données avérées de la sciences
2/ Obligation de moyens
3/ Traçabilité
Obligations de moyens dans la Régulation



Praticiens : doivent être compétents, vigilants et
actualiser leurs connaissances
Structure hospitalière : le matériel mis à disposition
de l'équipe doit être conforme et bien entretenu, le
personnel doit être en nombre suffisant
Hiérarchie médicale : le chef de service doit veiller au
bon choix de ses collaborateurs médicaux et non
médicaux et au bon fonctionnement du service et à
leur formation
Obligations de résultat dans la Régulation



Structures de soins : les délais d'interventions
doivent pouvoir être établis et justifiés
Obligation d'informations, tant administrative que
médicale, de chaque interlocuteur confinant à une
quasi obligation de résultat pour l’information (clarté et
exhaustivité).
Cette exigence diminue en cas de risque vital
La Traçabilité: les moyens de preuves


Un système informatisé d'aide à la régulation médicale
permettant l'accès immédiat à des banques de données
Un archivage informatisé de chaque affaire traitée par le
SAMU

Logiciel décisionnel spécial pour la régulation médicale.

Tous les appels sont enregistrés, mais parfois pas toujours bien
audibles.

En cas de procédure judiciaire, les experts et les magistrats pourront
procéder à l'écoute des bandes enregistrées et à la lecture des fiches
constituées au sein de la régulation médicale.
Quid de la destruction des Bandes
d’Enregistrement du SAMU ?
TA TOULON PUIS CAA DE MARSEILLE 2009
(cassation en cours)
“l’enregistrement des échanges téléphoniques entre un
médecin régulateur du SAMU et ses interlocuteurs
constitue un document produit par l’hôpital dans
l’exercice de son activité qui présente le caractère d’une
archive publique”.
La destruction des bandes est constitutive d’une
faute (de l’hôpital) en ce qu’elle aurait dû survenir après
la délivrance d’un visa émis par la direction des Archives
de France (art 16 du décret N° 79-1037 du 03.12.1979)
Responsabilité Pénale (Rien de neuf)


La responsabilité pénale de tous les médecins régulateurs
peut être recherchée, quel que soit leur statut.
L'infraction est constituée dès lors que le médecin dont le
concours est demandé ne peut se méprendre sur la gravité
du péril auquel se trouve exposé le malade et qu'il s'est
volontairement abstenu de lui porter secours ou de
provoquer le secours.

Pourra donc être considéré comme fautif le comportement qui n'est pas
celui d'une personne « normalement diligente » au regard des
circonstances.
Jurisprudence Judiciaire : Condamnation


Crim, Cass, 11 septembre 2001 : Faute du médecin
régulateur qui a commis une erreur d'appréciation au
regard des symptômes décrits au téléphone et qui aurait
dû envisager le diagnostic le plus grave. Pas de
condamnation sur le fondement de la mise en danger de la
vie d'autrui, mais seulement homicide involontaire. (infarctus
du myocarde)
TGI de Saint Malo, 3 février 2005 : Médecin régulateur
condamné pour non assistance à personne en danger. Le
patient disait avoir fait une sorte de crise d'épilepsie. Sans
recueillir d'informations supplémentaires, le médecin a
dit au patient de contacter son médecin traitant. (hémorragie
interne)
Recours à la CRCI : DU NEUF

C’est mieux que le TA

POUR TOUT LE MONDE

VICTIME

HOPITAL

MEDECIN

Sauf pour l’état (nos impôts) et ……les avocats
(pas assez de procédures)
CONCLUSIONS
Difficultés rencontrées

Le médecin régulateur prend des décisions médicales
sur des données fournies la plupart du temps par des
« non médecins » (par téléphone)

Manque de temps d'analyse

Manque des éléments du dossier médical

Manque de moyens immédiatement disponibles
(souvent)



Manque de moyens matériels et surtout humains, médicaux
et paramédicaux, encore souvent en deçà des textes
réglementaires et des recommandations émises par les
sociétés savantes.
Délais de transports longs
Régulation et secret médical : la régulation se doit de
protéger le secret médical.
CONSTAT



Faible sinistralité de la régulation médicale.
Le reproche habituel est la non assistance à personne en
danger : solution pour éviter tout litige → diriger
l'interrogatoire sur la notion d'un péril immédiat pour le
patient, car a posteriori il conviendra de prouver qu'ils ont
su poser les bonnes questions pour évaluer l'état du
patient.
Il ne demeure plus aujourd'hui de différence
fondamentale, en matière de régulation médicale, entre
le médecin libéral et le médecin hospitalier, quant à la
responsabilité encourue.
RECOMMANDATIONS
1/ Données avérées (anciennement
acquises) de la sciences :
GUIDE PARM (et ses protocoles) et HAS
2/ Obligation de moyens :
se former, former les PARM, respecter les
protocoles
3/ Traçabilité : les bandes
PRIVILEGIER LA
CONCILIATION
Avant la CRCI