Transcript TP coordonnees3

Echantillon N°4
Diagnostic biologique d’une fièvre
au retour d’un séjour dans un pays
étranger
Hélène TRIBOUILLARD et Mélanie THURY
Cas Clinique
Plan
Urgences
Antécédents
Examens de 1ère intention
Recherche d’hématozoaires sous frottis mince
Biologie
Marqueurs d’inflammation
Examens de 2nde intention
Examens biologiques
Infection bactérienne ?
Infection autre(s) parasite(s) ?
Traitement et Prise en charge
Cas clinique
Femme, 19ans, 64kg, en bonne santé
17/10/06 : céphalées, asthénie
18/10/06 : 38°, selles diarrhéiques
19/10/06 : frisson, fièvre, myalgies diffuses
20/10/06 à 16h : obnubilée, vomissements
à 19h : URGENCE
Cas clinique
Aux Urgences
Fièvre 40°
Fréquence Cardiaque : 95 batt/min
Tension Artérielle : 110/60 mmHg
Pâleur conjonctivale
Splénomégalie et Hépatomégalie
Cas clinique
Antécédents
Voyage seule au Guatemala, Maroc, Kenya
Piqûres d'insectes au Kenya
Prophylaxie antipalustre (zone II)
Chloroquine 100mg/jr
Proguanil 200 mg/jr
Episode de diarrhée fébrile à mi-séjour
Examens de 1ère intention
Fièvre 40°
+
Retour récent d'un voyage en zone impaludée
Suspicion de Paludisme
MISE EN JEU DU PRONOSTIC VITAL si P. falciparum
Recherche d’hématozoaires sur frottis mince
Trophozoïtes = forme asexuée
Hématie déformée et allongée
Taille > Taille hématies
Légères granulations
Gamétocytes = forme sexuée
Plasmodium
ovale
ou
P.
vivax
Parasitémie < 0,01%
Autre examen à faire : goutte épaisse
Biologie
Hématies ➘➘ : 2,36 T/L
(N : 4,2-5,2 T/L)
Relation avec une anémie hémolytique attendue
Dosage de l'hémoglobine?
Éléments en faveur d'une anémie hémolytique :
•
Pâleur conjonctivale
•
Bilirubine ➚: 41 μmol/L ou mg/L? (N < 17μmol/L ou 10 mg/L)
•
α2 ➘ : 3,4 g/L
(N : 4-9G/L)
•
VS ➚ : 35 mm
(N : 3-7mm)
•
FC ➚ :95 mmHg : le coeur travail davantage pour pallier le déficit en Hb
•
Plaquettes ➘➘ : 69 T/L
(N : 150-450 T/L)
Thrombopénie importante en relation avec la hépatosplénomégalie
Plaquettes piégées par la rate
Biologie
Leucocytes : 9,1 G/L
Numération de Formule Sanguine :
•
PNN ➚ : 8.1 G/L
•
PNE: 0.2 G/L
•
PNB: 0.09 G/L
•
Lymphocytes ➘ : 0.36 G/L
•
Monocytes : 0.2 G/L
(N : 4-10 G/L)
(N: 2-7.5 G/L)
(N: 0.04 - 0.8 G/L)
(N < à 0.1G/L)
(N: 2-4 G/L)
(N: 0.2 -1G/L)
Hypolymphocytose en défaveur d'une infection virale.
Légère hyperneutrophilie en faveur éventuellement d'une infection
bactérienne?
Biologie
Exploration de la coagulation : Normale
•
TP > 100%
(N : 75 - 100%)
•
TCA : 1,0
(N : 0,8-1,2)
Pas de problème de coagulation
Complexes solubles : Négatif
Discrimination du CIVD
Marqueurs de l'inflammation
•
•
•
•
CRP ➚ : 95 mg/L
(N <5mg/L)
α1 ➚ : 4,0 g/L
(N : 1-3 g/L)
α2 ➘ : 3,4 g/L
(N : 4-9G/L)
β ➘ : 4,2 g/L
(N : 5-10 g/L)
Albumine ➘ : 19g/L
(N : 38-48 g/L)
Fibrinogène : 2,5 g/L
(N : 2-4 g/L)
VS à la 1ère heure ➚: 35mm
(N : 3-7mm)
Syndrome inflammatoire modéré
Causé par le paludisme, autres infections?
A caractère débutant : évaluation de la cinétique des marqueurs
CRP > Orosomucoïde, Haptoglobine > Fibrinogène
Examens de 2nde intention
Examens biologiques
Infection autre(s) parasite(s) ?
Infection bactérienne ?
Examens biologiques
Exploration de la fonction rénale
Créatinine (Sérum) ➚ : 150μmol/L
(N 45 à 105μmol/L)
Clairance ➘ : 54,2 mL/min
(N 80 à 140mL/min)
30 < COcr < 60
IR modérée
Patiente déshydratée, avec fièvre, vomissement, diarrhées
fonctionnelle
Colmatage d'Hb au niveau des néphrons
IRA organique
IRA
Examens biologiques
Exploration de la fonction hépatique
ASAT : 25 UI/L
(N < 35 UI/L)
Pas d’atteinte cardiaque
ALAT ➚ : 60 UI/L
(N < 34 UI/L)
➚ modérée en relation avec le paludisme
Examens biologiques
Exploration de la glycémie
Glucose ➚ : 6,8 mmol/L
(N : 3,9-5,5 mmol/L)
Hyperglycémie
Patient à jeun ?
➚ modérée en relation avec le paludisme
•
ALAT ➚ : 60 UI/L
(N < 34 UI/L)
Infection bactérienne ?
•
Analyse microbiologique des selles
Aspect des selles normales
Coloration de GRAM normale
70% GRAM 30% GRAM +
Pas de déséquilibre apparent de la flore
Diarrhées = suspicion Salmonelles
Infection bactérienne ?
•
•
•
•
Mise en culture sur gélose Hektoen
Pas de colonies à centre noir
Couleur jaune saumon
4
Patiente peu contaminée : 10 UFC
Entérobactéries autres que Salmonelles
•Confirmation
•
•
dans le milieu Mulher Koffman
Milieu d’enrichissement en Salmonelles
Puis culture sur gélose Hektoen
Pas de Salmonelles
Infection parasitaire ?
•
Voyages en pays en développement
Eaux contaminées
Voyage seule = aime l’aventure
FORT risque de contamination
Selles malodorantes
Giardia duodenalis
Infection parasitaire ?
•
Recherche d’une éventuelle Leishmaniose
Méthode de Fluorescence indirecte
Témoin Positif
Patient
Pas de Leishmania
Traitement et prise en charge
Traitements
•
Plasmodium ovale
Méthode de Fluorescence indirecte
Giardia duodenalis
Traitement et prise en charge
Traitement symptomatique
•
Fièvre
Paracétamol 1g toutes les 4-6h
Diarrhées
Paracétamol 1g toutes les 4-6h
Vomissements
Conseils à fournir à la patiente
•
Pour éviter de nouveau l’accès palustre
Moustiquaire imprégnée d’insecticide
Répulsifs cutanés ++
Vêtements imprégnés d’insecticide ++
Porter des vêtements à manches longues
Eviter de sortir la nuit sans protection cutanée
Ne pas dormir à la belle étoile sans moustiquaire
imprégnée
Ne jamais prendre juste les médicaments !!