Transcript Lymphomes(CroixRougeBourges)2012

IFSI Croix Rouge Bourges
Lundi 16 janvier 2012
LYMPHOMES
Non-Hodgkiniens / Hodgkiniens
&
MYELOME MULTIPLE
Dr Abdallah Maakaroun
Hôpital Jacques Cœur Bourges
Le tissu lymphoïde
LYMPHOCYTES
Sang : 1500 à 4000 / mm3
B : synthèse des anticorps ou immunoglobulines
T : régulation, toxicité directe
NK : natural killer
ORGANES LYMPHOIDES
Centraux : thymus, moelle osseuse
Périphériques : rate, amygdales, ganglions lymphatiques,
appendice, muqueuses, peau
Rôles du tissu lymphoïde
• Défense de l’organisme contre les germes
– Mémoire immunitaire
– Anticorps
– Réponse cellulaire
• Réponse aux vaccins
• Rejet de greffe
• Maladies auto-immunes
Pathologies du tissu lymphoïde
Deux grandes catégories
• Pathologies réactionnelles
– Adénopathies infectieuses
•
•
•
•
Toxoplasmose
Rubéole
VIH
Mononucléose
– Adénopathies cancéreuses
• Métastases
– Adénopathies inflammatoires
• Sarcoïdose
Pathologies tumorales du tissu lymphoïde
HEMOPATHIES LYMPHOIDES
ou SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS
Origine Ganglions Lymphatiques :
LYMPHOMES
Origine Moelle Osseuse  Sang circulant : Leucémie
Leucémie lymphoïde chronique LLC
Leucémie aiguë lymphoblastique LAL
LYMPHOMES
• Tumeurs malignes développées à partir du tissu
lymphoïde
– Ganglions lymphatiques 2/3
– Extra ganglionnaires 1/3
•
•
•
•
•
•
PEAU
ESTOMAC
MOELLE OSSEUSE
ORL
POUMON
SYSTEME NERVEUX
CAUSES
• Exactement ???!
• Virus :
– VIH
– EBV : Epstein-Barr virus
– HTLV : Human T Lymphoma virus
• Facteurs environnementaux ?
• Facteurs héréditaires ?
FREQUENCE
• 8 à 10 000 nouveaux cas par an France
• Augmentation de 3 à 5 % par an
• Tous les âges
– Rares avant 15 ans
– Surtout après 60 ans
• Lymphomes non-hodgkiniens >> Maladie
de Hodgkin
Premiers symptômes
Circonstances de découverte
• Adénopathie
Périphérique :
•
•
•
•
•
Cervicale
Sus-claviculaire
Axillaire
Inguinale
Splénomégalie
• Adénopathie Profonde
– Médiastinale
– Rétropéritonéale
– Mésentérique
• Compression des
organes creux et des
vaisseaux
Premiers symptômes
Circonstances de découverte
•
•
•
•
Fièvre
Perte de poids
Sueurs nocturnes
Asthénie
Examens complémentaires
•
•
•
•
•
Hémogramme
VS
Radio pulmonaire
Echographie abdominale
Scanner
Diagnostic
• Biopsie Exérèse d’une adénopathie
– Superficielle
– Profonde
• EXAMEN HISTOLOGIQUE
–
–
–
–
Lymphome?
Hodgkin ou non-Hodgkin?
Lymphocytes B ou T?
Caractéristiques morphologiques, immunologiques,
moléculaires….
Histologie des Lymphomes
• Deux grandes catégories
– Maladie de Hodgkin : cellule de Reed-Sternberg
– Lymphomes non-hodgkiniens
• À partir des lymphocytes B : 85 %
• À partir des lymphocytes T : 15 %
– Description de l’architecture des ganglions
» Nodulaire
» Diffuse
– Description des cellules
» Grandes : centroblastes
» Petites : centrocytes
Principaux Lymphomes
non-Hodgkiniens
•
•
•
•
•
Lymphome B diffus à grandes cellules
Lymphome B folliculaire à petites cellules
Lymphome B diffus à petites cellules
Lymphome B de type Burkitt
Lymphome T cutané de Sézary
– Etc
– Etc ….. Une cinquantaine de types histologiques….
Corrélation Histologie-Evolution
dans les Lymphomes non hodgkiniens
• Lymphomes agressifs « de haut grade »
– Evolution relativement rapide
– Chimio et radiosensible
– Potentiellement guérissable si stade localisé
• Lymphomes B à grandes cellules
• Lymphomes indolents « de bas garde »
–
–
–
–
Evolution lente
Chimiosensible
Rémission
Rechutes fréquentes
• Lymphomes folliculaires
Bilan d’extension
• Clinique
–
–
–
–
–
Etat général : statut OMS de 0 à 4
Signes généraux : fièvre, amaigrissement, sueurs
Territoires ganglionnaires
Hépatomégalie
Splénomégalie
Bilan d’extension
• Biologique
– Syndrome inflammatoire
• Vitesse de sédimentation VS,
• C-reactive protein CRP,
• Fibrinogène
– LDH lactate déhydrogenase
– Immunoglobulines sériques
– Coombs direct
Bilan d’extension
• Imagerie
– Scanner thoracique
– Scanner abdominal
– TEP-scan
• Biopsie ostéomédullaire
• Examen ORL
• Fibroscopie gastrique selon les cas
Classification en stades
• Stade I : Une seule aire ganglionnaire atteinte
• Stade II : Deux aires ganglionnaires atteintes
du même côté du diaphragme
• Stade III : Deux aires ganglionnaires, au
moins, de part et d’autre du diaphragme
• Stade IV : Atteinte extra-ganglionnaire
quelque soit le nombre des ganglions atteints
Evaluation avant traitement
•
•
•
•
•
•
•
Fonction cardiaque
Fonction respiratoire
Fonction rénale
Capital veineux
Contexte psychologique
Contexte social
Hommes jeunes : cryoconservation de sperme
Grands principes de traitements
• Chirurgie : diagnostic
• Chimiothérapie
– Orale
– Intraveineuse
– Intrarachidienne
• Radiothérapie
• Immunothérapie : anticorps monoclonaux
• Prise en charge à 100%
 Protocoles thérapeutiques
Grands principes de traitements
•
•
•
•
•
•
•
Adaptés à chaque type de lymphome
Au stade
A l’âge
A l’importance de la masse tumorale
A l’espoir de guérison
Au risque de rechute
Aux toxicités du traitement à court et long terme
Pathologies tumorales du tissu lymphoïde
HEMOPATHIES LYMPHOIDES
ou SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS
Origine Ganglions Lymphatiques :
LYMPHOMES
Non-hodgkiniens / Hodgkin
Origine Moelle Osseuse :
Leucémie lymphoïde chronique LLC
Leucémie aiguë lymphoblastique LAL
Maladie de Hodgkin
Lymphome hodgkinien
• Prolifération maligne des ganglions
lymphatiques, caractérisée par la présence
d’une cellule très particulière : la cellule
de Sternberg.
• Premier cancer accessible à la guérison
grâce à la radiothérapie
CIRCONSTANCES
• Âge entre 15 et 40 ans; ou après 60 ans
• Découverte d’adénopathies périphériques
ou profondes
• Signes généraux : fièvre, amaigrissement,
sueurs nocturnes, prurit
• DIAGNOSTIC comme tout lymphome :
BIOPSIE GANGLIONNAIRE
Principes du traitement
• Chirurgie : permet le diagnostic
 Chimiothérapie de référence chez l’adulte
ABVDMp
–
–
–
–
–
ADRIAMYCINE : toxicité cardiaque
BLEOMYCINE : allergie, toxicité pulmonaire
VELBE
DETICENE
METHYLPREDNISOLONE
• Une perfusion d’une journée, tous les 15 jours
• Deux à douze perfusions selon les stades
Principes du traitement
suite
• Radiothérapie
– Mantelet sus-diaphragmatique
– Y inversé sous-diaphragmatique
• Survie à 10 ans
– Stades I et II :
– Stades III :
– Stade IV :
85 %
70 %
50 %
Effets secondaires à long terme
• Du fait de la survie prolongée :
–
–
–
–
–
–
Hypothyroïdie
Stérilité masculine
Insuffisance cardiaque
Insuffisance respiratoire
Troubles de croissance
Cancers secondaires
• Protocoles spécifiques pour les enfants
• Traitements de moins en moins forts pour les adultes
MYELOME MULTIPLE
Maladie de Kahler
• Prolifération maligne de plasmocytes
• dans la moelle osseuse,
• secrétant une immunoglobuline monoclonale de
type IgG ou IgA
• Ig complète ou chaîne légère
Lymphocyte B
Plasmocyte
Circonstances de découverte
•
•
•
•
•
•
•
Rare avant 50 ans
Fréquente après 70 ans
Pas de cause identifiée
Asthénie : anémie
Douleurs osseuses, tassement vertébral
Insuffisance rénale
Hypercalcémie
MYELOME : Symptômes 1
• Insuffisance médullaire :
– Anémie,
– Leucopénie
– Thrombopénie
• Atteinte osseuse :
–
–
–
–
Douleur
Fractures
Tassement vertébral
Compression de la moelle épinière
MYELOME : Symptômes 2
• Hypercalcémie maligne
– Soif, polyurie, polydypsie, asthénie
– Troubles de conscience
• Insuffisance rénale
– Aiguë liée à l’hypercalcémie
– Chronique : dépôt dans le rein des
immunoglobulines
Diagnostic
• Hémogramme
• Augmentation de la vitesse de sédimentation
• PIC MONOCLONAL à l’électrophorèse des
protéines sériques
• Augmentation de IgG ou IgA dans le sérum
• Protéinurie; présence de chaines légères
Electrophorèse de protéines sériques
Normalement 70 à 80 g/l
Albumine
Gammaglobulines
Electrophorèse de protéines sériques dans le myélome
Protéines totales jusqu’à 120g/l
Albumine
Gammaglobulines
Myélome
Examens complémentaires
• Myélogramme : plasmocytes
• Radiographies du squelette
– Géodes osseuses
– Tassements
• IRM des os
• Créatinine
• Calcémie
Stades du Myélome
• Myélome asymptomatique : découverte
fortuite
• Myélome symptomatiques
–
–
–
–
Anémie
Insuffisance rénale
Atteinte osseuse
Hypercalcémie
Traitements du Myélome 1
• Chimiothérapie
–
–
–
–
Greffe de moelle pour les patients jeunes
Velcade®
Thalidomide; lénalidomide
Corticoides
Traitements du Myélome 2
• Biphosphonates : Zometa; Aredia
– Hypercalcémies
– Douleurs osseuses
• Erythropoïétine
– Pour cooriger l’anémie
• Antalgiques
• Radiothérapie des zones douloureuses
Pronostic : maladie chronique
• Myélome asymptomatique
– Reste longtemps sans traitement
– Evolue lentement
– Espérance de vie de 5 à 10 ans
• Myélome symptomatique
– Rémission avec les traitements
– Rechute fréquente
– Espérance de vie de 1 à 10 ans
BON COURAGE
pour la suite