Transcript Enfermedad Avanzada - Asociación Oncólogos Clínicos de Córdoba

Bibliográfico Oncología
8 Julio 2014
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El papel de la quimioterapia a sido denigrado por sus efectos tóxicos e ineficaces.
Sin embargo, a lo largo de los últimos 50 años se ha visto un progreso notable en
el tratamiento de NSCLC.
La quimioterapia basada en platino está claramente establecido y ha demostrado
beneficio, en términos de aumento de las tasas de curación en adyuvante y en
mejora de la calidad y la duración de la vida en la enfermedad avanzada.
Terapias Target han surgido en la última década como tratamientos eficaces para la
enfermedad avanzada y en la actualidad están siendo sometidos a evaluación en
las etapas tempranas de la enfermedad.
Terapia Adyuvante
Enfermedad Localmente Avanzada
Quimioterapia de Inducción o Consolidación
Enfermedad Avanzada
Terapia Adyuvante
Enfermedad Localmente Avanzada
Quimioterapia de Inducción o Consolidación
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El apoyo definitivo para este enfoque en NSCLC faltaba hasta 2003.
Un meta-análisis publicado por la NSCLCCG en 1995 -> Quimioterapia basada en
platino tendencia hacia un beneficio de supervivencia del 5% a los 5 años.
Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52
randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ. 1995;311:899-909.
Se pusieron en marcha múltiples estudios aleatorizados fase III
Los pacientes con NSCLC completamente resecado fueron asignados al azar
a aproximadamente 3 meses de quimioterapia, iniciadas dentro de los 2 meses
de la resección quirúrgica.
En 2003 (1,867 patients) International Adjuvant Lung Cancer Trial (IALT)
Beneficio del 4% de supervivencia a 5 años.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a quimioterapia adyuvante
(regímenes combinando cisplatino con etopósido, vindesina o vinblastina).
Vinorelbine/CDDP
National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (JBR10)
IB-II . El beneficio de supervivencia absoluta a los 5 años fue del 11%
Adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA)
39% en estadio IIIA. Informó de un beneficio absoluto OS a los 5 años de 8,6%
Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE) -> ALPI, IALT, ANITA, BR.10, and BLT.
No se encontró beneficio para el estadio IA (HR OS 1.41), beneficio borderline para el estadio IB
(HR OS 0.93), beneficio significativo E II y III (HR de 0,83).
La concordancia de los meta-análisis apoya la actual recomendación para la quimioterapia
basada en cisplatino adyuvante después de la resección completa en Estadio II y III NSCLC.
Continúa la controversia sobre la elección del régimen de quimioterapia.
(cisplatino / vinorelbina, cisplatino / gemcitabina, cisplatino / docetaxel y cisplatino /
pemetrexed)
El papel de dobletes Carboplatino: Carboplatino / Paclitaxel, sigue siendo más controvertido.
CALGB9633 (n344) E IB y fue negativo en el análisis final con un OS HR de 0,83 (p0,125),
aunque el subgrupo de pacientes con el tamaño del tumor de 4,0 cm o más de diámetro
tenían Beneficio en OS HR de 0,69 (p 0.043) 0.18
En Asia, quimioterapéuticos orales incluyendo la combinación de uracilo - tegafur y S-1
se utilizan como terapia adyuvante.
Ongoing…
Se investigan como adyuvante TKIs (EGFR) RADIANTE de erlotinib adyuvante
Resultados de la se prevén en 2014.
ALCHEMIST (translocaciones ALK y mutaciones del EGFR) Inscripciones a partir de 2014.
Los resultados del trial MAGRIT utilizando una vacuna para MAGE-A3
(una proteína que se encuentra en aproximadamente el 35% de NSCLC resecados) se prevé
en 2014
Los resultados de E1505 adición de bevacizumab a la quimioterapia adyuvante se esperan en
2016.
Expresión de proteínas de ERCC1, está siendo investigado como un biomarcador para la
sensibilidad al cisplatino.
Pronostico y predictivo -> TASTE El ensayo clínico adyuvante francés fue detenido, pero el
ensayo italiano ITACA sigue reclutando.
La timidilato sintetasa como un biomarcador para pemetrexed.
Radioterapia adyuvante
El uso de la radiación después de la resección E I y II no ha demostrado ser beneficioso.
La utilidad de esta modalidad en E IIIA sigue siendo un área de debate y es objeto de un
ensayo clínico en curso (LUNGART).
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E III representan una población de pacientes heterogénea y requieren evaluación del
equipo multidisciplinario.
Radioterapia torácica (RTT) ha sido la columna vertebral del tratamiento durante más de
50 años. Las investigaciones realizadas en la década de 1970 estableció la dosis total de 60
Gy que es todavía el uso.
Radioterapia versus quimiorradioterapia; secuencial vs Concurrente quimiorradioterapia
Un meta-análisis de seis ensayos aleatorios -> QMT+RT
Aumento significativo de OS (HR 0,84 p0,004).
Mejor control local regional (HR 0,77 p0,01).
La progresión de la enfermedad a distancia fue similar.
Sin embargo, mayor tasa de toxicidad grado 3 y 4 esofágica de 18%,
en comparación con 4% para la terapia secuencial (p 0,001).
Aupe´rin A, Le Pe´choux C, Rolland E, et al. Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in
locally advanced nonsmall- cell lung cancer. J Clin Oncol. 2010;28:2181-2190.
Los dobletes de quimioterapia que se utilizan rutinariamente
en combinación con TRT :
1) Cisplatino más etopósido (PE) durante dos ciclos;
2) Paclitaxel más carboplatino (PC) semanal.
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El Cancer and Leukemia Group B (CALGB)
-> E III inoperable asignados aleatoriamente a dos ciclos de PC seguido por semana en
dosis bajas PC con irradiación versus PC semanal de baja dosis y radioterapia.
No hubo un beneficio para el tratamiento de inducción (p 0.3).
OS fue 14 meses y 12 meses, respectivamente.
Hoosier Oncology Group (HOG) fase III no pudo demostrar un beneficio en OS para
consolidación de docetaxel más de PE estándar + RT.
Los resultados recientes de RTOG 0617 mostraron beneficios dos ciclos de dosis completa
PC (P, 200 mg/m2; C, área bajo la curva 6) después de PC semanal +RT para erradicar
micrometástasis.
Anti-EGFR y anti-VEGF
SWOG ensayo aleatorizado para determinar mantenimiento con
gefitinib (S0023). (PE + TRT ->Docetaxel + - Gefitinib x 2 años)
Molecularmente los agentes dirigidos han demostrado ser radiosensibilizadores
Inmunoterapia
Tecemotide es una vacuna, mucina1-antígeno específico que induce una respuesta de células T.
Los datos preliminares sugieren un beneficio en los pacientes con enfermedad en estadio III
después de la quimiorradioterapia; sin embargo, el START (aleatorizado de fase III) no mostró
una total ventaja en OS con la vacuna (HR 0,88 p0.123).
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20 años atrás todavía había discusión sobre la validez de tratamiento para cualquier paciente
con NSCLC avanzado.
QoL
La pregunta más importante a mediados de la década de 1990 era si alguno de
los nuevos regímenes eran superiores a los otros .
Diferentes ensayos llegaron a la misma conclusión: que los regímenes eran equivalentes.
Diferencias marcadas en las toxicidades
Quimioterapia de segunda línea
NCI-Canada un ensayo evaluó Erlotinib en comparación
con placebo en la segunda y tercera línea.
Mostró superioridad en términos de sobrevida.
El resurgimiento de la Histología
SCLC vs NSCLC (Estos se trataban por igual)
Toxicidad asociados con bevacizumab y carcinoma de células escamosas
(ECOG 4599 C/P+B se observaron seis episodios de hemoptisis masiva)
Mayor respuesta a Gemcitabine
Eficacia asociada con pemetrexed en los carcinomas de células no escamosas.
La Era Molecular
Inhibidores de EGFR -> gefitinib y erlotinib. (1º 2Linea o en 1L con qmt -> Casos No
fumadores, mujeres, Asiaticas..) Terapia Inicial?
Respuestas: específica a la activación de mutaciones en el dominio interno de EGFR.
Todos han demostrado PFS superiores para el EGFR TKI, pero ninguno ha demostrado una
ventaja OS.
Con éxito se ha logrado la identificación de la resistencia a EGFR TKIs, especialmente la
mutación T790M en EGFR y Met amplificación.
Se estudiaron otras mutaciones: ALK, Ret, Ros, y B-raf, K-ras
Los próximos 50 años
Aumento en el consumo de tabaco, además de contaminación industrial, en los países
emergentes y en particular Asia, tiene acompañado de un aumento dramático en el cáncer de
pulmón en esas regiones.
La investigación ha identificado nuevas dianas potenciales en carcinoma de células escamosas,
por ejemplo, las anomalías del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR) son
común en el cáncer de células escamosas (más de 20% de los casos) y los ensayos de
inhibidores FGFR están actualmente en curso.
Inmunoterapia, específicamente las terapias anti-PD1/PD-L1, se mantiene la promesa de
avances importantes en todas las etapas de la enfermedad.
En resumen, la combinación de: Reducción en el uso del tabaco, estrategias de screening
eficaces y terapia sistémica mejorada, mantienen la promesa real de una reducción
sustancial de la morbilidad y la mortalidad por NSCLC en la próxima década y, ciertamente,
dentro de los próximos 50 años.