Transcript BSRS and support skills 20140508(為恭)

簡式健康量表、晤談及
心理支持技巧之運用
張家銘醫師
林口長庚醫院精神科助理教授級主治醫師
全國自殺防治中心副執行長
台灣自殺學會副秘書長
2014苗栗為恭
1
大綱
1. 自殺評估的困難
2. 從自殺意念、企圖到死亡
3. 自殺防治守門人的原則
4. 自殺評估關懷的技巧
2014苗栗為恭
2
1. 自殺評估的困難
2014苗栗為恭
3
對於自殺良好的測量

有效的- 正確的測量預測誰可能自殺

可信的- 任何受過訓練的人使用皆一致

敏感度高- 正確的測量出誰應該會自殺

特異性高- 該不會自殺的可確定不會自殺
2014苗栗為恭
4
預測自殺與實際自殺
預測自殺
實際自殺
Yes
No
Total
Yes
30
773
803
No
37
3960
3997
Total
67
4722
4800
2014苗栗為恭Suicide
Life-Threar Behav 1993; 23: 1-10.5
自殺危險評估的挑戰



偽陽性過高
 多數有危險因子的未必會自殺
 資源人力浪費
 事倍功半 寧可錯殺一百，不可放過一人
偽陰性過高
 排除有自殺危險者仍可能自殺
 自殺個案常會否認
漏網之魚
憂鬱與自殺
 憂鬱者未必會自殺 (10-15% commit suicide)
 自殺者多半憂鬱 (87% MDD)
2014苗栗為恭
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好的測量結果, 需要…

施測者因素

量表工具因素

受測者因素
2014苗栗為恭
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完全依靠量表評估自殺的風險







欠缺人性
沒有彈性
沒有互動
無法深入
無法個別化
偽陽性的問題
偽陰性的問題
2014苗栗為恭
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自殺危險評估

憂鬱者未必會自殺

自殺者多半憂鬱

自殺想法=自殺計劃=自殺企圖

自殺企圖者=自殺死亡者

自殺危險評估=預測自殺

最佳預測因子:憂鬱+生活失落+衝動性格
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評估與解釋 – 寬鬆之間

關係與安全最重要


不要拘泥於分數


適當的加權
解釋可有彈性:



拔掉引信, 插回保險栓
考慮個案接受的程度
你認為呢?
建議該具體
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理想上 – 確診適療

不當的診療





只診不療
未診就療
誤診錯療
診與療是互動的過程
先診後療 vs 邊診邊療
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用量表還是用經驗?
黑貓白貓,能抓老鼠的就是好貓
 無招與有招之間
 比例原則
 寧可錯殺一百,不可放過一人?
 理想上

有彈性經驗的評估者
 參考量表的問句與精神
 因時地人而致宜

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2. 從自殺意念、企圖到死亡
2014苗栗為恭
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自殺的三級預防
三
級
預
防
二
級
預
防
初
級
預
防
自殺想法
自殺企圖
2014苗栗為恭
自殺死亡
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自殺防治何時介入?
老王是一位失業中年已婚男性
找工作碰壁心情憂鬱失志
自殺意念
喝酒消愁,對妻兒家庭暴力
喝農藥自殺企圖獲救
自殺企圖
妻兒不堪困擾威脅離家
最後上吊自殺結束生命
2014苗栗為恭
自殺死亡
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自殺意念、計畫、企圖的盛行率及其相關


NCS study
終身盛行率




自殺意念 13.5%
自殺計畫 3.9%
自殺企圖 4.2%
條件比例



有自殺意念中28.9%有過自殺計畫
自殺意念中有過自殺企圖的, 57.9%有計劃, 25.2% 沒計畫
46.7%企圖者曾有過去自殺企圖
Kessler
2014苗栗為恭
et al., Arch Gen Psychiatry 1999
16
自殺意念、計畫、企圖的盛行率及其相關

17國84850人的跨國調查WHO/SUPREMISS

終身盛行率

自殺意念 9.2%

自殺計畫 3.1%

自殺企圖 2.7%

開始有自殺意念的第一年, 60%發展計劃及企圖

女性、年輕、低教育與精神疾病是相關因素
2014苗栗為恭
Nock et al., Br J Psychiatry 200417
自殺企圖不等於自殺死亡

自殺企圖者



自殺死亡者



女多於男
服藥中毒最多，其次為刀刃
男多於女
上吊最多，其次為燒炭
自殺企圖到自殺死亡



一般人 1:15-20
年輕人 1:200
老人 1:4
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首次發生自殺意念、計畫、企圖的年紀？
Kessler et al., Arch Gen Psychiatry 1999
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身體疾病與自殺意念及自殺企圖
自殺意念
自殺企圖
一般人口
16.3%
5.5%
一種身體疾病
25.2%
8.9%
兩種以上身體疾病
35.0%
16.2%

有身體疾病增加自殺意念 1.3 倍

癌症與氣喘各增加四倍的自殺企圖
2014苗栗為恭
Druss & Pincus, Arch Int Med 200020
台灣憂鬱症、自殺意念、計畫、企圖的終
生盛行率
NMHC
(2003-2005)
(WMH-CIDI)
(N=10135)
TPEP
(1982-1986)
(DIS)
(N=10004)
自殺意念
7.41 (0.26)
5.28 (0.23)
自殺計畫
1.31 (0.11)
NA
自殺企圖
1.29 (0.11)
0.75 (0.19)
重鬱症
2.10 (0.14)
1.14 (0.10)
Weissman MM et al., Psychol Med 1999
2014苗栗為恭
Hwu
HG et al., J Nerv Ment Dis 1996
21
誰容易在自殺意念者中有自殺企圖？

女性、年紀輕、低教育、早期有自殺意念、合併
各種精神疾病(焦慮、憂鬱、衝動、物質使用) 都
容易在有自殺意念後有自殺企圖
Kessler
2014苗栗為恭
et al., 1999; Nock et al., 2008
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自殺意念到企圖- 衝動、暴力與生物因子

比較暴力自殺企圖者與控制組

暴力自殺企圖者，有較低的血膽固醇，及較低
血小板色胺酸濃度

Serotonin transporter gene 與衝動有關
2014苗栗為恭
Alvarez
et al. Biol Psychiatry 1999
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誰容易在憂鬱症中有自殺企圖？
• 風險最高：
過去自殺企圖 + 高憂鬱分數 + 抽煙
Oquendo
2014苗栗為恭
et al., Am J Psychiatry 2004
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3. 自殺防治守門人的原則
2014苗栗為恭
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自殺防治守門人
1問
2應
主動關懷 積極傾聽
適當回應 支持陪伴
3轉介
資源轉介 積極關懷
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QPR like CPR

四個重要的環節：

早期辨識自殺徵兆

早期 QPR

早期轉介

早期專業評估與治療
2014苗栗為恭
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轉介的重要性



好的守門員不只被動的阻
止自殺,也會主動積極的協
助轉介處理
轉介標準
 BSRS分數高
 潛在精神疾病
 自殺自傷身心問題
 超乎助人者的能力
轉介建議
 安全與尊重
 說明與再保證
 推薦
 最後一哩…接引使者
部隊單位
個案
心輔官
軍醫院
精神醫療
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BSRS-5的發展與應用



BSRS-5是由李明濱教授等所發展，它是由BSRS-50的幾個分
量表中挑選彼此之間有高度相關的選項，並且先在HIV、精
神科住院與門診患者、復健科病患、大學新生、社區民眾等
測試，發現其內在一致信度(Cronbach alpha)為0.77-0.90，再
測信度為0.82，BSRS-5的總分及BSRS-50的整體身體及嚴重
度指標的同時效度達0.87-0.95。
以總分大於或等於6分當做精神個案的切分點，正確分類百分
比在76.3% （78.9%敏感度，74.3% 特異性)。
BSRS-5 可區辨精神科門診患者、精神科住院患者入院及出院
精神症狀、門診慢性背痛、大學生精神狀態與社區民眾慢性
背痛的嚴重度，及大學生與社區民眾有無自殺意念等，證明
它適合應用在醫療及社區中。
2014苗栗為恭
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BSRS-5在不同情境應調整切分點




陳錫中等以BSRS-5為住院病人第一階段評估，第二階段
則為MINI，發現BSRS-5的內在一致性為 0.84，適當切分
點為6分，正確區辨則為82.2%（82.6%敏感度，81.8%特
異性)，評估27.2% 符合輕型精神疾病的標準，
王裕庭等在醫學中心非精神科病房先以BSRS-5評估，再
將分數大於或等於6分個案進行MINI及漢氏憂鬱量表，
BSRS-5切分點11，則敏感度為50%，特異性為75%。
邱震寰等用發現52.6%自殺企圖者總分小於6。重複自殺企
圖者在失眠、焦慮、敵意、憂鬱、自卑五題得分皆較高。
龍佛衛等檢驗在精神科、社區及醫療情境中，利用BSRS5作篩檢及預測自殺意念，發現精神科病人適當的切分點
是5分，社區中則是8分，而一般醫學情境則是13分。
2014苗栗為恭
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用心情溫度計預測自殺危險
完全
沒有
輕微
中等
程度
厲害
非常
厲害
1.睡眠困難
0
1
2
3
4
2.感覺緊張不安
0
1
2
3
4
3.覺得容易苦惱或動怒
0
1
2
3
4
4.感覺憂鬱心情低落
0
1
2
3
4
5.覺得比不上別人
0
1
2
3
4
6. 有過自殺的念頭
0
1
2
3
4
•全國自殺電話民調2054成人樣本
•自殺意念盛行率在一週2.84%,一年5.50%,終生18.49%
•BSRS>3可以排除一個人有自殺意念 (85.9%區辨力,敏感性
0.83,特異性0.86)
Lee et al., J Formosa Med Assoc 2010
2014苗栗為恭
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[篩檢- BSRS-5及自殺意念]
[一問：主動關懷與積極傾聽]

最近一週以來，您是否有…
嚴重性
1. 睡眠困難
完全
沒有
0
輕
微
1
中等
程度
2
厲
害
3
非常
厲害
4
2. 感覺緊張不安
0
1
2
3
4
3. 覺得容易苦惱或動怒
0
1
2
3
4
4. 感覺憂鬱心情低落
0
1
2
3
4
5. 覺得比不上別人
0
1
2
3
4
6. 有過自殺的念頭
0
1
2
3
4
# BSRS-5總分≥3分，可排除自殺危險
#可先詢問症狀的有無，有者再確定嚴重性
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自殺意念的澄清與確認


先問BSRS-5再問自殺意念，以專業及態度建立
信任關係。
可直接詢問自殺意念，不必擔心增加自殺風險。

間接問: 「你是否曾經覺得活著沒意義? 」「沒人
在乎?」

直接問: 「你是否有想到要自殺呢？」「你是否有
想不開的念頭？」。

反過來問: 「你該不會想要自殺吧？」。
2014苗栗為恭
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Pierce suicide intent scale

Circumstances 環境







Self-report 自陳





Isolation 隔離
Timing 時機
Precautions against rescue 避免獲救
Acting to get help 求助
Final acts to anticipation 後果預期
Suicide note 自殺遺書
Lethality 致死性
Stated intent 自殺企圖
Premeditation 預謀
Reaction to act 被救後的反應
Risk 風險


Predictable outcome 可預測的後果
Death without medical treatment 未經醫療過
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自殺危險評估量表

最近一月以來






是
是
是
是
是
在您一生當中



1. 您是否會覺得死了比較好，或但願自己已經死了？ 否
2. 您是否會想要傷害自己？
否
3. 您是否有考慮到自殺？
否
4. 您是否有過自殺的計劃？
否
5. 您是否曾嘗試自殺過？
否
6. 您是否曾經自殺過？
7. 家人之中是否有人曾經自殺過？
否 是
否 是
解釋:



1 或 2 或 7 回答Yes, 低自殺危險
3 或 (2且6) 回答 Yes, 中自殺危險
4 或 5 或 (3且6) 回答 Yes, 高自殺危險
2014苗栗為恭
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[二應：適當回應與支持陪伴]

有自殺意念者適當回應討論，同理而非爭辯否定，
並給予支持希望，增加活下來的理由。

「你有自殺意念多久了?」(時間、頻率)

「你只是想自殺還是有可能會去做?」(嚴重性)

「你有計畫用甚麼自殺方法嗎?」(方法)

「支持你自殺的理由是甚麼？」(自殺理由)….

「我們一起來想想除了自殺以外有沒有其他的路走」(減
少無助)

「我知道有方法可以幫忙你」(給予希望)

「孩子還小，妳若自殺他們就沒有媽媽了」(增加活下來
的理由)
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2014苗栗為恭
選擇性策略：避免自殺意念有自殺企圖

改善與治療憂鬱及身體疾病

降低衝動

給予希望

避免自殺工具取得

減少模仿性

給他活下來的理由
2014苗栗為恭
37
給他一個活下來的理由

活下來與因應信念


對家庭的責任


我害怕自殺..
畏懼社會不贊成


我希望看孩子長大..
畏懼自殺


我對家人有責任、我不能讓家人受傷..
孩子相關因素


生命珍貴、自殺不會解決問題、對未來仍又期待..
我在乎別人怎麼看我...
道德反對

我認為自殺是不好的...
2014苗栗為恭
Linhean et al., 1983
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活下來的理由可下降憂鬱患者的自殺企圖

住院憂鬱症患者84人（45人有過企圖）

沒有自殺企圖者較多的家庭責任、畏懼社會不贊
成、道德反對、活下來的因應信念與畏懼自殺

有活下來的理由顯著較少憂鬱、無望感與自殺意
念
Malone
2014苗栗為恭
et al., Am J Psychiatry 2000
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[三轉介：資源轉介與持續關懷]

照會本院自殺團隊，

由精神科醫師評估精神狀態與後續治療，

社工師協助社會心理評估，並通報院外自殺防治中
心，

個管師做出院後的後續關懷與資源轉介。
2014苗栗為恭
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4.自殺評估關懷的技巧
2014苗栗為恭
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助人者的基本技術

傾聽

接納與肯定

同理

不主導做決定

陪伴

不主動給建議

支持

分享與自我揭露

表達真切的關懷

增強其內外資源與強度

不過度評斷
2014苗栗為恭
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傾聽--聽比說重要

主動傾聽

允許接納與包容情緒的傾訴

表達的方式與內容一樣重要

絃外之音
2014苗栗為恭
43
懂得問句

開放性問句



如何？….
怎麼？...
封閉性問句



…..有沒有？
…..是不是？
…..會不會？
2014苗栗為恭
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同理

站在他的角度看問題

真誠的關心他的需要

每人都需要被重視的感覺

談論他感興趣的話題

誘發他的興趣
2014苗栗為恭
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建立關係階段：起

了解彼此

時間地點的安排

稱謂與關係

入境要隨俗

用對方的語言來溝通
2014苗栗為恭
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展開溝通對話：承





注意口語及非口語的訊息
主動傾聽與陪伴
同理與情緒宣洩
引發動機及興趣
運用語言技巧：


簡述語意、發掘、連結、迴音回應、總結、轉換話題、
引導、自我揭露、澄清、對焦、面質、解釋
交替使用封閉與開放性問句
2014苗栗為恭
47
治療性的改變:轉

表現專業增加信賴：

「很多人向你一樣，你不是唯一的一個…」

「你會好的，我看到很多人都走過來了..」

「我是這方面的專家….」

處理防衛與抗拒：

小心處理移情與反移情
2014苗栗為恭
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達成治療目的：合

適時、真誠、具體的的讚美

感謝與結束

轉介或後續安排
2014苗栗為恭
49
自殺危機處理程序






以同理心建立關係
用接納給予情緒抒發
用問句澄清問題
以專業贏得信任
用鼓勵肯定換取承諾與保證
考慮追蹤與轉介外界資源的可能
2014苗栗為恭
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心理衛生促進

增加幸福感

提升復原力

鼓勵正向思考的習慣
2014苗栗為恭
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多想兩分鐘 你可以不必自殺

山不轉路轉

路不轉人轉

人不轉心轉

多想兩分鐘 你可以不必自殺

降低”衝動型”自殺
2014苗栗為恭
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建構自殺防治網絡

強化社會安全系統

人人都是自殺防治守門人
2014苗栗為恭
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早期介入

小事化無

對失業者早期輔導就業

對失親者給予協助

對殘廢者給予幫助

對弱勢者提供補助
2014苗栗為恭
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給他一個活下來的理由

活下來與因應信念


對家庭的責任


我害怕自殺..
畏懼社會不贊成


我希望看孩子長大..
畏懼自殺


我對家人有責任、我不能讓家人受傷..
孩子相關因素


生命珍貴、自殺不會解決問題、對未來仍又期待..
我在乎別人怎麼看我...
道德反對

我認為自殺是不好的...
2014苗栗為恭
Linhean et al., 1983
55
活下來的理由可下降憂鬱患者的自殺企圖

住院憂鬱症患者84人（45人有過企圖）

沒有自殺企圖者較多的家庭責任、畏懼社會不贊
成、道德反對、活下來的因應信念與畏懼自殺

有活下來的理由顯著較少憂鬱、無望感與自殺意
念
Malone
2014苗栗為恭
et al., Am J Psychiatry 2000
56
富士康防員工自殺六大措施






(1)愛心天羅地網
 在高樓底下設置救生網，面積共150萬公尺
(2)相親相愛小組
 50名員工編成1小組，共5000組。定期互相交流，有異樣時通報
(3)心理醫師駐廠
 70名資深心理醫師進駐龍華廠區，提供即時心理治療
(4)社工守第一線
 1000位社工配合關愛中心運作，提供第一線投訴管道
(5)新生性向測驗
 新進員工將作性向測驗，以供未來觀察及防護
(6)夜晚平安專案
 每晚派人巡邏各高樓樓頂，並將樓頂上鎖
2014苗栗為恭
蘋果日報2010/05/27
57
結論與應用

自殺是多重因素的累積，危險因子越多，保護因
子越少危險越高

自殺意念不等於自殺企圖，自殺企圖不等於自殺
死亡

給予自殺意念者希望與活下來的理由，可減少自
殺企圖

給予自殺企圖者後續關懷，可下降與延後重複自
殺企圖與自殺死亡
2014苗栗為恭
58
報告完畢 敬請指教
2014苗栗為恭
59