Transcript مزایا و چالشهای بکارگیری متدولوژی تحلیل علل ریشه ای در بررسی

‫مزایا و چالشهای بکارگیری متدولوژی تحلیل علل ریشه ای‬
‫در بررس ی موارد مرگ و میر مادران‬
‫نویسندگان‬
‫دکتر ژاله عبدی‬
‫پژوهشگر موسسه ملی تحقیقات سالمت جمهوری اسالمی ایران‬
‫الهام الهی‬
‫پژوهشگر موسسه ملی تحقیقات سالمت جمهوری اسالمی ایران‬
‫مقدمه‬
‫‪ ‬مرگ و میر مادر باردار به مرگی اطالق میشود که در طول دوره حاملگی یا در حین‬
‫زایمان و تا ‪ 42‬روز پس از خاتمه حاملگی به هر علتی‪ ،‬به جز حوادث اتفاق بیفتد‪.‬‬
‫‪ ‬مرگ مادر در طول زایمان به عنوان یک رویداد فاجعه آمیز (‪)sentinel event‬‬
‫‪ ‬استفاده از ابزارهای مناسب مدیریت ریسک و ارتقای ایمنی بیمار از جمله راهکارهای‬
‫مورد استفاده جهت کاهش موارد مرگ مادری در کشورهای توسعه یافته می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬با توجه به محدود بودن منابع در کشورهای درحال توسعه‪ ،‬شناسایی علل اصلی و‬
‫ریشه ای بروز حوادث ناگوار از جمله مرگ مادران و برنامه ریزی در جهت کاهش آنها‬
‫از اهمیت شایانی برخوردار است‪.‬‬
‫‪1 |14‬‬
‫تحلیل علل ریشه ای (‪ )ROOT Cause Analysis-RCA‬چیست ؟‬
‫تحلیل ریشه ای فرآیند بررس ی و تحقیق ساختار یافته ای است‬
‫که هدفش شناختن علت (علل) واقعی یک مسأله و پیدا‬
‫می باشد‪.‬‬
‫نمودن راه هایی جهت حذف این علت(علل)‬
‫)‪Anderson & Fagerhaug (2000‬‬
‫‪2|14‬‬
‫تحلیل علل ریشه ای‬
‫‪‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫برای این که بفهمیم ‪:‬‬
‫چه اتفاقی افتاده است؟‬
‫چگونه اتفاق افتاده است؟‬
‫چرا اتفاق افتاده است؟‬
‫?‪What happened‬‬
‫? ‪How it happened‬‬
‫? ‪Why it happened‬‬
‫‪ ‬شناسایی انواع علل‪:‬‬
‫سطحی‬
‫•‬
‫ریشه ای‬
‫•‬
‫‪‬‬
‫‪3 |14‬‬
‫ً‬
‫چه کاری می توانی انجام دهیم که این اتفاق یا حادثه در آینده مجددا روی ندهد؟‬
‫کاهش میزان وقوع مجدد حادثه‬
‫دالیل بروز خطا‬
‫رویکرد فردی‬
‫• افرادی که مرتکب خطا می شوند‪ ،‬بی‬
‫دقت و بی مباالت هستند‪.‬‬
‫• سرزنش و تنبیه فرد خطاکار‬
‫رویکرد سیستمی‬
‫• علت اصلی بروز خطاها ضعف ها و‬
‫نقائص موجود در سیستم ها است‪.‬‬
‫• تمرکز بر سیستم ها به جای افراد‬
‫• یادگیری از خطاها‬
‫• کنار گذاشتن فرد خطاکار = بهبود ایمنی‬
‫• تغییر در سیستم = بهبود ایمنی‬
‫‪ RCA‬بر سیستم ها تمرکز می کند نه بر افراد‬
‫‪4 |14‬‬
‫گامهای اصلی اجرای ‪RCA‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪5 |14‬‬
‫تشکیل تیم‬
‫تعریف رویداد‪ :‬چه اتفاقی افتاده است؟‬
‫تشریح رویداد‪ :‬چگونه این اتفاق افتاده است؟‬
‫تحلیل رویداد‪ :‬چرا این اتفاق افتاده است؟‬
‫تدوین(کل علل دخیل در وقوع حادثه) و اجرای برنامه عملیاتی‬
‫نمودار استخوان ماهی‬
‫‪6 |14‬‬
‫نمودار استخوان ماهی‬
‫‪7 |14‬‬
‫برخی نقاط ضعف و قوت ‪ RCA‬در‬
‫مطالعات بین املللی‬
‫نقاط قوت‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪8 |14‬‬
‫ارتقای ایمنی بیمار‬
‫ترویج تفکر سیستمی و تفکر انتقادی‬
‫ترویج فرهنگ ایمنی‬
‫بهبود یادگیری سازمانی‬
‫بهبود ارتباطات و کار تیمی بین اعضای‬
‫تیم از دیسپلین های مختلف‬
‫نقاط ضعف‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫وقت گیر بودن فرآیند اجرا‬
‫ایجاد تضاد و تعارض بین اعضای تیم‬
‫‪ RCA‬و همکاران بالینی‬
‫عدم حمایت وپشتیبانی مدیریت و‬
‫کارکنان‬
‫اجرایی نشدن تمامی راه حل ها‬
‫عدم بازخورد نتایج ‪RCA‬‬
‫عدم شناخت علل ریشه ای و تکرار‬
‫مجدد وقایع ناگوار‬
‫هدف مطالعه حاضر‬
‫بررس ی چالشها و مزایای بکارگیری تحلیل علل ریشه ای در تحلیل‬
‫موارد مرگ و میر مادری از دید اعضای کمیته های کاهش مرگ و میر‬
‫مادران‬
‫‪9 |14‬‬
‫روش مطالعه حاضر‬
‫• مطالعه کیفی با نمونه گیري هدفمند‬
‫• مصاحبه فردی نیمه ساختار یافته‬
‫• شرکت کنندگان ‪ 17‬نفر از مسئولین امور مامایی دانشگاه های علوم‬
‫پزشکی کشور (رئیس‪ /‬دبیر کمیته مرگ مادری)‬
‫• تحلیل داده ها با روش ‪Thematic Analysis‬‬
‫‪10 |14‬‬
‫چالشهای بکارگیری ‪ RCA‬در تحلیل‬
‫موارد مرگ مادری‬
‫‪ -1‬تشکیل تیم‬
‫‪ ‬عدم توانایی یا تمایل افراد منتخب جهت شرکت درتیم ‪RCA‬‬
‫‪ ‬توجیه نبودن افراد شرکت کننده در تیم درباره نحوه استفاده از ‪RCA‬‬
‫‪ ‬نداشتن دید سیستمی و کلی نگر‬
‫‪ ‬وجود افراد با مسئولیت های متعدد (افرادی در تیم که عضو نظام پزشکی هم‬
‫بودند)‬
‫‪ -2‬جمع آوری اطالعات‬
‫‪ ‬کامل نبودن‪ ،‬مخدوش بودن و وجود اطالعات ضد و نقیض در پرونده ها‬
‫‪ ‬اتخاذ موضع دفاعی کارکنان در برابر تیم ‪ ،RCA‬و عدم همکاری با اعضای تیم (به‬
‫دالیل‪ :‬ترس از تنبیه و مواخذه شدن‪ ،‬احساس عدم امنیت حرفه ای‪ ،‬عدم تمایل به‬
‫اظهار نظر در مورد رفتار همکاران‪ ،‬ترس از به خطر افتادن شهرت حرفه ای خود‪/‬‬
‫همکاران‪ ،‬و وجود جو سرزنش)‬
‫‪ ‬وقت گیر بودن فرایند جمع آوری اطالعات‬
‫‪11 |14‬‬
‫ادامه‪...‬‬
‫‪ -3‬شناسایی علل و تحلیل اطالعات‬
‫‪ ‬به درازا کشیدن جلسات تحلیل‬
‫‪ ‬وجود اختالف نظر بین اعضا‬
‫‪ ‬نیاز به مهارتهای رهبری و ارتباطی قوی در رهبر تیم‬
‫‪ ‬عدم وجود دید سیستمی در برخی اعضای تیم‬
‫‪ -4‬ارائه راه حل ها و اجرای آن ها‬
‫‪ ‬عدم اجرایی شدن همه راه حل ها ( عدم وجود منابع‪ ،‬عدم پشتیبانی مدیریت‪ ،‬مقاومت‬
‫کارکنان و‪).....‬‬
‫‪ ‬ارائه راه حل های کلی‬
‫‪ ‬راه حل های خارج از حیطه اختیارات تیم‬
‫‪ ‬عدم مشارکت کارکنان در فرایند اجرای راه حل ها و تمایل به حفظ وضع موجود‬
‫‪ ‬نیاز به هماهنگی زیاد در مورد راه حل هایی که چند واحد سازمانی را درگیر می کرد‬
‫‪ ‬نیاز به جلب مشارکت واحدهای متعدد بهداشتی و درمانی (با توجه به این که در مرگ‬
‫مادری سازمانهای متعدد دخیل هستند)‬
‫‪12 |14‬‬
‫مزایای اجرای ‪RCA‬‬
‫علی رغم وجود محدودیتهای پیشگفت کلیه شرکت کنندگان موارد ذیل را از‬
‫جمله مزایای اجرای ‪ RCA‬برشمردند‪:‬‬
‫• ترویج فرهنگ ایمنی بیمار و حاکمیت بالینی‬
‫• تغییر نگرش کارکنان به ایمنی و ریسک در مراقبت مادران باردار‬
‫• شناسایی نقاط ضعف و معایب سیستم‬
‫• تغییر مدل ذهنی افراد در خصوص علت وقوع حوادث ناگوار‬
‫• تقویت کار تیمی در بین واحدها و گروه های حرفه ای مختلف‬
‫• کمک به شکل گیری تفکر سیستمی در سازمان‬
‫‪13 |14‬‬
‫بحث و نتیجه گیری‬
‫• در حال حاضر از ابزار ‪ RCA‬جهت بررس ی موارد رویدادهای ناگوار و حوادث رخ‬
‫داده در مراکز بهداشتی و درمانی در کشورهای توسعه یافته استفاده فراوانی می‬
‫شود‪ .‬مطالعات بین املللی حاکی از پتانسیل خوب این ابزار جهت شناسایی عوامل‬
‫دخیل در مرگهای مادری و ارتقای کیفیت مراقبتهای ارائه شده به مادران می‬
‫باشد‪.‬‬
‫• مطالعه حاضر برخی موانع و مشکالت موجود بر سر راه بکارگیری ابزار تحلیل علل‬
‫ریشه ای جهت تحلیل موارد مرگ و میر مادران باردار را مورد بررس ی قرار داد‪.‬‬
‫شناخت چالشها و موانع موجود بر سر راه بکارگیری تحلیل علل ریشه ای در‬
‫بخش بهداشت و درمان می تواند مدیران و سیاستگذاران را درترویج بکارگیری‬
‫این ابزار و ارتقای اثربخش ی آن یاری دهد‪.‬‬
‫‪14 |14‬‬
‫با تشکراز توجه شما‬