Transcript 1-800-infectiologie - Dr Marc Lebel - CHU Sainte-Justine

1-800 infectio
Édition 2014
Marc H. Lebel, MD, FRCPC
Service des maladies infectieuses
Département de pédiatrie
CHU Sainte-Justine
Subventions de recherche, comité aviseur,
honoraires pour présentations
• Novartis
• Laboratoires Abbott
• Abbvie
• GlaxoSmithKline
• Merck Frosst
• Pfizer
OBJECTIFS
• Diagnostiquer les infections fréquentes pour
lesquelles un infectiologue en centre tertiaire se fait
souvent poser des questions
• Traiter ces infections en utilisant les données
probantes les plus récentes
• Reconnaître les drapeaux rouges qui suggèrent une
infection plus sérieuse
FURONCLES
• Adolescent avec furoncle à répétition
• Son frère et son père font des furoncles
• Approche et traitement ?
FURONCLES À RÉPÉTITION
• Penser SARM !
• Culture !
STAPHYLOCOCCUS AUREUS-HSJ
Antibiotique
Sensible (%)
Résistant (%)
Oxacilline
84,2
15,8
Clindamycine
79,0
21
TMP-SMX
94,8
5,2
Vancomycine
100
0
SARM PÉDIATRIQUE
• Maladie en émergence
• Footballeurs aux USA
• Expérience à Houston sur MRSA
communautaire: 2001 (61%), 2002
(63%), 2004 (57%)
• 9% maladie invasive
• En augmentation
Hultén KG. PIDJ 2006;25;349
FACTEURS DE RISQUE SARM-CA
• Population à risque
•
•
•
•
•
Enfants > Adultes
Enfants < 2 ans
Premières nations
Sports de contact
UDIV
• Culture antérieure
positive à SARM
• Problèmes cutanés
chroniques
• Surpeuplement
• Contact avec animal
colonisé
• Partage appareils
d’hygiène personnelle
Can J Infect Dis Med Microb 2006;17:suppl. C
APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
GASTROENTÉRITES
• Culture de selles positive pour:
•
•
•
•
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•
Salmonella sp.
Shigella sp.
Campylobacter jejuni
E. coli O157H7
Yersinia enterolitica
Aeromonas hydrophilia
• Traitement ??
GASTROENTÉRITES
• Culture de selles positive, traitement pour:
• Salmonella sp.: si sévère, enfant <3 mois, bactériémie,
infection extra-digestive, immunocompromis
• Shigella sp.: tous - céfixime
• Campylobacter jejuni: azithromycine, clarithromycine
• E. coli O157H7 (shiga-toxine +): non – risque SHU
• Yersinia enterolitica : TMP-SMX si sévère, ou bactériémie
• Aeromonas hydrophilia: pas de bénéfices clairs du Rx
PARASITES
Recherche de parasites faite:
• Blastocystis hominis
• Endolimax nana
• Entamoeba coli
• Cryptosporidium
• Dientamoeba fragilis
• Giardia lamblia
• Traitement ??
PARASITES – TRAITEMENT
Parasites et traitement
• Blastocystis hominis: non
• Endolimax nana: non
• Entamoeba coli: non, seulement si E. histolytica:
métronidazole, iodoquinol
• Cryptosporidium: si immunocompromis:
nitazoxanide
• Dientamoeba fragilis: métronidazole,
paromomycine
• Giardia lamblia: métronidazole
MARIE – ÂGÉE DE 9 MOIS
•
•
•
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•
Consulte pour fièvre et sensibilité à l’oreille
OMA diagnostiquée par médecin
Azithromycine depuis 3 jours
Fièvre persistante
Ce jour : décollement de l’oreille avec rougeur
CT-SCAN MASTOÏDES
• Gonflement en pré-auriculaire
• Scan : lyse osseuse importante avec gonflement
tissus mous adjacents
RECONNAISSANCE DES
MASTOÏDITES
MASTOÏDITE
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•
•
•
•
•
Toujours présente
Peut survenir lors de 1ère otite
Diagnostic clinique
Confirmation radiologique
Hospitalisation et traitement IV (céfotaxime ± cloxa)
Tympanocentèse – tubes
± drainage mastoïde
AZITHROMYCINE
8 MOIS, CHIGNEUX, FIÈVRE
PAS DE RÉPONSE À CEFZIL
PATHOGÈNES
• Adénopathies virales – plus petites, multiples
• Bactérienne classique
• Staph. aureus
• SARM selon région et épidémiologie locale
• Strepto A
• Autres
• Mycobactéries atypiques
• Actinomycose
• Anaérobies
CAS CLINIQUE
• Fillette de 2 ans et demi
• Aucun antécédents
médical ou chirurgical
pertinents
• Masse cervicale évolue
depuis 3 mois
• Asymptomatique et bon
état général
• Référée à HSJ
• À quoi pense-t-on ?
ADÉNITES À MYCOBACTÉRIES ATYPIQUES
• Adénite cervico-faciale
• Région sous-maxillaire > chaîne jugulaire >
parotide
• Souvent ganglions multiples
• Rarement bilatéral
• Fistule (20%)
• Changements cutanés (80%)
• Érythème (50%)
• Décoloration violacée (30%)
STÉPHANIE ÂGÉE DE 34 MOIS
•
•
•
•
IVRS depuis 3 jours
Fièvre et toux depuis 2 jours
Diminution de l’état général depuis hier
Tachypnéique, sature à 92% AA, diminution
marquée du MV base droite, présence de râles
crépitants
QUE FAIRE AVEC LE PATIENT ?
Antibiothérapie: céphalo 3e + cloxacilline
Pas de céfuroxime
Place de la vancomycine
Consultation
Chirurgie, VATS, streptokinase
Éventuellement, traitement oral ?
Est-ce que la situation est différente si un germe
est isolé ou non ?
• Durée de traitement ?
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•
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•
FIN DE TRAITEMENT
RETOUR D’HAITI
Un enfant de 4 ans revient d’Haïti. Il présente de la
fièvre à 40 ºC depuis 2 jours. Le frottis sanguin ne
démontre pas de parasites de malaria. La FSC
démontre 4.2 de GB avec une différentielle normale.
Le lendemain, le laboratoire vous notifie que les
hémocultures sont positives pour des bâtonnets gram
négatifs.
Que faites-vous pour le diagnostic, traitement, suivi ?
FIÈVRE TYPHOÏDE ET ENTÉRIQUE
• Y penser chez patient avec retour de voyage,
bactériémie à gram négatif sans foyer digestif
ou urinaire
• Répéter hémocultures, évaluer pour foyer
localisé d’infection
• Céphalosporine de 3e génération ad résultats de
sensibilités
• Durée de traitement IV-PO
MORSURE
• Un enfant de 4 ans vient d’être mordu par
un chat.
• Un enfant de 5 ans vient d’être mordu par
un chien à la jambe droite. Vous avez
nettoyé la plaie.
• Allez-vous lui recommander une
antibiothérapie prophylactique ?
• Si oui, laquelle ?
MORSURES
• Statut contre le tétanos
• Antibioprophylaxie:
• Morsure de chat
• Morsure importante de chien ou au
visage, mains, organes génitaux
• Traitement préféré:
amoxicilline-clavulanate pour 5 jours
• Alternatives: clinda, doxy, erythro-sulfas
• Même si a eu prophylaxie, la plaie peut
s’infecter et nécessiter ATB IV ± chir
DIARRHÉES POST-ANTIBIOTIQUES
• Un enfant de 12 ans a reçu un traitement
antibiotique. Par la suite, il a développé une
diarrhée avec présence de toxine de
Clostridium difficile. Il a été traité deux fois
avec du Flagyl, et il présente une autre
récurrence. La mère est infirmière dans un
hôpital adulte et est très inquiète.
• Que faites-vous ?
INFECTIONS À C. DIFFICILE
• Diarrhée est un effet secondaire fréquent
d’une antibiothérapie
• On retrouve souvent du C. difficile dans les
selles d’un enfant post ATB
• Colite à C. difficile peut survenir de
quelques jours à 8 semaines post-Rx
• Cependant, de nombreux enfants sont
porteurs de
C. difficile:
• 15-63% des nouveau-nés
• 3-33% des nourrissons ad enfants de moins 2 ans
• Jusqu’à 8.3% des enfants de plus de 2 ans
INFECTIONS À C. DIFFICILE
• Difficile de différencier entre état de porteur et
maladie chez jeune enfant
• Présentations cliniques: asymptomatique, diarrhée
profuse, diarrhée sanglante, colite
pseudomembraneuse, mégacolon
• Diagnostic: recherche de toxine (techniques)
• Traitement: métronidazole po (1er choix),
vancomycine po
ARTHRITE SEPTIQUE
• Un enfant de 2 ans a développé une arthrite
septique du genou droit. Les hémocultures ont
démontré la présence de strepto A. L’enfant est
devenu afébrile après trois jours de traitement et le
genou a diminué de volume après 5 jours de
traitement.
• Allez-vous continuer de traiter ce patient par voie
IV, antibio à domicile ou per os ?
ARTHRITE SEPTIQUE
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•
•
•
Germe isolé ou pas
Sensibilité du pathogène
Amélioration clinique ou pas
Maladie sous-jacente
Compliance des parents
Antibio à domicile
Antibiothérapie orale: doses élevés (100-150
mg/kg/jr - doses max - pharmacien)
PANARIS QUI NE GUERIT PAS
Un enfant de 2 ans vous est référé pour un panaris de
l’index droit qui ne guérit pas malgré 5 jours de Keflex.
À l’examen, l’extrémité distale du doigt est gonflée,
rouge, et sensible. Il n’y a pas d’abcès, mais trois
petites vésicules.
Y-a-t-il indication de référer en
chirurgie ?
Doit-on changer l’antibiotique ?
PANARIS HERPÉTIQUE (HERPES WHITLOW)
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•
Infection à Herpes simplex
Souvent confondu avec panaris
Pas de chirurgie
Peut se surinfecter
Si confirmation du diagnostic: IF, culture
Acyclovir PO
Un enfant de 10 ans a été en camping en Estrie pour
le week-end. Au retour, la mère note la présence
d’un tique qu’elle vous apporte.
Que faites-vous ?
MALADIE DE LYME
Infection causée par Borrelia burgdoferi
Vecteur: Ixodes scapularis
Incubation: 7 à 14 jours (3-31 j)
Identification du tique
Maladie: 3 phases: précoce localisée, précoce
disséminée, tardive
• Distribution géographique et éruption
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ACTIVITÉ DES TIQUES:AVRIL-NOV
TIQUES
MALADIE DE LYME
• Si piqûre de tique
• Identification du tique (si possible) ?
• Antibiopropylaxie généralement non
recommandée
• Transmission: nécessite longue période
d’attachement (>36 h)
• Si maladie: tests de laboratoire
• Traitement de maladie localisée:
• Doxycycline si agé de 8 ans et plus pour 14-21 jrs
• Si plus jeune: amoxicilline