Transcript 選擇性策略 - 自殺防治中心

自殺防治-由醫院到社區
張家銘醫師
林口長庚醫院精神科助理教授級主治醫師
林口長庚醫院自殺防治中心主任
台灣憂鬱症防治協會秘書長
國家自殺防治中心暨台灣自殺學會副執行長
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自殺防治-由醫院到社區

醫院是自殺防治重要的場域

醫療人員是重要的自殺守門人
2
醫院是自殺防治重要的場域

自殺死亡者生前多有精神疾病


自殺死亡者半數以上有重大疾病


自殺死亡者生前59%有一重大傷病診斷
自殺企圖者多會送至醫院


心理解剖發現87%自殺死亡者生前已有憂鬱症,其次是酒精濫用(44%)
全國自殺通報兩年54,658件, 96%來自醫院通報
自殺死亡者生前多會接觸醫療

88.2%自殺死亡者在生前一年內曾就醫, 僅有24.9%看過精神科醫師,
醫院非精神科醫師重要性多於基層醫師(79.5%: 72.1%)
3
醫療人員是重要的自殺防治守門人

醫院內也可能發生自傷自殺事件

醫院自傷自殺案例分析

醫院自殺防治策略
4
醫院內也可能發生自傷自殺事件
傷害行為每年事件數x傷害類型(本項目為複選)
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
小計
言語衝突
26
95
255
239
264
879
身體攻擊
132
467
1,266
1,053
1,636
4,554
自殺/企圖自殺
17
106
198
175
238
734
自傷
18
84
254
309
399
1,064
破壞設備
0
29
125
148
231
533
其他
12
25
106
23
25
191
未填
1
6
28
1
1
37
總計
206
812
2,232
1,948
2,794
7,992
通報事件數
190
718
1,903
1,623
2,460
6,894
資料來源: 醫策會全國病人安全通報系統傷害行為事件統計(2005-2009)
(病安通報非涵蓋全國所有醫院, 無法代表全國實際狀態)
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綜合醫院非精神科住院病人有較高的自
殺行為嚴重度、自殺死亡比率
發生機構/就醫科別
自殺事件數
(N=658)
死亡事件數(比率) 重度以上件數
(N=46)
(比率) (N=152)
35 (11.5％)
84 (27.6％)
綜合醫院/非精神科
304 (46.2%)
綜合醫院/精神科
169 (25.7%)
5 (3.0％)
30 (17.8％)
精神專科醫院
170 (25.8%)
4 (2.4％)
34 (20.0％)
護理之家
9 (1.4%)
2 (22.2％)
2 (22.2％)
精神復健機構
6 (0.9%)
0 (0.0％)
2 (33.3％)
資料來源: 醫策會全國病人安全通報系統傷害行為事件統計(2005-2009)
(病安通報非涵蓋全國所有醫院, 無法代表全國實際狀態)
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院內自我傷害行為案例(一)

病房工作人員發現病人在病室，將營養室所提供
之塑膠筷子折斷，割傷左手前臂

病人表示這幾天的情緒皆較低落，也曾向工作人
員表示好像會有什麼事情發生，但並不知道是什
麼事

自述自傷並無什麼原因，是很平靜的自傷，一直
都有自傷的念頭，現在只是一時衝動出現的自傷
行為
7
院內自我傷害行為案例(二)







病人為精神疾病，過去常因自傷傷人住院
某次因為攻擊醫師而由A病房轉入B病房
安排住護理站前的密切觀察床，以防範自傷傷人
於病情已較穩定後，轉出至一般病房並給予請假返
家院外適應
病人打電話回家講到一半即以頭撞玻璃
經多人協助予帶入保護室休息，病人表示某位親友
接的電話，想到該親友就非常的憤怒
曾表示被其欺負，想要殺之再自殺
8
院內自我傷害行為案例(三)

個案長期宿疾病情惡化，有負面想法，堅持請假
回家

醫療團隊不同意個案請假

個案堅持其意向，其主要照顧者簽切結書，並經
過正常請假手續

個案便與主要照顧者請假回家，於途中發生自殺
行為
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綜合醫院 vs 精神醫院的自殺防治


綜合醫院 –精神醫療人員協調、服務、教育

重點一：急診自殺企圖者再自殺

重點二：住院病患的自殺

重點三：門診憂鬱症患者的自殺危險
精神醫院 –精神醫療人員主導

重點一：精神個案出院後的自殺

重點二：預防院內的自殺
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醫院內防治策略

全面性(universal)



選擇性(selective)



環境安全、心理社會層面之例行評估
目標：提早覺察自殺危險
自殺風險評估、結構性防範措施
目標：降低自殺企圖危險性
指標性(indicative)


高風險個案之照會轉介
目標：降低再自殺率
11
11
全面性策略

環境安全






保護室或密切觀察床位
病房內沒有可以懸吊或讓繩子穿越的地方
一拔就掉下來的蓮蓬頭
垃圾袋打洞
紙衣架
危險但非違禁物品在護理站前使用



吹風機、筆記型電腦電源線、手機充電、剪刀、水果刀
抽水馬桶的水箱蓋固定
全面性評估

精神行為評估制式選項：危險行為
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選擇性策略：高危險群覺察辨識
住院期間：
(1)當住院中發生其他生活事件而引發情緒障礙（例
如：憂鬱、絕望、心情不好、憤怒等）或適應障
礙（例如：失業、離婚、經濟壓力、家庭衝突、
有意義之他人、事、物之喪失等）。
(2)住院中被告知疾病診斷而引發憂鬱情緒或適應障
礙（例如：癌症、AIDS等）。
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選擇性策略: 心情溫度計 BSRS-5
完全
沒有
輕微
中等
程度
厲害
非常
厲害
1.睡眠困難
0
1
2
3
4
2.感覺緊張不安
0
1
2
3
4
3.覺得容易苦惱或動怒
0
1
2
3
4
4.感覺憂鬱心情低落
0
1
2
3
4
5.覺得比不上別人
0
1
2
3
4
6. 有過自殺的念頭
0
1
2
3
4
<6分:正常範圍; 6-9分:輕度,宜做壓力管理,情緒紓解
10-14分:中度,宜做專業諮詢; 15分以上:重度,由精神科診療
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利用BSRS-5預測自殺意念

依不同情境考慮不同切分點預測自殺意念



李佳殷等以電腦輔助電話查詢系統，發現總分4分可
作預測社區民眾一星期內自殺意念之臨界點 。
龍佛衛等發現以精神科病人而言，適當的切分點是5
分，而非精神科一般病患則是13分。
自卑感、對外界的敵意等，都是需要特別注意的自殺
危險徵兆，
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指標性策略: 個案管理及追蹤關懷

目標：降低自殺企圖再自殺率

作法:

標準自殺危險評估與登錄

高危險群個案管理

出院準備及追蹤
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醫院自殺防治守門人

早期辨識自殺危險徵兆

早期 QPR (一問二應三轉介)

早期介入與轉介

早期專業評估與治療
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家屬、照護者、守門人、社會大眾
宣導「自殺是可以預防的」
自殺防治、人人有責
網網相連、面面俱到、繼往開來
持續完整的關懷服務
在既有的服務體系內
強化自殺防治功能
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結論與建議

自殺絕非單一因素造成的


不要為了預防自殺而預防自殺



自殺防治、人人有責
而是要由人道關懷的角度出發
支持性的醫病關係是關鍵因素

心理衛生問題之篩檢與轉介

在非批判﹝non-judgmental﹞的氣氛中

持續地改善處理流程以及環境安全
事件發生後，工作人員的情緒也需要處理
19
請指教!
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