Transcript dokument
Patologie oběhového
systému a srdce
2010
Prof.MUDr.Alena Skálová, CSc.
Patologie aterosklerózy
Ateroskleróza je nejrozšířenější neinfekční
choroba v euroamerické civilizaci
její komplikace jsou nejčastější příčinou smrti
Etiologie neznámá
faktory, původně považované za etiologické, se
ukázaly jako pomocné a byly nazvány rizikové
faktory
Jejich znalost je důležitá při snaze o prevenci
choroby
Hlavní rizikové faktory
Vysoká hladina cholesterolu v krvi, zvláště
formy vázané na LDL (lipoprotein o nízké
hustotě)
Hypertonická choroba: angiotenzin II
nejen vede k hypertenzi, ale podporuje i
aterosklerózu
Kouření cigaret – zvyšuje množství volných
radikálů
Vedlejší rizikové faktory
diabetes mellitus
věk
genetické dispozice, zvláště hyperlipoproteinémie
(aterogenní je typ IIa, IIb a III),
nedostatek tělesného pohybu, životní styl,
zvýšená hladina plasmatického homocysteinu,
např. dědičná homocysteinurie (více než 100 m
mol/L homocysteinu poškozuje endotelie
poruchy hemostázy, zvl. zvýšená hladina
plasminogenu, zvýšená hladina fibrinogenu, více
C-reaktivního proteinu
Patogeneza aterosklerozy
dříve považována za degenerativní
chorobu s kumulací cholesterolu v intimě
tepen a s progresivními rysy, jako
zmnožením vaziva v místě plátů
Dnes je považována za zvláštní typ zánětu,
tedy arteritidy, nejasné etiologie
uplatňují se faktory známé při
nespecifickém zánětu
Základní kroky v patogeneze
aterosklerózy 1
Poškození endotelu, způsobené neznámým
etiologickými faktorem (některé mikroby, zvláště
Chlamydia pneumonie, herpetické viry jako
cytomegalovirus, homocystein, kouření cigaret
aj.
Poškození endotelu zvýší pronikání LDL do intimy
(kam v přiměřené míře vniká normálně), a to
zvláště tehdy, je-li vyšší hladina LDL v krevní
plasmě
Základní kroky v patogeneze
aterosklerózy 2
Lipidy v hromadících se LDL podléhají oxidaci,
proteinová složka LDL též glykosylaci
Oxidaci napomáhá kouření cigaret
s hromaděním volných radikálů, obezita,
glykosylaci pak hyperglykémie při diabetu
Na změněný LDL reagují buňky cévní stěny,
zvláště endotelie, zánětlivou reakcí
LDL stimuluje endotelie a buňky hladké svaloviny
též k sekreci chemokinů, ty přimějí monocyty
k dělení a diferenciaci v aktivní mikrofágy
Základní kroky v patogeneze
aterosklerózy 3
Fagocytózou LDL vnikají pěnité buňky –
lipofágy
Jejich hromaděním vznikají na endotelu tukové
proužky (lipoidní skvrny)
Množství lipidů v plátu závisí na vyváženosti LDL
a HDL
HDL pomáhá odstraňovat cholesterol z plátu a
dále působí protizánětlivě
S makrofágy kooperují T lymfocyty, jejichž
cytokiny intenzifikují zánět
Základní kroky v patogeneze
aterosklerózy 4
Mediátory iniciují rozmnožování a migraci buněk
hladké svaloviny medie, ty proliferují, pohybují
se k povrchu vznikajícího plátu a syntetizují
vláknité proteiny, zvl. kolagen I. a III. typu a
elastin
vzniká fibrózní plát
rozpadem lipofágů a uvolňováním cholesterolu
do strómatu intimy se mění na plát ateromový
Základní kroky v patogeneze
aterosklerózy 5
Stabilita aterosklerotického plátu závisí na
celistvosti fibrózního krytu plátu
Tu ovlivňuje především pevnost kolagenních vláken,
které vytvářejí buňky hladké svaloviny.
Krize ve vývoji sklerotického plátu nastane,
jestliže něco v klidném plátu vyvolá zánět
Pak nejdéle do dvou dnů mediátory zánětlivého
procesu naruší kryt plátu
Plát se stane nestabilním a vznikne krize
Schéma dobře vytvořeného
stabilního ateromového plátu
Patogeneze krize AS plátu
Neznámý faktor způsobí vznik zánětu
Makrofágy pod vlivem zánětlivých mediátorů
začnou produkovat enzymy, především
kolagenázu
Kolagen krytu se rozpadá – riziko ruptury plátu
Kryt se roztrhne a rupturou se krev setká
s lipidovým jádrem plátu
Velké množství srážecích faktorů uvnitř plátu
spolu s plasmatickými faktory nastartují vznik
trombu
Zanícený plát přitom produkuje látky
zabraňující trombolýze
Komplikace aterosklerózy
Ischemické změny vzniklé omezením
průtoku krve tepnou buď zúžením lumina
sklerotickým plátem, trombem vzniklým
nad plátem, krvácením do plátu nebo
edémem plátu
Nejčastější choroby způsobené skleroticky
indukovanou ischemií jsou ischemická choroba
srdeční, ischemické příhody mozkové a
ischémie tepen dolních končetin
Komplikace aterosklerózy
Sklerotické tepenné aneurysma může
vzniknout kdekoliv, nejčastější je
aneurysma v místě bifurkace břišní aorty
Pokročilá kalcifikovaná ateroskleróza
aorty zvláště hrudní může ztrátou
elasticity způsobit tzv. pružníkovou
hypertenzi
Degenerativní onemocnění
tepen kromě aterosklerózy
Mőnckebergova
mediokalcinóza
charakterizovaná depozicí kalciových solí
ve svalovině muskulárních tepen starších
osob
Léze je viditelné na rtg a nezužuje lumen
tepny
Arterioloskleróza
postihuje malé tepny a arterioly, nejvýznačnější
je v ledvinách
Často je spojena s hypertenzí a diabetem
Hyalinní arterioloskleróza postihuje starší osoby,
hyalinizovaná a ztluštělá stěna tepny zužuje lumen.
Hyalinizace je způsobena prosáknutím složek krevní
plasmy do stěny cévy. Nejvýraznější je u
hypertoniků a u diabetiků, kde je podkladem
mikroangiopatie
Hyperplastická arterioloskleróza vzniká často při
maligní hypertenzi. Stěna cévy je ztluštěna
cibulovitými koncentrickými lamelami, zužujícími
lumen. V hypertonické krizi se komplikuje depozity
fibrinu a akutní nekrózou stěny tepny –
nekrotizující arteriolitis
Cystická medionekróza aorty
Erdheim
je historické označení choroby, při níž
v medii aorty vznikají dutiny vyplněné
kyselými mukosubstancemi
V místě dutin zanikají elastické lamely i
hladká svalovina a stěna se stává méně
odolnou
Vzniká v rámci Marfanova syndromu
Vede k disekci aorty a ruptuře
Vlevo: cystická degenerace aortální medie u nemocného s Marfanovým
syndromem. Elastika je fragmentována a vznikají oblasti připomínající
cystické dutiny. Vpravo: normální medie.
Marfanův syndrom
autozomálně dominantní porucha tvorby
fibrilinu A
ovlivňuje aranžování molekul kolagenu a
elastinu
V aortě vzniká ložisková degenerace elastiky s
histologickým obrazem cystické
medionekrózy
dilatace anulus fibrosus aortální chlopně
s její nedomykavostí a myxoidní degenerace
chlopně mitrální s obrazem prolapsu mitrální
chlopně
Diabetická angiopatie
Diabetes mellitus urychluje aterosklerózu
postihuje kapiláry ztluštěnin jejich bazální
membrány a tím zúžením lumina
Ztluštělá bazální membrána do sebe zaujímá
okolní pericyty
Tento proces je podstatou diabetické
mikroangiopatie, uplatňující se např.
v ledvinách, retině nebo akrálních partiích
dolních končetin
Aneurysma
je rozšíření tepny způsobené strukturální
změnou její stěny, která zmenšuje její odolnost
Podle tvaru rozeznáváme aneurysma
člunkovité (naviculare)
cylindrické (cylindricum)
vřetenité (fusiforme)
vakovité (saccatum)
Hadovité aneurysma (serpentinum) vede
k prodloužení tepny (a. lienalis)
Nepravé aneurysma (a.spurium)
vzniká organizací periarteriálního hematomu
aneurysma dissekující (dissecans)
Arteriovenózní
Aneurysma je buď vrozené nebo získané
během života
Vrozené (kongenitální) aneurysma
vzniká chybným vývojem struktur stěny,
zvláště elastiky
v oblasti Willisova okruhu
na počátku arteria cerebri media a na ramus
communicans anterior
fokální oslabení stěny,vyvine vakovité aneurysma
tvaru a velikosti borůvky
Ruptura aneurysmatu Willisova okruhu vzniká
v kterémkoliv věku, často při nárazovém zvýšení
krevního tlaku
Krvácení do subarachnoideálního prostoru
Přežije-li nemocný první rupturu, zhojí se hematom
fibrózou, která obklopí aneurysma
Případná další ruptura pak vede ke krvácení které
destruuje mozek
Vrozené arteriovenózní aneurysma
abnormální komunikace mezi tepnou a žilou
chaotická změť cév různého vzhledu
nejčastěji lokalizováno v mozku nebo mozkových plenách
a jeho ruptura může způsobit krvácení do mozku
Někdy je sdruženo s hemangiomem kůže hlavy –
Sturgeův -Weberův syndrom
Vzácněji je na cévách končetin - může způsobit vznik
varixů a zvýšeným prokrvením urychlit růst končetiny
Velmi velké arteriovenózní aneuryzma může způsobit
arteriovenózní zkrat a tím insuficienci pravé srdeční
komory
Získané aneurysma
vzniká na podkladě fokálního zeslabení
stěny aterosklerózou
hyalinózou
cystickou medionekrózou
zánětem tepny
prorůstáním nádoru
Aterosklerotické aneuryzma
Predilekčním místem je bifurkace břišní aorty a
začátek ilických tepen, kde bývá nejpokročilejší
ateroskleróza
Aneurysma má vakovitý tvar, často je částečně nebo úplně
vyplněno trombem
Předpokládá se, že u geneticky disponovaných nemocných je
kolagen aorty fokálně alterován
Dalším faktorem je vystupňovaný zánět stěny aorty
s uvolňováním proteolytických enzymů, které zeslabí stěnu
Komplikace
ruptura s masivním krvácením do peritoneální dutiny nebo
retroperitonea
trombóza s obstrukcí aortálních větví
embolie ateromové kaše a komprese okolních struktur např.
ureteru
Disekující aneuryzma
znamená rozštěpení aortální stěny
vznikne krví vyplněná dutina uvnitř aorty, která
se šíří distálním směrem, čímž vznikne
„dvouluminální aorta“
Hematom uvnitř disekcí vzniklé dutiny se šíří
někdy daleko „po proudu“ a „proti proudu“ až
k aortální chlopni
Často se provalí navenek, čímž vznikne život ohrožující
krvácení do mediastina, do pleurální dutiny, vzácněji
do perikardu
Provalí-li se hematom dovnitř do původního aortálního
lumina, vznikne „dvojitá“ aorta
Aortální disekce. V histologickém řezu je patrný
intramurální hematom (hvězdička). Tmavě je
obarvená elastika, červeně kolagen.
Vaskulitis
je zánět krevních cév
Infekční vaskulitidy
jsou vzácné
vznikají buď přestupem infekce z okolních tkání nebo
infikovaným embolem při pyémii
Dnes vzácná syfilitická aortitida
Bacilární angiomatóza je oportunní infekce při
AIDS způsobená bakterií Bartonella henselae, jejímž
reservoárem je domácí kočka a přenašečem kočičí
blecha
Jedná se o kožní nádorovitý zánět s proliferací kapilár se
epiteloidními rysy a s četnými zánětlivými buňkami
Imunitní vaskulitidy
Velké tepny (aortu a její větší větve)
obrovskobuněčná arteriitis a Takayasu-ova nemoc
tepny středního kalibru
polyarteritis nodosa a Kawasaki-ova nemoc
malé cévy (arterioly, kapiláry, venuly)
Wegenerova granulomatóza, Churgův-Strausův
syndrom a disseminovaná „leukoklastická“
vaskulitida
tepny a žíly končetin
postihuje trombangiitis obliterans (nemoc
Winiwarterova-Buergerova)
Obrovskobuněčná, temporální
arteriitis
segmentální granulomatózní zánět aorty a
větších tepen
U starších lidí, převážně v oblasti hlavy
Vzniká nekróza a lymfohistiocytární celulizace
v cévní stěně, tvoří se granulomy, v nichž
obrovské buňky fagocytují fragmenty rozpadlé
elastiky
Klinicky
nápadné postižení temporální arterie
závažné je postižení mozkových tepen, způsobující
infarkty a postižení oční tepny s následnou slepotou
Temporální arteritis. Vlevo: obrovské buňky
v degenerované lamina elastika interna (šipka). Vpravo:
v barvení na elastiku je zřejmé přerušení elastické
membrány a ztluštění intimy (šipka).
Takayatsu-ova nemoc
vzácná vaskulitida neznámé etiologie a
patogeneze
u mladých žen
Segmentální lymfocytární a granulomatózní
zánět všech vrstev stěny vede ke ztluštění a
zvrásnění intimy
Postižen je nejčastěji aortální oblouk a jeho
větve, což vede k zeslabení pulsu na horních
končetinách-„bezpulzová nemoc“
k očním potížím
Vzácně v jiné lokalizaci včetně arteria pulmonalis
Polyarteritis nodosa
systémová intermitentní vaskulitida
střední a malé tepny převážně viscerální, s
výjimkou plic
Akutní transmurální zánět s granulocyty a
histiocyty vede k segmentální fibrinoidní
nekróze
Na zeslabených místech vznikají drobná vakovitá
aneuryzmata
Komplikace
hemorrhagie, ischémie všech postižených orgánů,
renální léze mohou vést k smrti
Polyarteritis nodosa
Kawasaki-ova nemoc
mukokutánní a uzlinový syndrom
akutní horečnaté onemocnění malých dětí,
převážně v severní Americe a Japonsku
příznaky
koronární vaskulitida s častou ektazií až
aneuryzmatem
vedoucí k infarktu a někdy náhlé smrti
Příčinou je patologická imunitní reakce na geneticky
citlivém terénu
Kawasakiho nemoc. Vlevo: srdce dítěte zemřelého na Kawasakiho
nemoc s velkými koronárními aneurysmaty.
Vpravo: koronární tepna s dvěma velkými defekty lamina elastica
interna (šipky) a s dvěma aneurysmaty vyplněnými trombem.
Wegenerova granulomatóza
nekrotizující granulomatozní vaskulitida
Trias příznaků:
Klinicky:
akutní nekrotizující granulomy s obrovskými buňkami horních
cest dýchacích a plic
nekrotizující nebo granulomatózní vaskulitida malých a středních
cév
fokálně nekrotizující glomerulonefritida
chronická sinusitis, persistující pneumonie, ulcerace v nosohltanu
a renální onemocnění
Jde o projev patologické buněčné imunity s přítomností
ANCA v krevním séru
Wegenerova granulomatóza. Vlevo: vaskulitida malé tepny
s granulomatózní zánětem v okolí, s obrovskými buňkami (šipky).
Vpravo: nekroptické makrofoto plíce s nodulárními lézemi.
Churgův-Strausův syndrom
alergická granulomatóza a angiitida
podobná polyarteritis nodosa, ale
s granulomy s eosinofilní nekrózou
cévy v plicích, srdci, slezině a kůži
Klinicky převažuje alergická rhinitis a
bronchiální astma, koronární arteriitida a
myokarditida
Disseminovaná leukoklastická
vaskulitida
postihuje malé cévy kůže a sliznic
často je přítomna pulmonální kapilaritida a
nekrotizující glomerulonefritida
Jiné orgány jsou postiženy vzácně
Diagnostická je kožní biopsie
Histologicky je přítomna segmentální fibrinoidní
nekróza s infiltrací neutrofily, které jsou
fragmentované
Příčina je imunitní, v 70% jsou přítomny ANCA
Leukoklastická vaskulitida, kožní biopsie.
Ve stěně malé cévy a kolem ní jsou fragmenty jader
neutrofilních granulocytů
Trombangiitida obliterující
Winiwarterova-Buergerova - choroba mladých
kuřáků
segmentální akutní a chronická vaskulitida středních a
malých artérií končetin
Komplikací je ischemická gangréna končetin
Příčinou je pravděpodobně přecitlivělost na tabákový
kouř nebo jeho přímá endoteliální toxicita
Nemoci často předchází stěhovavá obrovskobuněčná
tromboflebitida povrchových žil – flebitis migrans
Winiwarterova-Buergerova nemoc
rukou, s nekrózami konců prstů
Raynaudův fenomén
je paroxysmální bledost a cyanóza prstů a
dalších akrálních částí těla
způsobená vasokonstrikcí artérií a
prekapilárních arteriol indukovanou chladem
vzácně dochází k ulceraci nebo ischemické
gangréně
Fenomén má genetickou dispozici
Sekundární Raynaudův fenomén je způsoben
cévními záněty nebo opakovanou traumatizací
Patologie žil
Žilní varixy
abnormálně prodloužené a rozšířené žíly
dlouhodobě zvýšeným intraluminálním tlakem a ztrátou
podpory žilní stěny
Nejčastěji jsou postiženy povrchní žíly dolních končetin
rizikové faktory
genetická disposice
stáří, obesita, těhotenství
Komplikace
trofické změny v kůži až stasis-dermatitis
špatné hojení poranění, pigmentace kůže – varikózní syndrom
nebo i chronický bércový vřed – varikózní komplex
Varixy jinde než na končetinách
jícnové varixy ve sliznici a submukóze
jícnu
vznikají při portální hypertenzi a při jejich
ruptuře nastává život ohrožující krvácení
Časté jsou varikózní změny v žilních
plexech
hemorhoidálním, perivaginálním nebo v plexus
pampiniformis (varikokéle).
Tromboflebitis a flebotrombosis
zánět spojený s trombózou a primární žilní trombóza
jsou způsobeny mnoha faktory
trombofilie , srdeční insuficience, nádory, obesita, gravidita,
traumata, operační zákroky, porod, dlouhodobý pobyt na lůžku
aj.
Náchylné jsou varikózně rozšířené žíly
většinou nelze rozhodnout, zda primární je trombóza
nebo flebitida
Základním příznakem je venostatický edém
Trombóza v hlubokých žilách dolních končetin ohrožuje
nemocného trombembolií do plicnice
Trombóza horní a dolní duté žíly
je nejčastěji komplikací nádorů prorůstajících do
žíly
Syndrom horní duté žíly
indukují trombózu
maligní nádory mediastina
syndrom dolní duté žíly
nádory ledviny a ovaria
na prvém místě však je nutno myslet na pokračování
trombózy z žil ilických
Trombóza venae portae
Většinou idiopatická
Méně často prorůstáním nádorů pankreatu nebo jater
Rychle vzniklá trombóza může způsobit hemoragickou
infarzace střev
pomalu vznikající trombus se organizuje a rekanalizuje
kavernózní přeměna porty
Vzniklá portální hypertenze vede k jícnovým varixů a dalším
komplikacím
Trombóza lienální žíly vede k venostáze až cyanotické
induraci sleziny a k sekundárnímu krvácení do sliznice
žaludku
Trombóza a uzávěr jaterních žil
idiopatická nebo sekundární např. při
nádoru jater
Vede k venostáze v játrech, ascitu a
k sekundární portální hypertenzi
Při venookluzivní nemoci jaterní se
zužují malé jaterní žíly – centrální žíly
lobulů a žíly sublobulární
Příčinou bývá hematologická malignita,
patogeneze není jasná
Trombóza nitrolebních splavů
projev zvýšené trombotické diatézy po
úraze nebo operaci
většinou nevede k ischémickým změnám
Další příčinou je infekční zánět
v sousedních tkáních,
např. ve středouší nebo při meningitidě
Příští přednáška ve čtvrtek 9.12.2010- patologie srdce