Transcript Cas clinique

UNE BICYTOPÉNIE FÉBRILE
Pauline RIVIERE – Interne Médecine Interne 3e semestre
Cours de DES, 29/11/2013
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Mr S., 63 ans, hospitalisé en cardiologie en avril 2013 pour
suspicion d'endocardite.
Antécédents médicaux lourds :
- lymphome lymphoplasmocytaire stade IV (2004)
=> 2 récidives, 3 lignes de chimiothérapie
- carcinome papillaire de la thyroïde (2005)
=> thyroïdectomie + totalisation isotopique
- thrombocytémie essentielle (2011)
- HTA secondaire au XAGRID
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fièvre à 40°C
Depuis 10 jours, AEG avec
rhinorrhée
éruption cutanée
=> Antibiothérapie probabiliste par son MT inefficace
fébrile
PS 3
Clinique
éruption maculo-papuleuse du tronc
splénomégalie
Paraclinique : Hg 5,8 g/dl, plq 36 G/l, CRP 130 mg/l
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GB à 5,3 G/l
PNN 1,46 G/l
L 3,47 G/l
CYTOPÉNIES
ANÉMIE à 5,8 g/dl
VGM 100
arégénérative
hapto indosable
ferritine 3400 ug/l
THROMBOPÉNIE
Anomalies du bilan hépatique :
cytolyse 6N, cholestase 4N
ETT : pas d'endocardite
Quelle pathologie faut-il rechercher en urgence?
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Un syndrome d'activation macrophagique :
triglycérides à 4,7 g/l
- biologique
fibrinogène à 2,9 g/l
LDH à 900 U/l
- myélogramme et biopsie cutanée : images d'hémophagocytose
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Bilan étiologique :
- myélogramme : infiltration par les lymphoplasmocytes à 43% +
cellules anormales à 3%
- biopsie cutanée : infiltrat vasculaire de lymphocytes B CD79+,
CD5+, CD20-
- BOM : infiltration par le lymphome lymphoplasmocytaire connu
=> SAM révélant un lymphome B intravasculaire
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Traitement en urgence :
- bolus de corticoïdes
- antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN
- chimiothérapie par R-CHOP
=> évolution initiale favorable, sortie J15 avec BH normal, LDH 380,
triglycérides 1,8 g/dl, ferritine 2150 ug/l
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Le syndrome d'activation macrophagique
Phénotype hyperinflammatoire, « orage cytokinique »
2 formes :
- forme I : rare, génétique, < 2 ans, souvent sur trigger viral
- forme II : plutôt chez l'adulte, étiologies multiples
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Le SAM : diagnostic
Fièvre
Hémophagocytose (moelle
osseuse, rate, ggl, etc)
Au moins 2 cytopénies
Splénomégalie
Ferritine > 500 ug/l
Critères Henter et al
(2004)
Baisse ou absence
d'activité des NK
Triglycérides > 2,65 g/l
et/ou Fibrinogène < 1,5 g/l
Taux sIL2R augmenté
Autres signes possibles : éruption cutanée morbilliforme, signes neuros, cytolyse
hépatique, défaillance multiviscérale
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Le SAM : physiopathologie
Activation anormale lymphocytes T Th1
INFγ
IL12
IL18
Stimulation inappropriée macrophages
Phagocytose anormale des
éléments figurés du sang
Libération cytokines
IL6
IL1
TNFα
IL12
INFγ
Myélosuppression
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Le SAM : étiologies
POSTINFECTIEUSES :
Herpès virus :
50%
Mycobactéries
Intracellulaires
Pyogènes
Parasites
Autres : iatrogène,
nutrition parentérale,
glycogénoses
MALADIES DE SYSTÈME :
Lupus érythémateux
systémique
Autres connectivites
NEOPLASIQUES :
Lymphome malin
de haut grade :
20% (T/NK ++)
Autres hémopathies
Tumeurs solides
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Le SAM : diagnostics différentiels
SAM
Choc septique
SAPL catastrophique
Maladie de Still
Cadre nosologique commun ?
Partagent caractéristiques cliniques,
biologiques et de réponse au traitement
Elément commun = hyperferritinémie ?
Hyperferritinemic syndrome
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Le SAM : pronostic et traitement
- Pronostic sévère : 50% de décès
- Traitement :
1°Symptomatique : CGR, support de
défaillance d'organes
2° Etiologique :
néoplasique :
CHIMIOTHÉRAPI
E
(étoposide +++)
Dans le futur : anti-TNF ?
post-infectieux :
ANTIVIRAUX/ATB
+/- Ig IV
auto-immun :
IMMUNOSUPPRESSE
URS
(ciclosporine,
corticoïdes)
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Le SAM : en pratique
Bi/pancytopénie chez un patient fébrile :
- dosage triglycérides, fibrinogène, LDH, ferritine
- myélogramme à la recherche d'images d'hémophagocytose
=> si arguments en faveur :
- urgence diagnostique : PCR virales, TDM TAP, BOM,
immunophénotypage lymphocytaire
- urgence thérapeutique
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Le lymphome intravasculaire
Classification OMS : LMNH B à grandes cellules (qq cas à
lymphocytes T/NK)
Perte de l'expression des protéines de migration
(intégrines : CD29, CD18 ; ICAM-1)
Cellules lymphomateuses dans la lumière des petits
vaisseaux, rarement retrouvées dans le sang périphérique
« Homeless » lymphoma : envahissement
systémique, atteintes électives cerveau et peau
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Le lymphome intravasculaire : anapath
Infiltration de :
- la lumière => microthrombi
- la paroi vasculaire sous-endothéliale
- rarement le parenchyme
Expression marqueurs B (CD20+)
Pas d'anomalies cytogénétiques pathognomoniques pour l'instant
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Le lymphome intravasculaire : clinique
Terrain : 60 ans, association avec autres lymphomes ou cancers
Signes B : AEG, fièvre
Symptômes aspécifiques
Atteinte neurologique centrale multiforme
Eruption cutanée
Rare syndrome tumoral
=> défaillance multiviscérale inflammatoire
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Le lymphome intravasculaire : formes cliniques
2 formes :
- occidentale : révélation cutanée (40%) ou neurologique
- asiatique : tableau plus bruyant, SAM (60%)
=> différences ethniques sur production de cytokines ? exposition virale ou
parasitaire ?
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Le lymphome intravasculaire : diagnostic
Devant une altération de l'état général avec cytopénies et
syndrome inflammatoire :
LDH et β2microglobuline élevées
diagnostic anapath +++
biopsies cutanées répétées
même en peau saine
BOM
Diagnostics différentiels : lymphome B diffus grandes cellules à localisation
médullaire I ou splénique, LLC, lymphome du manteau, carcinomes
indifférenciés, mononucléose infectieuse
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Le lymphome intravasculaire : bilan d'extension
Intérêt du TEP-scan
IRM cérébrale
PL : hyperprotéinorachie,
pléiocytose
TDM TAP
Gaz du sang
Recherche de CIVD
Bilan hépatique
Fonction rénale
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Le lymphome intravasculaire : pronostic
Evolution fatale rapidement, surtout si SAM associé
Eléments clés :
- retard au diagnostic
- utilisation d'un traitement optimal
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Le lymphome intravasculaire : traitement
1° Support des défaillances d'organes
2°Chimiothérapie urgente :
- anthracyclines : CHOP
- rituximab : accidents immuno-allergiques graves fréquents
- autogreffe cellules souches périphériques
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Le lymphome intravasculaire : en pratique
AEG fébrile sans étiologie évidente,
chez un patient de 60 ans,
surtout si SAM associé ou antécédent de lymphome :
=> biopsies cutanées + BOM
=> chimiothérapie en urgence dès confirmation
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Funk K, Chakrabarty J, Kern W, Magharyous H, Gehrs B, Shibo L. Intravascular large B-cell
lymphoma with hemophagocytic syndrome (Asian variant) in a Caucasian Patient. Int J Clin Exp
Pathol. 2012; 5: 448–454.
Chroboczek T, Lazaro E, Greib C, Parrens M, Dilhuydy MS, Pellegrin JL, Viallard JF. Lymphome à
grandes cellules B intravasculaire : trois cas et mise au point. La Revue de Médecine Interne.
2012;33:250-258.
Bhagwati NS, Oiseth SJ, Abebe LS, Wiernik PH. Intravascular lymphoma associated with
hemophagocytic syndrome : a rare but aggressive clinical entity. Ann Hematol 2004; 83:247-50
Oehler E, Soubiran G, Fabiani B, Legrand O, Rio B, Ghawche F. Lymphome intravasculaire révélé
par un syndrome d'activation macrophagique. La revue de médecine interne 2013;34:636-640.
Shimada K, Kinoshita T, Naoe T, Nakamura S. Presentation and management of intravascular large
B-cell lymphoma. Lancet Oncol 2009 ; 10:895-902.
Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. WHO classification of tumors
of hematopoeitic and lymphoid tissues. 4th ed Lyon, France:IARC Press ; 2008.
Ponzoni M, Ferreri AJ. Intravascular lymphoma : a neoplasm of « homeless » lymphocytes. Hematol
Oncol 2006;24:105-12.
Henter J et al. HLH-2004: Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Hemophagocytic
Lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007;48:124–131.
24
Ferreri AJ, Dognini GP, Campo E, Willemze R, Seymour JF, Bairey O, et al. Variations in clinical
presentation, frequency of hemophagocytosis and clinical behavior of intravascular lymphoma
diagnosed in different geographical regions. Hematologica 2007;92:486-92.
Michot JM, Hié M, Galicier L, Lambotte O, Michel M, Bloch-Queyrat C, Hermine O. Le syndrome
d'activation lymphohistiocytaire de l'adulte. La Revue de Médecine Interne. 2013;34:85-93.
Larroche C, Mouthon L. Pathogenesis of hemophagocytic syndrome. Autoimmune Rev 2004 ; 3:6975.
Karras A. Hermine O. Syndrome d'activation macrophagique. La revue de médecine interne,
2002;23 : 768-778.
Wahie S, Dayala S, Husain A, Summerfield G, Hervey V, Langtry JA. Cutaneous features of
intravascular lymphoma. Clin Exp Dermatol. 2011 ;36(3):288-91.
Awad A, Estephan B, Stüve O. CNS intravascular lymphoma : a case report. Case Rep Neurol Med.
2011.
Yamada S, Nishii R, Oka S, Higashi T, Yagi M, Satow T et al. FDG-PET a pivotal imaging modality
for diagnosis of stroke onset intravascular lymphoma. Arch Neurol 2010;67:366-7.
Briand PY, Gangneux G, Favaretto B, Ly-Sunnaram M, Godard F, Robert-Gangneux T. Syndrome
d’activation macrophagique et primo-infection toxoplasmique. Ann Biol Clin 2008 ; 66 (2) : 199-205
Rosário et al. The Hyperferritinemic Syndrome: macrophage activation syndrome, Still’s disease,
septic shock and catastrophic antiphospholipid syndrome BMC Medicine 2013, 11:185
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