Transcript 2011.11.03. D4request + Utilsigtede hændelser

Antal D4request registreringer
august 2011 (69 indrapp)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Antal D4request registreringer
sept. 2011 (78 indrapp)
30
25
20
15
10
5
0
Utilsigtede hændelser
23 sager april-okt 2011
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
UTH: 7 sager, Fejlmarkeringer af rtg billeder.
Handleplan: Afdelingsradiograf tager direkte kontakt til den fotograferende. Billeder sendes på nu. Fokus på
markering af billederne.
UTH: Kar patient. Inder kanyle fra venflon stukket ned i madrassen.
UTH: rtg udleverer kontraststof til pt der skal have lavet ct kolografi
Handleplan: Ingen UTH
UTH: Rekvirent kan ikke se rtg billeder i vagten.
Handleplan: Der er udarbejdet retningslinjer for RIS/PACS.
UTH: OP billeder gemt under forkert patient.
Handleplan: Videre sendt til OP.
UTH: 2 sager, MR kontrolskema ikke udfyldt korrekt, patienterne aflyses og omvisiteres til CT.
UTH: Manuel indtastning, forkert acc.nr.
Handleplan: Mere fokus ved indtastning, dobbeltkontrol
UTH: 2 sager, Forkert sidebetegnelse i beskrivelsen.
Handleplan: Radiologen skal gennemlæse sin beskrivelse inden godkendelse.
UTH: 3 sager, patienter på 2 dage ikke klargjort til PTA undersøgelse.
UTH: MR kontrolskema manglende oplysninger, Patienten har implantat kan ikke scannes. Omvisiteres til CTscanning
UTH: CT-scanning udført inden P-creatinin er taget.
Handleplan: Ved gennemgang af forløbet har patienten fået taget en P-creatinin inden undersøgelsen. Ingen UTH.
UTH: 2 sager, Fejlmarkering under billedbearbejdning.
Handleplan: Radiolog skal gennemse serierne inden afsendelses til PACS.
Utilsigtede hændelser
23 sager april-okt 2011
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
UTH: Skadepatient på spineboard i 3 timer ikke tilset at skadestue læge før røntgen.
Handleplan: Sagen sendt til skadestuen.
UTH: Kontrast subcutan, venflon anlagt på stamafdelingen, radiografen har ikke skyllet venflonen før brug.
Handleplan: Altid skylle venflon inden kontrastbrug.
UTH: Patient med hepatitis ikke oplyst i henvisningen.
Handleplan: Sagen sendt til rekvirenten.
UTH: 3 sager, Patient i isolation ikke oplyst i henvisningen.
Handleplan: UTH sendt til rekvirenten.
UTH: Fejlbooking af undersøgelsen i vagten.
Handleplan: Dobbeltkontrol
UTH: Radiolog ønsker supplerende undersøgelser, forsinket patientforløb.
Handleplan: Udarbejde en instruks vedr fremgangsmåden, hvis radiologen foreslår supplerende undersøgelser.
UTH: Forkert sidebetegnelse i henvisningen. Kan ikke få kontakt til rekvirenten.
Handleplan: Personalet har ændret bookingen samt skrevet en kommentar i RIS.
UTH: Patientforløb. Obs fraktur col thoracalis, patienten kommer gående.
Handleplan: UTH sendt til afdelingen.
UTH: Manglende patientidentifikation, taget billeder på forkert patient.
Handleplan: HUSK patientidentifikation.
UTH: Papir nødhenvisning forkert cpr nr. Indtastet manuelt. Ingen patientidentifikation.
HUSK patientidentifikation.
UTH: A-grafi yderste coating midt på wiren er flosset op og krøllet sammen. Desuden findes noget af coatingen
siddende i kateteret. Det skønnes ikke, at der er noget, der er kommet ind i patienten.
Handleplan: Sagen meldt til firmaet.