CANCER DE MAMA: TRATAMIENTO ADYUVANTE Dra. Mª Carmen Alonso López Sección Oncología Médica I Jornadas sobre Cuidados de Enfermería en Cáncer de Mama.
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Transcript CANCER DE MAMA: TRATAMIENTO ADYUVANTE Dra. Mª Carmen Alonso López Sección Oncología Médica I Jornadas sobre Cuidados de Enfermería en Cáncer de Mama.
CANCER DE MAMA:
TRATAMIENTO ADYUVANTE
Dra. Mª Carmen Alonso López
Sección Oncología Médica
I Jornadas sobre Cuidados de Enfermería
en Cáncer de Mama
CANCER DE MAMA:
INTRODUCCION
Tumor maligno más frecuente en la mujer (1 de cada 10 en
Occidente); primera causa de muerte entre los 35-55 años.
Su incidencia está aumentando, pero su mortalidad
disminuyendo:
– diagnóstico más precoz (gracias a la generalización de las
campañas de detección precoz),
– beneficio a largo plazo de las terapias adyuvantes con
quimoterapia y hormonoterapia.
El cáncer de mama constituye una Enfermedad
Sistémica: 30-70% de las pacientes con cáncer de mama
en estadio inicial recaerán tras tratamiento locoregional,
por MICROMETASTASIS presentes ya al diagnóstico.
CANCER DE MAMA:
ESTADIOS
Estadío
I-II: Localizado
(o Precoz)
(70-80%):
III A-B (1015%):
Localmente
avanzado
IV: Metastático
(10% de
entrada;
(+ 50% en la
evolución):
Tratamiento Inicial Tratamiento Secundario
Tratamiento Local Adyuvante (QT +/- RT +/(Cirugía)
Hormonoterapia)
Tratamiento
Neoadyuvante
(quimioterapia +/Hormonoterapia)
Tratamiento
Paliativo.
(quimioterapia u
Hormonoterapia)
+ Tratamiento. Local
(Cirugía limpieza +/- RT)
+/- Tratamiento. Adyuvante
CANCER DE MAMA:
TRATAMIENTO LOCOREGIONAL
El tipo de tratamiento locoregional NO influye en la
supervivencia: la cirugía conservadora + Radioterapia ofrece
resultados similares a la mastectomia en supervivencia libre
de metátasis y supervivencia global.
La tasa de recaídas locales en cáncer de mama sometido a
cirugía conservadora + Radioterapia es superior a la
encontrada tras una cirugía radical, pero la mayoría de estas
recaídas pueden rescatarse con cirugía secundaria, por lo que
la supervivencia global no se ve afectada.
La tumorectomía aislada (sin Radioterapia) No es un
tratamiento local suficiente para el cáncer de mama precoz:
pues se sigue de recaída local en 1 de cada 3 pacientes.
¿QUIMIOTERAPIA SIN CIRUGIA
EN CANCER DE MAMA?
Quimioterapia preoperatoria en pacientes con tumores > 3
cm, hasta 87% de respuestas, con 40% R.Completas.
Principal objetivo: disminución del tamaño del tumor
primario, para evitar la mastectomía (80-90% de los
casos), permitiendo cirugía conservadora de la mama.
Algunos estudios no controlados sugieren que la
quimioterapia neoadyuvante seguida de radioterapia
definitiva en cáncer de mama precoz ofrece resultados
similares a la quimioterapia preoperatoria seguida de
cirugía conservadora seguida de radioterapia (?).
TRATAMIENTO SISTEMICO
ADYUVANTE (1)
Intenta reducir la tasa de recurrencias postquirúrgicas,
mediante la eliminación de la enfermedad
micrometastática.
La magnitud del beneficio del tratamiento adyuvante
dependerá del riesgo de recurrencia o muerte del grupo de
pacientes que vamos a tratar.
El beneficio absoluto del tratamiento adyuvante disminuye
con la edad, debido a que conforme aumenta la edad de la
paciente aumenta la mortalidad por otras causas diferentes
del cáncer de mama.
TRATAMIENTO ADYUVANTE.
(2) Factores pronósticos
AFECTACION (y nº) DE GANGLIOS AXILARES:
Recaidas a 10 años:
– 20-30% en pacientes con gánglios negativos (*)
– 60-70% en pacientes gánglios positivos.
(*) Muchas pacientes ganglios negativos pueden tener
otros indicadores de mal pronóstico, que las sitúen en
categorías de riesgo moderado o alto.
– Tamaño tumoral patológico
– Grado Histológico (I, II, III)
– Receptores Hormonales Negativos
SUPERVIVENCIA SEGÚN
FACTORES PRONOSTICOS
Superviencia a 5 años (%) según tamaño tumoral, estado
de los gánglios axilares y grado histológico:
Tamaño / Ganglios Grado I
< 2 cm / G2-5 cm / G < 2 cm / G+
> 5 cm / G2-5 cm / G+
>5 cm / G+
99%
97 %
99%
89%
85%
-
Grado II
Grado III
98%
91 %
89%
82%
79%
60%
94%
84%
79%
75%
65 %
45%
CANCER DE MAMA
GANGLIOS NEGATIVOS.
Grupos de riesgo en las pacientes con gánglios Negativos
(Sant Gallen)
Definición
Riesgo de
recurrencia
BAJO
INTERMEDIO ALTO
Ca. In situ
Microinfiltrante
Tumor < 1 cm
<10%
Tumor 1-2 cm
+ RE +
+ Grado I-II
10-15%
Tumor 1-2 cm,
+ RE – o Gr. III
Tumor > 2 cm
15-40%
3-5%
8-10%
Beneficio
<2%
tratamiento
adyuvante
TRATAMIENTO ADYUVANTE
GÁNGLIOS NEGATIVOS
Riesgo
Premenopáusicas
Postmenopáusicas
Bajo
Nada a Tamoxifeno Nada o Tamoxifeno
Intermedio Tamoxifeno
Tamoxifeno
Alto/RE -
Quimioterapia
Quimioterapia
Alto/RE +
Quimioterapia
Tamoxifeno o
Ablación ovárica
Tamoxifeno
Quimioterapia
TRATAMIENTO ADYUVANTE
GÁNGLIOS POSITIVOS
Premenopáusicas
Posmenopáusicas
RE -
Quimioterapia (25%)
Quimioterapia (16%)
RE +
Quimioterapia (25%)
ó
Quimioterapia + (28%)
Tamoxifeno ó
Ablación ovárica
Tamoxifeno (20%)
Ó
Tamoxifeno + (30%)
Quimioterapia
En mayores de 70 años, sólo Tamoxifeno
HORMONOTERAPIA
ADYUVANTE: TAMOXIFENO
Disminuye Recaídas
Sofocaciones (>50%)
Carcinoma Mama
Previene Cáncer de
Mama Contralateral
Evita pérdida de masa
ósea (> 50 años)
Disminuye muertes x
Enf. Cardiovasculares
DOSIS: 20 mg/dia x
5 años
Premenopáucias:
Pérdida Masa ósea, y
Alt. menstruales
Riesgo de cancer de
endometrio.(1.4% vs
0.2%)
Tromboembólias
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Reduce la tasa anual de muerte y recurrencia por cáncer de
mama en todos los grupos (pre o postmenopáusicas, y
tango gánglios positivos como negativos).
Beneficio “relativamente escaso”, aunque muy importante
x la alta frecuencia de cáncer de mama (el tratamiento
adyuvante de 100 mujeres podría 10-15 muertes).
Regímenes: CMF clásico x 6 ciclos, o 4 ciclos de AC.
Debe administrarse a dosis plenas.
La adición de Tamoxifeno a la quimioterapia adyuvante
aumenta su eficacia de la misma (sobre todo en pacientes >
50 años)
RADIOTERAPIA ADYUVANTE.
1: CIRUGIA CONSERVADORA
La tumorectomía aislada (sin RT) No es un tratamiento
local suficiente: recaída local en 1 de cada 3 pacientes.
La Radioterapia tras cirugía conservadora logra excelentes
resultados en control local y estéticos a largo plazo.
Dosis: 50Gy sobre el parénquima mamario residual, con
fraccionamiento convencional (2 Gy/dia durante 5
semanas, o más frecuente 1.8 Gy/dia durante 6 semanas).
La sobreimpresión con electrones o braquiterapia de lecho
de tumorectomía disminuye las recaidas locales, aunque
este hecho No afecta la supervencia global.
Recomendable evitar retrasos en el inicio de la RT.
RADIOTERAPIA ADYUVANTE:
2. POST-MASTECTOMIA.
Hasta 1.999: Alto riesgo de recaída locoregional (4 o más
gánglios axilares, o tumores de más de 5 cm).
Estudios antiguos: la RT reducía las recaídas locales y la
muerte por cáncer de mama, pero no mejoraba la
supervivencia por exceso de muertes por causa No tumoral
(sobre todo cardiaca, relacionados con técnicas de
irradiación antiguas).
En 1.999: con técnicas de irradiación moderna, en mujeres
premenopáusicas con gánglios axilares positivos y
Quimioterapia adyuvante CMF, se reduce tanto las
recaidas locales como las recaidas sitémicas, aumentando
la supervivencia (¿x mejorar control local?).
CARCINOMA DE MAMA
LOCALMENTE AVANZADO.
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
Grupo heterogéneo: lesiones primarias de gran tamaño en
mama, o lesiones pequeñas con gran afectación axilar. Son
tumores técnicamente inoperables, o bien operables con
baja probablidad de control de la enfermedad tanto a nivel
local como sistémico.
A pesar de las campañas de screening, un 10-15% de
pacientes presentan enfermedad localmente avanzada en el
momento del diagnóstico.
Estrategia terapéutica: Quimioterapia de inducción o
Neoadyuvante (x 3-4 ciclos) ó sólo Hormonoterapia +
Cirugía y/o Radioterapia + Quimioterapia adyuvante.
CANCER DE MAMA DISEMINADO
TRATAMIENTO PALIATIVO (1)
Menos del 10% de pacientes con cáncer de mama al
diagnóstico, pero 30-70% de pacientes inicialmente de
estadios localizados.
Historia Natural muy heterogénea: algunas enfermedad de
lento crecimiento con etapas prolongadas de estabilización,
sin interferir la calidad de vida; otras rápida progresión.
Elección del tratamiento en función de :
– Intervalo libre de enfermedad
– Localización de la enfermedad
– Presencia de receptores hormonales
– Tipo de tratamiento adyuvante previo
– Estado general de la paciente
CANCER DE MAMA DISEMINADO
HORMONOTERAPIA PALIATIVA.
Indicaciones
– pacientes post-menopáusicas.
– receptores hormonales positivos.
– Intervalo libre de enfermedad > 24 meses.
– Enfermedad en partes blandas, pleura o hueso.
Respuestas: 33%, y otro 30% de estabilizaciones.
Tratamiento de primera línea: Tamoxifeno en
postmenopáusicas y Ablación ovárica en premenopáusicas
Tras una respuesta a un tratamiento hormonal inicial,
puede obtenerse de nuevo respuesta tras progresión al
primer tratamiento con un segundo agente hormonal.
CANCER DE MAMA DISEMINADO
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
Indicaciones:
– Pacientes premenopáusicas,
– Receptores hormonales Negativos.
– Metástasis viscerales rápidamente progresivas
– Intervalo libre de enfermedad corto.
Respuestas > 50% en una primera linea; pero van
disminuyendo según se administran sucesivas líneas de
quimioterapia y van apareciendo resistencias..
Duración del tratamiento discutida: ¿hasta progresión?,
¿sólo 6 meses, pues el beneficio terapéutico no aumentaría
y se deteriora su calidad de vida?.