Transcript Spondylartritidy M.Olejárová Subkatedra revmatologie IPVZ Revmatologický ústav Praha

Spondylartritidy
M.Olejárová
Subkatedra revmatologie IPVZ
Revmatologický ústav Praha
Charakteristika spondylartritid
Sakroiliitida, spondylitida
Periferní artritida
Entezitidy
Mimokloubní příznaky



Iridocyklitidy, konjunktivitidy
Psoriáza, keratoderma blenorrhagicum aj.
GI a urogenitální příznaky
Chybění revmatoidních faktorů
Vztah k infekcím
Asociace s HLA B27, HLA B27 asociované
nemoci v RA
Klasifikace spondylartritid
Ankylozující spondylitida
Psoriatická artritida
Reaktivní artritidy
Enteropatické artritidy
Nediferencovaná spondylartritida
Ankylozující spondylitida
Charakteristika
 Systémové zánětlivé onemocnění, které
postihuje axiální skelet, sakroiliakální,
apofyzeální a kostovertebrální klouby páteře
 Osifikace periferní části vazivového prstence
meziobratlové ploténky a další ligamenty
 Mimokloubní manifestace
 Výrazná asociace s HLA B27
 Postihuje asi 0,5% populace, častěji muže
(7-10 :1)
Ankylozující spondylitida
Klinický obraz
 Bolest páteře zánětlivého typu
Bolest u mladšího jedince
Klidová (noční), spojená s ranní ztuhlostí
Zlepšuje se cvičením



Omezení pohyblivosti páteře ve třech rovinách
Sklon k deformaci páteře
Periferní artritidy
Kořenové i periferní klouby
Obvykle asymetrické

Mimokloubní příznaky
Oční
Kožní a slizniční
Kardiovaskulární, plicní, neurologické aj.
Ankylozující spondylitida
RTG obraz

Sakroiliitida
0. Normální nález
1. Podezření na sakroiliitidu, neprav. a neostré
kontury subchondrální kosti, zdánlivé rozšíření
štěrbiny
2. Eroze, skleróza, ohraničené kapsulární
osifikace
3. Rozsáhlejší eroze, skleróza, parciální ankylóza
4. Synostóza - ankylóza

Spondylitida
Kvadratizace obratlů
Syndesmofyty
Spondylodiscitida
Oboustranná sakroiliitida (CT)
Syndesmofyty u ankylozující spondylitidy (A)
Syndesmofyty u ankylozující spondylitidy (B)
Ankylozující spondylitida: obraz bambusové
páteře (A)
Ankylozující spondylitida: obraz bambusové
páteře (B)
Diagnostická kritéria AS, New York, 1984
1. Bolesti dolní částí zad, trvající nejméně 3 měsíce,
které se zlepšují cvičením a nezlepšují se při
odpočinku
2. Omezení hybnosti bederní páteře v sagitální
a frontální rovině
3. Omezené dechové exkurze hrudníku ve srovnání
s normálními hodnotami pro daný věk a pohlaví
4. Oboustranná sakroiliitida 2. - 4. stupně dle RTG
5. Jednostranná sakroiliitida 3. - 4. stupně dle RTG
K diagnóze ankylozující spondylitidy musí být přítomna
jednostranná sakroiliitida 3.- 4. stupně nebo bilat. sakroiliitida
2.- 4. stupně a alespoň jedno klinické kritérium.
Terapie AS
Pohybová léčba a rehabilitace
NSA
Chorobu modifikující léky

Sulfasalazin, MTX u periferní artritidy
Kortikosteroidy
Biologická léčba



Infliximab
Adalimumab
Etanercept
Psoriatická artritida
Charakteristika

Artritida spojená s psoriázou
Klinické formy





Oligoartikulární forma
Polyartikulární forma
Distální interfalangeální forma
Mutilující forma
Axiální forma (spondylitida) – vazba na HLA B27
Psoriatická artritida
Klinický obraz





Artritida, často asymetrická, postihující DIP
a klouby přední stěny hrudní
Daktylitidy
Entezitidy
RTG známky novotvorby kostí (periostální
apozice, parasyndesmofyty) a postižení
terminálních falang
Extraartikulární manifestace (oční, kardiální)
Diagnostická kritéria psoriatické artritidy
(Vasey, Espinoza, 1984)
1.
2.
3.
4.
5.
Psoriatické postižení kůže nebo nehtů a jeden
z následujících symptomů:
Artritida (bolest a otok) DIP 4 týdny a více
Asymetrická artritida periferních kloubů 4 týdny
a více, RF-negativní, bez uzlů
RTG nález na periferních kloubech – „pencil-incup“ nebo eroze terminálních falang nebo „fluffy“
periostóza nebo kostní ankylóza
Páteř: bolest a ztuhlost s omezením hybnosti
4 týdny a více
RTG bilaterální sakroiliitida 2. stupně či
jednostranná 3. - 4.stupně
Psoriatická artritida, axiální forma
s parasyndesmofyty
Psoriatická spondylitida:
sakroileitida, parasyndesmofyty
Psoriatická artritida
Terapie


NSA
Chorobu modifikující léky
Sulfasalazin
Metotrexát
Cyklosporin A


I.a. kortikosteroidy
Biologická léčba
Infliximab
Reaktivní artritidy
Charakteristika
 Asymetrická oligoartritida s převahou na DK, sakroiliitida
 Časový vztah k infekci (cca 4 týdny):
urogenitální trakt (Chl. trachomatis)
střevní trakt (Yersinie, Salmonella, Schigella,
Campylobacter)
 Genetická predispozice (HLA B27):
u ReA cca 80%
u obecné populace 7-9 %.
 Překrývání, event. přechod do jiných SpA (AS)
Reaktivní artritida - spondylitida
Předběžná dg. kritéria ReA
Berlin, 1999
VELKÁ KRITÉRIA
MALÁ KRITÉRIA (1 ze 2)
1. artritida (2 ze 3)
• asymetrická
• mono / oligoartikulární
• dolní končetiny
2. předchozí symptomatická inf. (1 ze 2)
• enteritis (diarea trvající min. 1den.);
3 dny až 6 týdnů před artritidou
• uretritida (dysurie / výtok trvající 1 den);
3 dny až 6 týdnů před artritidou
1. průkaz spouštěcí infekce
• LCR Chl.tr. v moči,
nebo výtěru (uretra / cervix)
• pozit. kultivace stolice na
artritogenní enterobakterie
2. průkaz perzistence synoviální
infekce
• pozitivita PCR pro chlamydie
• pozitivní imunohistologie
Definitivní ReA:
Pravděpodobná ReA:
Velká kritéria 1 + 2 a 1 malé kritérium.
Velká kritéria 1 + 2 a žádné malé kritérium nebo
Velké kritérium 1 a 1 > malých kritérií
Reaktivní artritidy
Terapie


NSA
Kortikosteroidy
Celkově
Intraartikulárně

Sulfasalazin
protrahované a chronické formy

Antibiotika
jen chlamydiová ReA (2-4 týdny)
Enteropatické artritidy
Charakteristika





Artritida při ulcerózní kolitidě
Artritida při Crohnově chorobě
Artritida při Whippleově chorobě
Artritida u glutenové enteropatie
Artritida při nespecifickém střevním
zánětu aj.
Enteropatické artritidy
Klinický obraz




Periferní artritida, obvykle oligoartikulární,
asymetrická, predilekčně postihuje dolní
končetiny
Časté postižení axiálního skeletu,
sakroiliitida a / nebo spondylitida
Daktylitidy
Entezitidy
RTG diferenciální diagnostika spondylopatií
Degenerativní
změny
Ankylozující
spondylitida
DISH
obratlové tělo
osteofyty,
sklerotizace
kvadratizace,
syndesmofyty
osifikace (hrubé,
přemosťující)
obratlová
ploténka
snížená,
normální, příp.
normální
vakuový fenomén okrajová osifikace
apofyzeální
klouby
osteofyty,
sklerotizace
eroze, skleróza,
ankylóza
zachované, zřídka
skleróza, osteofyty
SI klouby
přiměřené věku
eroze, skleróza,
ankylóza
zachované, zřídka
skleróza, osteofyty
periferní skelet
osteoartróza
entezitidy,
erozívní artritida
často entezofyty a
osifikace ligament
osteoporóza
přiměřeně věku
v oblasti
obratlových těl
celková, mírná
přední rohy
obratlových těl
lig.long. ant.,
vmezeřená tkáň
lokalizace změn disky, okraje
obratlových těl
Závěr
Klinická diferenciální diagnostika

Bolesti zad zánětlivého a mechanického typu
RTG nález
Adekvátní terapie