Dokumentation og implementering

– før, nu og i fremtiden Yrsa Andersen Hundrup, MN, ph.d.

Preben Ulrich Pedersen, ph.d.

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Generelle krav til dokumentation

• Genkendes – Baseret på et fagsprog • Genfindes – Organiseret så det er let at finde ved behov • Genbruges – Benytte data mest muligt • Tilstrækkelige og nødvendige

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Dokumentation - et historisk perspektiv

• Florence Nightingale (1820 – 1910) skriver I sin lille bog Notes on Nursing – What it is and what it is not (1860): “The most important practical lesson that can be given to nurses is to teach them what to observe – how to observe - what symptoms – what symptoms indicate improvement – what the reverse – which are of importance – which are of none – which are the evidence neglect – and what kind of neglect”.

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Dokumentation - et historisk perspektiv

• Virginia Henderson: “Sygeplejens Grundlæggende Principper” (formentlig publiceret i 1966) Her introduceres for første gang et fælles fagsprog (14 punkter), som kan genfindes og forstås af alle og hun anviser metoder til, hvordan plejen kan dokumenteres.

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Dokumentation - et historisk perspektiv

WHO/Europe: The medium term-programme in nursing and midwifery in Europe (1976-1979; 1979-1982; 1982- 1985).

11 europæiske lande, deriblandt Danmark deltog i dette omfattende forsøg på implementere og dokumentere individuel sygepleje. Formål: At udvikle et fagsprog som kunne genkendes af alle sygeplejersker i Europa og at indsamle data og dokumentere effekten af den pleje, der blev ydet.

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Medium-term-programmet i tal.

• Deltagere: 1.154 patienter (707 ældre og 447 kirurgiske patienter.

• Behov for pleje: 16.789 • Interventioner: 49.507

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Hvad lærte vi af det europæiske program?

• Vi erkendte, at vi manglede et fælles fagsprog.

• Vi erkendte, at vi manglede metoder til måling af effekt/kvalitet af den pleje, der ydes.

• Vi erkendte, at vi manglede viden.

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Udviklingen i 1990erne

Kodeordet i dette årti var kvalitetsudvikling.

Kvalitetsudvikling - en simpel proces: • at ”få øje på problemet” • at sætte mål – hvad vil vi?

• at indsamle data – hvad gør vi?

• at analysere data – når vi målet?

Simpelt – men uhyre kompliceret – hvorfor?

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Nutid

• Udvikler kliniske retningslinjer – Fagsprog, definitioner, instrumenter, skalaer • Afdækker områder for dokumentation – Litteraturgennemgang • Udvikler instrumenter og skalaer – Forskning • Udvikler EPJ, databaser… – Daglig dokumentation, monitorering af kvalitet

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

•

Identifikation af dokumentationsområder

Formål:

at beskrive hvilke områder om ernæring, sygeplejersker som minimum skal indsamle data om for at foretage en fyldestgørende dokumentation.

Indtil videre fokuseres arbejdet på patienter og sygeplejersker i sekundær sundhedssektor.

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Identifikation af dokumentationsområder

• Litteraturstudie – Validerede screeningsredskaber publiceret 1982-2010 • Screeningsskemaer for identifikation af patienter hvor ernæringstilstanden er truet • Eksklusion: Instrumenter med fokus på specifik patientgruppe.

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Identificerede områder

Antropometri

BMI / vægt / højde (17 instrumenter) Vægtøgning / vægttab (19 instrumenter) Klinisk vurdering (fysisk fremtræden – overvægtig, undervægtig etc.) (3 instrumenter) Biokemi (albumin etc.) (2 instrumenter) Muskel- og fedtmasse (1 instrument)

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Identificerede områder

Indtagelse

Type af diæt/kostform (12 instrumenter) Ændringer i fødeindtag / diæt (2 instrumenter)

Evnen til at spise

Behov for assistance (selvhjulpen, hjælp osv.) (9 instrumenter) Mundhulens tilstand (1 instrument) Tygge- og synkeproblemer (5 instrumenter)

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Identificerede områder

Faktorer, der indirekte påvirker indtagelsen og behov

Alder (5 instrumenter) Smagssansen (1 instrument) Appetit ( ændringer i appetit, appetitløshed etc.) (14 instrumenter) Spisevaner (tid, sted, rutiner, miljø etc.) (1 instrument) Gastrointestinale symptomer (opstød, kvalme, opkastninger osv.) (4 instrumenter) Mave-tarmfunktion (5 instrumenter)

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Konklusion

• Der lader til at være enighed om at sygeplejersker har behov for data indenfor følgende 4 hovedområder: – Antropometri – Indtagelse – Patientens evne til at spise – Faktorer, der indirekte påvirke indtagelse og behov

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Udfordring

• At fastholde fokus på indhold af dokumentationsområder • At identificerer dokumentationsområder andre områder (hud, udskillelser….) • At specificere dokumentationen i forhold til patientergrupper på baggrund af anbefalinger fra kliniske retningslinjer

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet

Tak for opmærksomheden

Nu over til noget helt andet…..

Center for Kliniske Retningslinjer • Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Aarhus Universitet