Transcript Olgu Sunumu - Febril Nötropeni Portalı

Olgu Sunumu
Uz. Dr. M. Cem AR
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
[email protected]
Olgu




36 yaşında erkek hasta
Son bir hafta içinde belirginleşen halsizlik,
burun kanaması, diz altı ve göbek çevresinde
belirgin olmak üzere yaygın döküntü
yakınmaları ile görüldüğü Acil Dahiliye
Biriminden Hematoloji Polikliniğine sevk
ediliyor
Öz geçmişinde özellik yok
Sigara / düzenli ilaç kullanımı / kimyasal
madde maruziyeti yok
Olgu

Fizik Muayene:
–
–
–
–
–
–
–
Ateş (aksiller): 37.2C
Soluk
Burunda taze kanama
Damakta 2-3 tane peteşi
Yaygın peteşi tarzı döküntüler
TA: 120/70, nb:100/R, SF:18/dk
Diğer FM normal sınırlar içinde
Olgu

Hemogram:
–
–
–
–

Lökosit: 41000/mm3
Hct: % 18
Hb: 5.8g/dl
Trombosit: 7000/mm3
Çevresel kan yaymasında
–
–
Atipik miyeloid hücreler % 99
Nötrofil %1
Olgu

Patoloji/immünfenotipleme sonrası tanı:
–

Akut miyeloid lösemi M2
Hastaya transfüzyon desteğinde kemoterapi
başlanıyor tedavisinin son günü ateş 2 defa
39 derecenin üzerine çıkıyor; muayenede
odak tespit edilemiyor, kültürleri alındıktan
sonra febril nötropeni olarak kabul edilerek
uygun antibiyoterapi başlanıyor…
S1.Ateşli nötropenik durumdaki bu hasta için bilimsel verilerle
kanıtlanmış ideal beslenme şekli aşağıdakilerden hangisidir?
A.Steril diyet :tüm yiyecek ve içecekler otoklav ve ışın
yolu ile sterilize edildikten sonra tek kullanımlık olarak
hastaya verilir.
B.“Cooked food” (pişirilmiş yiyecek) diyeti: sadece
pişirilmiş , kaynatılmış, haşlanmış yiyecek ve
içeceklerden ibaret diyet
C.Düşük-bakteriyel diyet (nötropenik diyet): çiğ sebze,
meyve, yumurta, et v.b. Yasak olduğu yiyeceklerin iyi
pişirilerek tüketilmesini ön gören diyet
D.Hiçbiri
Olgu

Doğru yanıt “D”
Yorum


Barsaklardan bakteriyel translokasyon yolu ile kana
geçerek nötropenik hastalarda enfeksiyona sebep
olabileceği düşüncesi ile getirilen beslenme
kısıtlamalarının (diyet) gerçekten enfeksiyon riskini
azalttığını gösteren kanıta dayalı veri yoktur!!
Bu konuda yapılmış az sayıda çalışmada,diyet dışında
çevresel izolasyon yöntemlerinin de uygulanmış olması
nedeniyle sonuçlar karar verdirici olmaktan uzaktır
Wilson, B.J. (2002). Dietary recommendations for neutropenic patients. Seminars in Oncology Nursing, 18, 44–49.
Larson, E., & Nirenberg, A. (2004). Evidence-based nursing practice to prevent infection in hospitalized neutropenic
patients with cancer.Oncology Nursing Forum, 31, 717–725.
DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., & Jacobs, L.A. (2006). The effect of the neutropenic diet in the outpatient setting:
A pilot study. Oncology Nursing Forum, 33, 337–343.
Yorum

ABD’de yapılmış geniş çaplı bir gözlem
çalışmasında
–
–
Çalışmaya katılan 156 merkezin %78’inde
nötropenik hastalar için beslenme kısıtlaması
uyguladığını ortaya konmuştur.
En sık yasaklananlar




Taze sebze (%98)
Taze meyve (%93)
Taze sıkma meyve suları (%93)
Çiğ yumurta (%76)
Smith, L.H., & Besser, S.G. (2000). Dietary restrictions for patients with neutropenia: A survey of institutional practices.
Oncology Nursing Forum, 27, 515–52
Olgu


Hasta yakını size, hastanın “bağışıklık
sistemini güçlendirmek ve enfeksiyonla daha
kolay baş edebilmesini sağlamak” amacıyla
beslenmesini ek besin veya vitaminlerle
takviye etmek istediğini söylüyor..
Internetten bu tür hastalıklarda kullanılan
bazı maddeler bulduğunu bunlardan
hangisinin en uygun seçenek olduğunu
soruyor.
S2. Öneriniz ne olur ?
A.
B.
C.
D.
E.
Beta-glukan
Köpek balığı kıkırdağı
İstiridye kabuğu
Aminoasit takviyeli diyetler
Hiçbiri
Yorum

Doğru yanıt “E”
Olgu

Söz konusu akut lösemili hastada başlanan
antibiyoterapi altında devam eden ateşleri mevcuttur;
nötrofil sayısı 0/mm3 olarak saptanmıştır ve alınan
kemoterapiye bağlı olarak mevcut nötropeninin
ortalama en az 3 hafta daha sürmesi
beklenmektedir.

Hasta sık sık terlediğini bu nedenle yıkanmak
istediğini belirtmektedir.
S3. Hastaya yıkanma konusunda yapılacak kanıta
dayalı öneri aşağıdakilerden hangisidir?
A. Nötropenik dönemde yıkanmak yasaktır
B. Hasta ancak antiseptik ve antibakteriyel
sabunlarla yıkanabilir.
C. Soğuk su ile duş alınmamalıdır
D. Hasta her gün yıkanmalıdır
E. Hiçbiri
Olgu

Doğru yanıt “E”
Yorum



Yıkanmanın sıklığı, şekli, kullanılan sabunların özellikleri
gibi soruların kanıta dayalı kesin yanıtları yoktur.
Antiseptiklerin enfeksiyon riskini azalttığını gösterir kesin
bilgi olmadığı gibi normal florayı ortadan kaldırarak
potansiyel zararlı patojenlere kolonizasyon için zemin
hazırlandığını ileri süren çalışmalar da vardır.
Mevcut kılavuzlarda kanıta dayalı olmamakla birlikte
hastalara her gün yıkanmaları önerilmektedir.
Larson, E., & Nirenberg, A. (2004). Evidence-based nursing practice to prevent infection in hospitalized neutropenic
patients with cancer.Oncology Nursing Forum, 31, 717–725.
Larson, E.L. (1995). APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. American Journal
of Infection Control, 23, 251–269.
Byrne, D.J., Napier, A., Phillips, G., & Cuschieri, A. (1991). Effects of whole body disinfection on skin fl ora in
patients undergoing elective surgery.Journal of Hospital Infection, 17, 217–222.
Olgu



Hastanın devam eden ateşleri (> 38.5
derece) ve oral mukozadan kanaması
mevcut bakılan hemostaz parametreleri
normal sınırlar içinde (DİK düşündürecek
laboratuar bulgusu yok)
Hemodinamisi iyi
Trombositleri 11000/mm3
S4. Bu durumda trombosit
transfüzyonu yapmayı düşünür
müsünüz?
A.
B.
Evet
Hayır
Yorum

Doğru yanıt “A”
S5. Transfüzyon endikasyonunu neye
dayandırırsınız?
A.
B.
C.
D.
Oral mukozal kanama
Ateşin devam etmesi
Sadece trombositlerin < 20000/mm3 olması
Hastanın AML olması
Yorum

Doğru yanıt “B”
Yorum

Kılavuzlara göre
Ateş
– Trombositopeniye yol açacak ilaç kullanımı
– Yeni kemoterapi alıyor veya almış olmak
– Kanama varlığı
– Cerrahi girişim gerekliliği
Gibi durumlar dışında trombosit sayısı ≤10000/mm3’e
kadar transfüzyon önerilmemektedir.
–
Olgu


Antibiyoterapi altında 7. günde ateşi devam
etmektedir. Ateş ve hafif solunum sıkıntısı
dışında yakınma tanımlamıyor.
Fizik muayenede solunum sesleri sol
bazalde azalmış; ateş 39 derece solunum
frekansı 20; TA:130/80; nabız 110/R
S6. Bu aşamada yapılması doğru olmayan işlem
hangisidir?
A. HRCT çekilmesi
B. Hastanın empirik antifungal açısından
değerlendirilmesi
C. Hemokültür tekrarı
D. G-CSF başlanması
E. Hiçbiri
Yorum

Doğru yanıt “D”
Yorum

G-CSF kullanımı yüksek riskli febril nötropeni
hastaları için endikedir.
–
–
–
–
–
–
Uzun süreli ağır nötropeni
> 65 yaş
Remisyonda olmayan primer hastalık
Sepsis (hipotansiyon, multiorgan disfonksiyonu)
İnvazif fungal enfeksiyon
Komorbidite varlığı
2006 Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: An Evidence-Based Clinical
Practice Guideline J Clin Oncol 24:3187-3205.