Transcript 6 ماه اول
دالیل اهمیت مراقبت از کودکان کمتر از 6سال -1تعداد زیاد( %12-15در کشورهای در حال توسعه) -2میرائی زیاد(نیمی از موارد مرگ در کشورهای در حال توسعه) -3ابتال به بیماری های عفونی و انگلی -4ابتال به سوئ تغذیه -5رشد و تکامل -6منابع انسانی -7دسترس ی دشوار فواصل مراقبتی: کمتر از 2ماه 3باردرماه 2-12ماه 2ماه یکبار 1-2ساله 4ماه یکبار 2-8سال سالی یکبار مراقبت ویژه: بار مراقبتی 2برابر می شود • در دوران شیرخوارگی ،رشد کودک ،بهترین معیار جهت بررسی وضعیت سالمت کودک است. وزن • • • • • • در 5ماهگی دو برابر و در یک سالگی سه برابر و در 6ماهه دوم افزایش و.ن نصف میشود در 2/5سالگی 4برابر می شود. هرماه 600-700گرم اضافه وزن ( 6ماه اول ) 6ماهه دوم هر ماه 300-400گرم اضافه وزن افزایش قد: • در 6ماه اول هر ماه 2/5سانتی متر و • در 6ماهه دوم هرماه دوسانتی متر • یک سالگی تقریبا %50به قد موقع تولد اضافه میشود • افزایش قد بیشتر درتنه است دور سر • • • • • • • رشد دور سر هرماه 2سانتی متر(6ماهه اول) اندازه گیری دور سر همراه با بررسی وضعیت فونتانل ها، الگوی رشد مغز را مشخص می کند. در پایان یک سالگی دور سر به 47سانتی متر می رسد. دور سینه: هنگام تولد دور سر بزرگتر از دور سینه است.در پایان سال اول دورسینه برابر رور سر میشود وزن قلب : پایان سال اول 2برابر تولد -اندازه آن نسبت به دور سینه بزرگ است ( %55پهنای سینه) • نکته :فونتانل خلفی تا 4-2ماهگی و فونتانل قدامی در 18-12 ماهگی بسته می شوند. • در انتهای سال اول وزن مغز 2/5برابر میشود )Gross Motor Development( تکامل حرکتی عمده کنترل سر • • • • در 2ماهگی 45درجه سررا باال می آورد در سه ماهگی کودک قادر به نگهداری سر روی بدن است ولی به جلومی افتد . در چهار ماهگی کودک می تواند 90درجه سروسینه را بلند کند در 5ماهگی نگهداری کامل سر در وضعیت عمودی چرخیدن • • • • چرخش تصادفی بدلیل گردی پشت در 4ماهگی غلتیدن از پشت به پهلو در 5ماهگی غلتیدن از شکم به پشت در 6ماهگی غلتیدن از پشت به شکم • نکته :از 7-6ماهگی بایستی دقت الزم در پیشگیری از سقوط کودک به عمل آید. نشستن • • • 6تا 7ماهگی با حمایت در 8ماهگی بدون حمایت می نشیند 10ماهگی از دمر به نشسته راه رفتن • • • • خزیدن ( 9 )Crawlingماهگی چهار دست و پا رفتن ( )Creepingاواخر 9ماهگی حدود 10ماهگی شروع به ایستادن در یک سالگی با کمک و نگه داشتن یک دست به دیوار راه می رود. )Fine Motor Development( تکامل حرکتی ظریف گرفتن اشیا با دست (رفلکسی) ()Palmar grasp • در 2تا 3ماهگی انجام می شود. عالئم هشدار دهنده منحنی صاف و یا کند است اقدامات: شروع مراقبت ویژه رسیدگی به تغذیه تکمیلی درمان های ساده عالمتی (در صورت لزوم) منحنی نزولی است عالوه بر موارد فوق ارجاع ومداخله پزشکی اقدامات: گرفتن اشیا با دست (ارادی) • در 5ماهگی انجام می شود. • نکته :در 6ماهگی کودک قادر به گرفتن شیشه شیر یا پای خود و بردن آن ها به دهان است دادن یک شی از یک دست به دست دیگر • در 7ماهگی انجام می شود. گرفتن اشیا با انگشتان ()Pincer grasp • (با استفاده از انگشتان شست و اشاره) در حدود 8ماهگی اغاز می شود. دادن شی به دیگری یا گرفتن شی از فرد دیگر • در 10ماهگی انجام می شود. گزاردن 2مکعب یا 2تکه خانه سازی روی هم • در یک سالگی می باشد. رویش دندان • • • یکی از معیارهای تکاملی برای بسیاری از والدین تلقی می شود. دندان های شیری معموال در 5تا 9ماهگی شروع به رویش می کنند. در ابتدا دندان های پیشین مرکزی تحتانی جوانه می زنند. • • نکته :دندان در آوردن ممکن است با مشکالتی نظیر گریه های شبانه ،بی قراری ،بی اشتهایی و آبریزش از دهان همراه باشد .این عالئم معموال طبیعی تلقی می شوند ولی حاالتی نظیر تب ،دردگوش یا اسهال باید بررسی شوند. مایعات خنک وقطره ی استامینوفن برای تخفیف درد • نکته :در 2سال اول زندگی کودک: تعداد دندان های کودک = – 6سن کودک به ماه مثال :دندان → 8 – 6 = 2کودک هشــت ماهه مراقبت از دندان ها • سندروم پوسیدگی دندان ها Nursing bottle syndrome )) (Bottle mouth) (baby bottle syndrome به دلیل استفاده از بطری حاوی شیر یا مواد قندی هنگام خواب ایجاد می شود که عمدتا از دندان های پیشین شروع و بتدریج سایر دندان ها را درگیر می کند. تکامل دستگاه عصبی • مغز ،بیشترین میزان رشد را نسبت به سایر اندام ها داراست (به خطر سوچوها –رشد سریع سلولها) بزرگی سر نشانه رشد وتمایز سلولی است وزن مغز در سال اول 2/5برابر تولد • • • • افزایش تعداد و اندازه ی سلول ها افزایش تعداد سیناپس ها ()Synapse میلینه ( )Myelinizationشدن اعصاب • • • جمجمه، سوچورهای زودرس شدن بسته نکته: کرانیوسینوستوزیس ( )Craniocynostosisنام دارد که منجر به میکروسفالی و عقب ماندگی ذهنی می گردد. • نکته :تا زمان بسته شدن مالج های کودک ،از وارد شدن ضربه یا فشار به این قسمت ها خودداری گردد. • • در بدو تولد ،مغز حدود 10تا 12درصد وزن بدن را تشکیل می دهد با افزایش ضخامت قشر مغز ( )Cortexو نواحی حرکتی ان ،به تدریج رفلکس های اولیه ناپدید می شوند و تکامل حرکتی کودک با تبعیت از الگوی سفالوکودال ( )Cephalocaudalامکان پذیر می گردد. دستگاه تنفسی • • • • • • • • تراشه کوچک و بافت غضروفی نرم آنرااحاطه کرده. راه هوایی کوچک -ارتجاع دنده ها کمتر است تعداد تنفس دوبرابر بزرگساالن تنفس نوزاد شکمی است، عدم ترشح ایمنوگلوبولین A تعداد الوئول ها در 8سالگی به میزان موجود در فرد بالغ یعنی به حدو 300میلیون می رسد. تنفس ها آرام تر وباثبات تر میسود لوله استاش کوتاه ومستقیم • نکته :کوچک بودن راه های هوایی در دروان شیرخوارگی ،کودک را مستعد ابتال به مشکالت تنفسی ناشی از عفونت یا آسپیراسیون اجسام خارجی می نماید. • نکته :در دوران شیرخوارگی ،کوتاه و افقی بودن شیپور استاش، استعداد ابتالی کودک به عفونت گوش میانی را هم افزایش می دهد. دستگاه قلب و عروق • • • در دوران شیرخوارگی ،اندازه و حجم قلب دو برابر موقع تولد می شود تعداد ضربان آن بتدریج کاهش و فشارخون کودک افزایش می یابد. هموگلوبین جنینی Hgbfحداکثر تا 5ماه اول وجود دارد دستگاه ایمنی • • • • انتقال آنتی بادی های مادر در دوران بارداری و از طریق جفت به کودک ،سبب مقاومت نسبی او در برابر عفونت های مختلف تا سن 4-3ماهگی می شود. در این دوران سیستم ایمنی نوزاد قادر به تولید IgAنبوده و فقط مصرف شیر مادر بخصوص کلستروم ،سبب انتقال IgAبه شیرخوار می شود و توان ایمنی اورا باال می برد. 9-12ماهگی IGMدر سطح بالغین اگر چه تولید ایمنوگلوبولین ها پس از تولد آغاز می شود ،ولی میزان آنها در مقایسه با افراد بالغ بسیار کمتر است. • • • • نکته :شیرخوار در یک سالگی قادر است به اندازه ی فرد بالغ ایمنوگلوبولین Mتولید کند، در پنج سالگی نوع Gو 10سالگی نوع Aرا تولید کرده و دارای هر دو نوع سلول Bو Tاست. در شیر مادر ایمنوگلوبولین Aوجود دارد. دستگاه گوارش • • • • • • • حداکثر ظرفیت معده ی نوزاد برای هر بار تغذیه 30سی سی است در یک سالگی حجم به حدود 200میلی لیتر می رسد. در پایان سال اول 3وعده غذا هضم توسط اسید کلرهیدریک و رنین >----اثر بر کازئین شیر>----دلمه>----ماندگاری بیشتر سیر در معده در 4-3ماهگی توانایی هضم کربوهیدرات های پیچیده نظیر غالت و در 9ماهگی توانایی هضم چربی ها فراهم می گردد. (آنزیم های گوارشی آمیالز ،لیپاز و تریپسین از 4ماهگی به بعد ترشح می شوند) رفلکس بلع ( )Swallowing reflexشیرخوار را آماده شروع و تحمل مواد غذایی جامد می سازد. تکامل حسی • • • • • • بینایی: دید دو چشمی 4ماهگی (عدم آن خطر استابیسم وکوری ) 7-9ماهگی درک عمق رفلکس پاراشوت عالقه به دیدن صورت دیگران 6ماهگی به عکس العمل چهره ها پاسخ میدهند(افرادغریبه وآشنا) • نکته :شیرخواران معموال به رنگ های اصلی توجه زیادی دارند. در اوایل شیرخوارگی به دلیل ضعف عضالت چشم ها ،هماهنگی الزم در حرکات چشم وجود ندارد (استرابیسم، )Strabismus ولی ادامه ی این ناهماهنگی پس از 6-4ماهگی الزام بررسی و معاینه ی دقیق تر را مطرح می کند. • در 2ماهگی شئی متحرک را تعقیب می کند. • • نکته :در 4ماهگی شیرخوار قادر به تشخیص تصویر خود در آینه می باشد لذا به عنوان یک بازی مهیج می توان در این سن از آینه استفاده کرد. در یک سالگی شیرخوار با استفاده از دو چشم ،بینایی خوبی داشته در این سن به دلیل نقص در هماهنگی عضالت در چشم ممکن است تنبلی چشم ( )Amblyopiaبه وجود آید. • شنوایی: شنوایی در بدو تولد از قدرت زیادی برخوردار است با میلینه شدن عصب ،پاسخ کودک به صداهای مختلف افزایش می یابد. در 4ماهگی ،شیرخوار سر و چشم های خود را به طرف منبع صدا می چرخاند 6-8ماهگی به اسم خود عکس العمل نشان میدهند آب بدن • موقع تولد %75وزن بدن • سهم مایعات خارج سلولی باالست • مایع خارج سلولی از %40به %20در پایان سال اول جدول تکامل حس شنوایی در کودک زمان تولد به صدای بلند واکنش نشان می دهد(به شکل رفلکس مورو) 8-12هفتگی در صورت شنیدن صدا به سمت صدا سرش را بر می گرداند. 12-16هفتگی به طرف صدا می گردد و در جهت صدا نگاه می کند. 24-32هفتگی به نام خودش عکس العمل نشان می دهد. 32-40هفتگی چند لغت و معنی آنها را می داند (مثل ‘نه’) و اسم اعضای خانواده را می شناسد. روانی-اجتماعی( Psycho-Social تکامل )Development تکامل تئوری اساس • بر اریکسون( ،)Eriksonشیرخوار باید : • در این دوران یاد بگیرد که نسبت به برآورده شدن نیازها توسط دنیای خارج به ویژه مادر اعتماد داشته باشد. • گام اولیه در جهت کسب حس اعتماد ،برآورده شدن بی قید وشرط نیازها Delayed دیررسی نیاز>--خوشنودی رفع • عدم Gratification >----عدم اعتمادورانی – اجتماعی • 2ماهگی جل توجه با گریه • 3ماهگی لبخند به مراقبت کننده خود • 4ماهگی به تبسم دیگران تبسم میکند نیاز به توجه اجتماعی رانشان میدهد (در تنهایی گریه میکند) • 5ماهگی شروع به تشخثص افراد غریبه • 6ماهگی تشخیص والدین • 7-8ماهگی لبخند اجتماعی • 9ماهگی بازی ساده -بای بای • 10ماهگی بروز عواطف • 12دور شدن از مراقبت دهنده خود • نکته :یکی از مهمترین جنبه های تکامل روانی – اجتماعی شیرخوار ،اضطراب جدایی( )Separation anxietyاست • بین سنین 6-8ماهگی نسبت به جدا شدن از مراقب خود احساس ناامنی می کند. • این احساس همزمان با افزایش توانایی های هوشی و حرکتی کودک می باشد. تکامل شناختی (مرحله حسی حرکتی -تولد تا 24ماهگی ) • 3دستاورد این مرحله عبارتند از : • -1جدایی(خود را از اشیا ء محیط جدا میداند)به جز خودشان دیگران هم در کنترل محیط نقشش دارند • -2مفهوم دوام ذهنی شیئی 9-10ماهگی (وجود شیئی حتی اگر درمحدوده دید نباشد ) • -3نمایش فکری mental representationیا توانایی استفاده از سمبل ها (تفکر در یک موقعیت بدون تجربه واقعی آن ) مراحل • مرحله -1تولد تا 1ماهگی • استفاده از رفلکس ها-ماهیت تکراری رفلکس ها آغازی برای ارتباط است –(دارای ترتیب است .گریه>----شیر--- >مکیدن >----ساکت شدن و..... مرحله -2واکنشهای حلقوی اولیه 1-4ماهگی Primary circulation reactions • • آغاز جایگزینی رفتار رفلکسی با ارادی ارتباط محرکها با هم (صدای مادر +پستانک) •جایگزینی فعالیت های عمدی به جای رفلکس و فعالیت های تکراری •شروع یادگیری دوام ذهنی شی ء •شناسایی سمبل ها •پیشرفت درک زمان و آگاهی در مورد تسلسل وقایع •تقلید فعالیت ها •مجزا دانستن خود از محیط • مرحله -3واکنش های حلقوی ثانویه 4-8ماهگی Secondary circulation riactions • دوام واکنش های حلقوی اولیه وتکرا آن به طوری که منجر به پاسخ شود • تبدیل گرفتن به تکان دادن وکوبیدن • تقلید (در نیمه دوم سال اول ) • بازی حسی حرکتی (احساس لذت در اجرا آن ) • تظاهر عاطفه (از زمان پایداری شیئی بعد از 6ماهگی )برای دلبستگی والدین الزم است-در پیدایش اضطراب جدایی 6-8ماهگی نقش دارد مرحله -4هماهنگی طرح ثاویه وکاربرد در موقعیت جدید • ارتباط سمبل ها با رویداد ها (بای بای =رفتن پدر ) •آغاز استدالل عقالنی و پیشرفت مفهوم بقاء شی ء •ارتباط سمبول ها با رویدادها .طبقه بندی هنوز اولیه و ساده است و براساس تجربه خویش می باشد. •در صدد برداشتن موانع برای انجام کارها هستند •تشخیص نتیجه نهایی(به صورت ساده) برداشتن موانع از سر راه برای رسیدن به هدف تکامل روانی جنسی • مرحله دهانی()Oral Phase تمامی فعالیت های کودک در این دوران بر دهان او متمرکز می باشد. • عمل مکیدن سبب ایجاد حس لذت و آرامش می گردد. • شیرخوار از طریق تحریک دهانی مثل مکیدن یا گاز گرفتن احساس رضایت خاطر می یابد. رشد زبان • اولین شیوه ارتباطی :گریه • 2ماهگی تولید صدای متفاوت تر از گریه • 3ماهگی غوغو • 4ماهگی خنده-برخی صداها • -5ماهگی تقلید صدا –ما-دا -ها(-واژه یک سیالبی) • 7ماهگی دوسیالبی ماما-دادا بابا • 9ماهگی پاسخ به امر ونهی – (نه) خیر رادرک میکند • 10ماهگی گفتن ارادی ماما-بابا • 12ماهگی 53لغت (ذخیره)به جز ماما وبابا-تشخیص اشیاءبا ذکرنام جدول :مرحله حسی-حرکتی در دوره شیرخوارگی مرحله/سن مرحله یک :استفاده از رفلکس ها(تولد تا 1 ماهگی) رشد شناختی استفاده ی مکرر از رفلکس ها خود را مرکز عالم دانسته و شدیدا خود محور است ()self centered رفتار •رفتار به صورت رفلکسی است و غالبا شامل مکیدن ،بلعیدن ،گریه، جستجو وگرفتن می باشد. •تحملی برای خوشنودی دیررس ( )Delayed gratificationو تحمل یأس برای دستیابی به شادی بعدی را ندارد. •اضطراب جدایی و ترس از غریبه ندارد. مرحله دو :واکنش های دورانی نخستین( Primary )circular reaction ( 1-4ماهگی) •جایگزین شدن تدریجی فعالیت های ارادی به جای فعالیت های رفلکسی •تکرار وقایع و رویدادها منجر به ایجاد محرکی جهت انگیزش پاسخ های ثابت می شود که به دنبال آن شناسایی علت و معلول رخ می دهد. •شروعی ساده از تصور نسبت به ‘زمان’ .این درک زمانی ایجاد می شود که شیرخوار پیشرفت منظم رویدادها را درک می کند .مثال در آغوش گرفتن،دیدن شیشه ی شیر و خوردن شیر به دنبال هم رخ می دهد. •شروع شکل گیری ‘من’ و مجزا دانستن خود از دیگران •کسب لذت از فعالیت منجر به انجام آن می شود نه نتیجه فعالیت •برخی اشیاء مثل شیشه شیر و برخی افراد را می شناسد وعکس العمل نشان می دهد. •توانایی پیش بینی را تا حدی دارا می باشد مثال پیش از خوردن شیر •حافظه در حال شکل گیری است و نسبت به محیط آگاهی پیدا می کند. • اضطراب از جدایی و ترس از غریبه ندارد ولی صورت مادر (مراقب اصلی) و بودن در آغوش او را ترجیح می دهد. •آغاز کشف بخش هایی از بدن :بازی با دست و پا و انگشتان مرحله سه:واکنش های دورانی ثانویه( Secondary )circular reaction ( 4-8ماهگی) • جایگزینی فعالیت های عمدی به جای رفلکس و فعالیت های تکراری •شروع یادگیری دوام ذهنی شی ء •شناسایی سمبل ها •پیشرفت درک زمان و آگاهی در مورد تسلسل وقایع •تقلید فعالیت ها •مجزا دانستن خود از محیط •آغاز استدالل عقالنی و پیشرفت مفهوم بقاء شی ء •درک اشیاء •ارتباط سمبول ها با رویدادها .طبقه بندی هنوز اولیه و ساده است و براساس تجربه خویش می باشد. •تشخیص نتیجه نهایی(به صورت ساده) برداشتن موانع از سر راه برای رسیدن به هدف •جستجو برای اشیایی که از دست او رها شده •نشان دادن اضطراب جدایی و ترس از غریبه •تقلید ژست ها و صداهای ساده •عالقه به تصویر خود به خصوص درآینه •درک حضور والدین حتی اگر در دید او نباشند. •تکامل زبان و استفاده از زبان بومی کودکان(از 8ماهگی) برای بیان عالوه بر گریه •فعاالنه شی ء مورد عالقه اش را که پنهان شده جستجو می کند. •می داند که سمبول ها مثل bye-byeمعنی به خصوصی دارند. •درک مفهوم واژه ها و عبارت های ساده •توانایی قرار دادن اشیاء در جعبه •همزمان با افزایش توانایی جسمی برای حرکت ،از والدین دور شده و محیط های دیگر را جستجو می کند. مرحله چهار:هماهنگی طرح های ثانویه (طرح واره ها)و کاربرد آنها در موقعیتهای جدید9-12 ماهگی) خواب و استراحت 17-20ساعت خواب در شبانه روز (نوزاد ) دوره های خواب او حدود 2-3ساعت است. در 3-4ماهگی زمان بیشتری در طول شب می خوابد. بازی • نوع بازی کودک شیرخوار ،بازی به تنهایی ( Solitery )playیا ( )on lookerاست. • نکته :برای کودک در هر سنی وقتی به شدت بیمار است و توانایی فعالیت ندارد می توان از طریق ایجاد شرایطی برای نگاه کردن بازی دیگران ( )on lookerدر جهت کمک به او تالش نمود. البته کودک شیرخوار نیز از این نوع بازی لذت می برند. 3-6ماهگی عالقه به محرکها(جغجغه) 4ماهگی خنده وبرتریت به یک محرک خاص 6ماه تا 1سالگی بازی های واقعی (قایم باشک ) تغذیه شیرخوارگی ،دوره ی رشد و تکامل سریع می باشد ،لذا : تغذیه در این دوران از اهمیت ویژه ای برخوردار است. مشخصه اولین سال زندگی ،رشد جسمانی سریع شیرخوار است. در 6ماه اول زندگی ،شیر مادر کاملترین و مناسبترین غذا برای شیرخوار است. با شیر مادر ،نیازی به ویتامین ها و مکمل های خاص (به جز فلوراید) ندارد. از سن 4-6ماهگی که ذخائر آهن دوران جنینی به اتمام می رسد کودک نیاز به آهن پیدا می کند(.در صورت استفاده انحصاری از شیر مادر ) آکادمی کودکان امریکا :تمام شیرخواران (حتی آنهایی که با ضیر مادر تغذیه میشوند ) 200IUویتامین دی از 2ماهگی جدول نحوه ی نگهداری شیر مادر مکان نگهداری دما زمان نگهداری شیر یخچال خانگی 4درجه سانتی گراد 4-5روز فریزر خانگی -18درجه سانتی گراد 12ماه • نکته :برای استفاده از شیر فریز شده می توان آن را در ظرف اب گرم گذاشت یا شب قبل آن را در یخچال قرار داد .در شیرخواری که شیر مادر می خورد حتی در آب و هوای گرم ،مصرف مایعات اضافی ضرورتی ندارد (البته در صورتی که فقط از شیر مادر تغذیه می شود). قبل از 4ماهگی شروع غذای جامد توصیه نمی شود. رفلکس بیرون اندازی ()Extrusion Reflex • تا 12ماهگی عسل ندهید (به علت 0طر بوتولیسم ) • آب میوه بعد از 6ماهگی مخلوط با غالت • حذف یک وعده شیر در ازاء یک وعده غذای جامد جایز نیست چون غذا دراین مرحله درحد تجربه طعم وجویدن است • سبزیجات8-9ماهگی ودر نهایت گوشت1سالگی • هرماده غذایی 5-7روز ادامه یابد (به تنهایی) حجم غذا • 1قاشق به ازاری هرسن سال (یک دوم یا یک سوم قاشق برای شیرخوار کمتر از یک سال ) • نکته :دوران شروع تغذیه کمکی شیرخواران ،مرحله ای خطرناک تلقی می شود زیرا میزان ابتال به عفونت ها در این دوران افزایش می یابد. هدف از دادن غذاهای تکمیلی ،کامل کردن شیر مادر و کسب اطمینان از کافی بودن انرژی ،پروتئین و سایر مواد قندی الزم برای ادامه رشد طبیعی کودک می باشد. • نکته :شروع تغذیه با شیر گاو بهتر است پس از یک سالگی انجام شود زیرا انزیم های الزم برای هضم این نوع شیر در معده کودک ترشح می شود. شروع غذای کمکی (غذای جامد )Solid food • معموال در 4-6ماهگی ،غذاهای کمکی تهیه شده از برنج، اولین غذاهایی هستند که به کودک داده می شود ،زیرا : • کمتر از سایر مواد غذایی حساسیت زا بوده • منبع غنی آهن محسوب می شود. نحوه ی شروع و ادامه ی غذاهای جامد درابتدا از غالت که منبع غنی آهن محسوب می شوند شروع می شود(سه قاشق غذاخوری غالت حاوی 7میلی گرم آهن می باشد) • غذای کمکی باید پس از تغذیه ی شیرخوار با شیر مادر داده شود. • پیش از شروع هر ماده ی جدید ،بایستی چند روز فاصله باشد (یک هفته) بهتر است برای غذا دادن به شیرخوار از قاشق استفاده شود و مقدار غذا به تدریج افزوده گردد .در ابتدا غذا روزی یکبار و سپس به تدریج بر تعداد وعده ها افزوده می شود. غذای مناسب برای شیرخوار بر حسب : • -1میزان فراوانی، • -2قیمت • -3فرهنگ • -4اولویت های غذایی • -5از محلی به محل دیگر متفاوت است. اصوال در زندگی شیرخوار سه دوره ی متفاوت از نظر وضعیت تغذیه وجود دارد: .1دوره شیرخوارگی ( :)Nursing Periodشش ماه اول زندگی که در این دوران ،تنها منبع تأمین مواد غذایی ،شیر است. .2دوره انتقالی ( :)Transitional Periodیعنی 6-12 ماهگی که مواد غذایی دیگر به تدریج به برنامه ی غذایی کودک افزوده می شوند. .3دوره تعدیلی بالغین ( :)Modified adult Periodپس از یک سالگی است که نیازهای غذایی کودک ،با خوردن غذاهای خانواده تأمین می شود. به تأخیر انداختن تغذیه تکمیلی پس از 6ماهگی جایز نیست زیرا: .1 .2 .3 .4 .5 .6 ذخایر آهن بدن شیرخوار ،در حوالی شش ماهگی به حداقل می رسد. شیر به تنهایی قادر به رفع نیازهای غذایی پس از 6ماهگی نیست. برای دندان درآوردن ،جویدن امری الزم و مفید است. شیرخوار در حوالی 6ماهگی ،آمادگی الزم برای پذیرش غذای نیمه جامد را دارد. تکامل تغذیه ای ،بخشی از تکامل عمومی شیرخوار است. اگر تغذیه تکمیلی دیرتر شروع شود ،پذیرش آن توسط شیرخوار مشکل تر خواهد بود. شرایط مواد غذایی جهت تغذیه تکمیلی: .1 .2 .3 .4 .5 دارای انرژی کافی و حجم کم باشند. نرم بوده و هضم آن ها آسان باشد. تازه و بدون آلودگی بوده و پاکیزه و بهداشتی تهیه شوند. در دسترس ،ارزان و منطبق با عادات غذایی خانواده باشند. امکان استفاده از آنها در حجم کم و به دفعات وجود داشته باشد. • • • • • • شروع تغذیه ی کمکی ،فرنی آرد برنج برخی آب میوه ها از سن 6ماهگی هفت ماهگی ،سوپ در ابتدا با گوشت و به فاصله ی یک هفته هر بار یکی از سبزیجات مثل هویج ،سیب زمینی ،لوبیا سبز، نخودفرنگی ،کرفس ،جعفری و باالخره ماکارونی یا رشته را می توان به آن افزود. در پایان هفت ماهگی زرده ی تخم مرغ ( در آب یا شیر ،له شود) از حدود 8ماهگی تکه های نان و بیسکویت (با نظارت) 8-9ماهگی حبوبات و ماست • • • نکته :استفاده از سفیده ی تخم مرغ و عسل قبل از یک سالگی توصیه نمی شود. میوه هایی مثل مرکبات ،توت فرنگی ،گیالس و آلبالو و سبزیجاتی نظیر اسفناج به علت ایجاد حساسیت پس از یک سالگی مصرف می شوند. مصرف کاکائو و ماهی نیز قبل از 11ماهگی توصیه نمی گردد. • نکته :بهتر است پوست کودک روزانه در معرض اشعه ی مستقیم خورشید (به مدت نیم ساعت صورت و دست ها یا ده دقیقه تمام بدن) قرار گیرد. توجهات در تغذیه تکمیلی .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 غذاهای جامد و نیمه جامد را نباید در وضعیت خوابیده به شیرخوار داد. اصوال تغذیه در حالت کامال خوابیده خطر آسپیراسیون را به همراه دارد. از افزودن نمک ،چاشنی ،شکر و ادویه به غذای شیرخوار باید اجتناب کرد. همزمان با شروع تغذیه تکمیلی ،باید به شیرخوار آب جوشیده سردشده داده شود. همزمان با شروع تغذیه تکمیلی ،باید قطره آهن خوراکی ( 6قطره در روز) شروع شود. غذای شیرخوار باید به مقدار کم و در یک وعده تهیه شود. حداکثر زمان نگهداری غذاهای تکمیلی در یخچال تا 24ساعت می باشد. هر ماده غذایی را با روزی یک قاشق چایخوری شروع و در انتهای هفته به چند قاشق غذاخوری در روز برسانید. از شیر گرفتنweaning تغییر روش تغذیه از شیشه به فنجان. به معنای تغییر یک شیوه ی تغذیه به روش دیگر غیر از مصرف شیر می باشد. آمادگی از شیر گرفتن : خوردن غذا با قاشق آشامیدن با لیوان بدون کمک توانایی غذا خوردن با انگشت آمادگی از شیر گرفتن : خوردن غذا با قاشق آشامیدن با لیوان بدون کمک توانایی غذا خوردن با انگشت صدمه • علت اصلی مرگ ومیر صدمات (افتادن –خوذدن موادسمی –داروها –سوختگی) • آسپیراسیون (اولین علت اجسام خارجی) پستانک • کمتر از 3/2سانتی متر –دومین علت موادغذایی مثل سوسیس –آبنبات –اجیل –انگور –خطرناکترین لوبیا ست به دلیل امکان تورم –) مراحل اضطراب جدایی مرحله تظاهرات اعتراض کودک بلند و طلبکارانه گریه می کند ،هرگونه تالش برای آرام سازی توسط پرستار یا جانشین مراقب اولیه را رد می کند ،چنگ می زند ،گاز گرفته و جیغ می کشد. ناامیدی کودک کمتر فعال است و یکنواخت گریه می کند یا در حالت ماتم ناله می کند ،غالبا روی شکم دراز می کشد .ظاهر صورت بی تفاوت است .ممکن است وزن کم کرده و دچار بی خوابی شود .مهارت های رشدی و آنچه را اخیرا یادگرفته از دست می دهد .مستعد ناخوشی های جزیی مثل عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی می گردد. انکار کودک ساکت است ،احساساتش را به خاطر عدم وجود مراقب برای مراقبت از خود سرکوب می کند .پسرفت در مرحله ی رشد و پاسخ های سریع ولی سطحی به مراقبین بروز می دهد. به طوری که ارتباط سطحی با پرسنل برقرار می کند ممکن است بعدا در شکل دادن به روابط نزدیک دچار مشکل شود (این مرحله در کودکانی که طوالنی مدت بستری شده اند و به خصوص اگر والدین بر بالین کودک حضور داشته باشند ایجاد می گردد). مشکالت شایع شیرخوارگی Regurgitation • Spitting up • Vomiting • Over feeding • constipation • F T T filure to thriv OF T T .1 NOF T T .2 Protein and Energy Malnutrotion (PEM) Marasmus(athrepsia-infantil atrophyinanition) Kwashiorkor(deposed child) ‘سندرم بچه لوس’ به صورت گرفتاری های افراطی خودمدارانه و رشد نکرده از طرف کودک است که به دنبال نقص تربیتی ایجاد می شود .بچه های لوس سیستم خود را به دیگران تحمیل می کنند ،نسبت به دیگران بی مالحظه هستند و رفتارهای غیرمنتظره و استبدادگرانه دارند. اولین قدم منفی آن است که به محض گریه ی کودک او را برداریم. حال اگر توجه بیش از حد منجر به لوس شدن نوپا نشود ،والدین حق دارند که بدانند واقعا ‘لوس شدن’یعنی چه؟ و چگونه می توان لوس شدن را از رفتارهای طبیعی نوپا تمیز داد و اینکه آیا لوس شدن در یک نوپا عمل تقلیدی است یا خیر؟ کودکان آزاد و افراطی وقتی با محدودیت ها و انتظارات واضح مواجه شوند، روند رفتاری آنها تعدیل یا کند می شود. بسیاری از رفتارهای طبیعی وابسته به سن و خصوصیات کودک ممکن است با عالئم لوسی اشتباه گرفته شود. مثال های زیر مواردی از این رفتارهاست: گریه شیرخوار در طول ماه های اول که ممکن است به کولیک مربوط باشد یا نباشد ،رفتارهای نوپا مثل منفی گرایی ،مقاومت مداوم و بدخلقی ها و یا کودک با اختالل کمبود توجه و بیش فعالی .کودکانی که تجربه ی اختالفات بین والدین ،سوءرفتار با کودک یا بیماری روانی یکی از والدین را تجربه کرده اند .به مرور که کودک بزرگتر می شود ،والدین نیاز دارند که محدودیت هایی را برای پیشگیری از رفتارهایی نظیر بدخلقی که مشکل زا می گردد ،استفاده کنند. نکاتی در رابطه با تعیین قد و وزن کودک در سنین مختلف: • • • • • • در 6ماه اول :به طور متوسط روزانه 20گرم وزن اضافه می کند. در 6ماه دوم :به طور متوسط روزانه 15گرم وزن اضافه می کند. وزن شیرخوار در 6ماهگی تقریبا دو برابر وزن تولد، در یک سالگی 3برابر وزن تولد و در 5/2سالگی چهار برابر وزن تولد است. • تعیین متوسط وزن شیر خوار 3ماهه تا 12ماهه: + 9( ÷ 2سن به ماه) مثال :کودک 6ماهه به طور متوسط باید 5/7کیلوگرم وزن داشته باشد. • تعیین متوسط وزن برای کودک 1تا 6ساله: ×2 (+ 8سن به سال)= مثال :یک کودک 6ساله باید به طور متوسط 20کیلو گرم وزن داشته باشد. • تعیین متوسط وزن برای کودک 6تا 12ساله: ×7)-5 (÷ 2سن به سال)) • تعیین قد برای کودکان 2تا 12ساله: ×6)+77سن به سال( • • • کودک در یک سالگی حدود 75سانتی متر قد دارد. در 6ماه اول تولد شیرخوار ،هر ماه حدود 5/2سانتی متر افزایش قد دارد. در 6ماه دوم تولد هر ماه به طور متوسط 2/1تا 2سانتی متر افزایش قد دارد. فرمول اندازه گیری توده بدنی در کودکان ( )BMIبه صورت ذیل می باشد: ( قد بر حسب متر به توان دو) ÷(وزن بر حسب کیلوگرم)=BMI مثال :در صورتی که وزن 5/10کیلوگرم و قد 75سانتی متر ( 75/0متر) باشد BMIبرابر است با: BMI = 5/10 ÷ 5625/0 BMI=66/18 • • • • • • توده بدنی کم و الغرBMI<18/5 : اضافه وزنBMI=25-29 : چاقBMI>30: کمتر از 5درصد پرسنتایل کودک کم وزن است. بین 5درصد تا 85درصد پرسنتایل وزن در محدوده ی طبیعی می باشد. مساوی یا باالتر از 95درصد پرسنتایل دارای افزایش وزن است. پرسنتایل براساس نمودار BMIبر حسب سن است .در واقع پرسنتایل همان صدک می باشد. • تغییرات تکاملی مهم: لبخند 6-8هفتگی 12- 14ماهگی شروع راه رفتن گردن گرفتن 3ماهگی 24ماهگی دویدن جمالت کوتاه نشستن بدون کمک 6-8ماهگی 30ماهگی دانستن اسم باال رفتن از پله سینه خیز رفتن 9-10ماهگی 36ماهگی دانستن سن و جنس ایستادن بدون کمک ادا ی کلمات نخست 10-11ماهگی 48ماهگی توالت رفتن به تنهائی