Transcript PNEUMOPATHIE

PNEUMOPATHIE
Dr AL Simonet-lamm
définition



« Pneumo » poumon + « pathos » pathologie
Inflammation du parenchyme pulmonaire
avec remplissage pulmonaire par exsudat de
cellules inflammatoires et fibrine
Le plus svt due à un agent infectieux
(bactérie, virus, champignon, parasite), mais
peut-être aussi liée à inhalation de toxiques,
traumatisme thoracique, allergie,
médicament,…
généralités


Environ 10% des patients hospitalisés pour
pneumonie décèdent
17500 décès/an en France, 95% >65ans,
germe le plus souvent impliqué =
streptococcus pneumoniae
Quand y penser?++++

Association des signes suivant:





Fièvre>37.8°C, svt d’apparition brutale
Signes Fonctionnels respiratoires:
 toux
 expectoration
 dyspnée
 douleur thoracique
Signes auscultatoires:
 Foyer de crépitants
 souffle tubaire
 matité
Tachycardie>100
Impression globale de gravité
Score CRB 65 (CURB 65 simplifié)
Confusion
Respiratory rate ≥ 30/min
Blood pressure: systolic < 90 mmHg
or diastolic ≤ 60 mmHg
65 Age ≥ 65
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82
Ce score est
utilisable en ville (si
0 critère : traitement
ambulatoire
possible, ≥ 1 critère :
évaluation à
l’hôpital)
Prise en charge

Signes de gravité:



Cliniques: cyanose, hypoxie (SaO2), fréquence
respiratoire, signes de chocs (hypotension, marbrures,
tachycardie…), fièvre élevée
Autres: atteintes pluri-lobaire, nécessicté de remplissage,
nécessité d’amines, nécessité d’assistance respiratoire,…
Facteurs de risque d’évolution défavorable:


Comorbidités : insuffisance respiratoire chronique, cancer,
âge>65ans, immunodépression,…
Complications: épanchement pleural, abcédation, SDRA
Examens complémentaires



Orientés par la clinique le terrain le contexte
épidémique (grippe,…)
Prélèvements respiratoires avec recherche virus
respiratoires (grippe, VRS, rougeole,…)
Biologique:





NFS, VS, CRP, iono sang, bilan hépatique
hémocultures
Ag pneumocoque urinaire Ag légionelle urinaire (pas
systématique)
+/- ECBC
Radiologique:


RxP Face et profil attention au décalage radio-clinique
+/- scanner
Quels agents infectieux responsables?

Bactéries

G+:






streptococcus pneumoniae +++
staphylococcus aureus ++
enterococcus
actinomyces
nocardia asteroides
G-:






Haemophilus influenzae ++
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Moraxella catarrhalis
Acinetobacter baumanii
Quels agents infectieux responsables?

Bactéries (suite)


Anaérobie
Atypique:






Chlamydia (psittaci, hominis) ++
Mycoplasma pneumoniae ++
Légionella pneumophila ++
Mycobactérie ++
Coxiella burnetti
Bordetella pertussis
Quels agents infectieux responsables?

Virus






Myxovirus influenzae+++
Rougeole, VZV, HSV
VIH
VRS, CMV,EBV
Champignons (aspergillus fumigatus,…)
Parasites (pneumocystose,
cryptococcose,…)
Rechercher les éléments pouvant orienter
vers un pathogène particulier










Vaccination (pneumocoque, haemophilus)
Contexte épidémique (grippe,…)
Notion de contage
Profession (animaux, inhalation toxiques?)
lieu de vie :foyers ( mycobactérie, mycoplasme, chlamydia,
pneumocoque)
animaux : chats, bétails (coxiella burnetti), oiseaux (chlamidia
psitacci), rongeurs (francisella tularensis)
voyage récent (tuberculose, parasitose)
Air conditionné (légionelle)
Facteurs de risque d’inhalation (fausse route, démence,
convulsion,OH…) (germes anaérobies)
Signes associés: éruption cutanée, herpès labial…(rougeole,
varicelle,…)
Éléments d’orientation
Spilf 2010
Signes radiologiques





Condensation alvéolaire avec
bronchogramme aérique
Syndrome intestitiel
Aspect de miliare
Caverne
….
PFLA (syndrome alvéolaire)
Pneumopathie bilatérale
Syndrome interstitiel
Miliaire tuberculeuse
Greffe aspergillaire
Aspergillome
Distinguer bactérien/viral

Bactérien:







Fièvre élevée
Apparition brutale
Baisse état général
Douleur thoracique,
polypnée, condensation
pulmonaire
Signes extra-respiratoires:
Dlr abdo, syndrome
méningé
Radio: Opacité alvéolaire
systématisée +/épanchement pleural
Bio: Hyperleucocytose à
PNN, VS-CRP élevées

Viral







Fièvre <39°C
Apparition progressive
État général conservé
Rhinopharyngite, toux
syndrome bronchique
Signes extra-respiratoires:
Conjonctivite, exanthème
Radio: opacité alvéolointerstitielle, infiltrat
inhomogène
Bio: leucocytes normaux ou
diminués, VS-CRP +/élevées
Distinguer pneumopathie
franche/atypique

PFLA :










comorbidités
Fièvre élevée
Apparition brutale
Dlr thoracique fréquente
Toux productive (purulent)
Herpès labial
Foyer radio-clinique
systématisé
Hémocultures svt +
Hyperleucocytose franche
>15000 GB/mm3
Pneumocoque+++

Atypique










Plutôt jeune
Fièvre modérée 38-39°C
Apparition progressive
Dlr thoracique + rare
Toux sèche, quinteuse
Pas de foyer systématisé, râles
bronchiques, syndrome
(alvéolo-) interstitiel , bilatéral
Svt précédée de signes rhinopharyngés
Nbreux SF: céphalée,
myalgie,…
Hyperleucytose modérée
Mycoplasme, chlamydia,…
PNP à pneumocoque




Terrain: >65 ans, OH, VIH, vaccination?
Clinique: début brusque, >40°C, herpes
labial, expectoration rouillée
Paraclinique: hyperleucocytose à PNN,
PFLA, Ag pneumocoque urinaire
Traitement: Amoxicilline 10j
PNP à mycoplasme




Terrain: sujet jeune en collectivité
Clinique: début progressif, toux persistante,
syndrome algique (céphalée, myalgies), rash
cutané
Paraclinique: anémie hémolytique
Traitement: cyclines 10-15j, macrolides
Légionellose





Terrain: tabac, OH,immunodépression, voyage,
source de contamination hydro-aérique
Clinique: début rapide, fièvre élevée, troubles de
conscience, troubles digestifs, pleurésie
Paraclinique: cytolyse hépatique, hyponatrémie,
insuffisance rénale, hypophosphorémie, Ag
légionelle urinaire
Déclaration obligatoire
Traitement : macrolides, fluoroquinolone, rifampicine
(en association)
PNP grippale



Terrain: contexte épidémique, vaccination?
Clinique: syndrome grippal intense, notion de
V grippal (aggravation secondaire à une
amélioration avec réapparition de la fièvre ou
fièvre persistante en plateau) faisant évoquer
plutôt surinfection d’une grippe
Traitement: isolement masque chirurgical +
gants; traitement symptomatique +/- ATB si
surinfection
Tuberculose





Terrain: OH, immunodépression (VIH?
Corticoïdes,..), milieu social défavorisé, précarité,
toxicomanie, voyage
Clinique: altération de l’état général, sueurs
nocturnes, toux productive, hémoptysie
Paraclinique: miliaire, caverne
Déclaration obligatoire
Traitement: Isolement+++ masque FFP2;
quadrithérapie anti BK 2 mois puis bithérapie 4 mois
SARS





Terrain: retour pays d’endémie ou contact avec un
cas probable dans les 10j précédant le début des
symptômes
Clinique: fièvre 38°C, atteinte respiratoire basse
Paraclinique: leucopénie, lymphopénie, cytolyse,
CPK et LDH élevées, syndrome interstitiel
radiologique
Déclaration obligatoire
Traitement: isolement++++ symptomatique + ttt des
complications
Pneumocystose




Terrain: immunodépression+++ (VIH,
hémopathie,…)
Clinique: toux, dyspnée, apparition
progressive
Paraclinique: syndrome interstitiel
radiologique
Traitement: cotrimoxazole
complications

Générales





Bactériémie, choc septique, déshydratation
Localisations secondaires (méningite, arthrite,..)
Décompensation de comorbidités
Détresse respiratoire
Locorégionales



Abcédation
Empyème
Pleurésie sero-fibrineuse, purulente
Traitement






En fonction de l’agent responsable suspecté
ou identifié : Antibiotique + traitement
symptomatique
Oxygénothérapie, kiné respiratoire
Équilibration hydro-électrolytique
Ponction drainage d’un épanchement pleural
Traitement du choc, ventilation assistée
….
Traitement
Spilf 2010
Choix de l’antibiotique, patient
ambulatoire>65ans, comorbidités, OH,
pas de signes de gravité

En 1ère intention:




Amoxicilline + acide clavulanique
Ou C3G injectable
Ou FQAP
En 2ème intention:

FQAP
Prévention



Si étiologie virale suspectée: port masque +
lavage des mains
Éviter les cas nosocomiaux!
VACCINATION+++




Grippe
Pneumocoque, haemophilus en fonction
comorbidités
Coqueluche+++ surtout si enfant en bas âge dans
l’entourage!!
Rougeole +/- varicelle
Conclusion

Pneumopathie






Pathologie fréquente
Signes respiratoires + fièvre
Multiples germes possibles, orientation clinique +
contexte
Pas toujours infectieux (embolie pulmonaire,…)
Hospitalisation pas toujours nécessaire
Il existe des moyens de prévention+++
(vaccination, masque, lavage des mains, gants)
sources





PILLY
Recommandations SPILF 2010
Infectiologie.com
SFTG
Cours université Rennes 1