Transcript Myélome Multiple et Immunoglobulines monoclonales

Myélome Multiple et
Immunoglobulines monoclonales
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• ATCDs arthrose avec lombalgies anciennes
• Majoration des douleurs depuis 3 mois avec
– Douleurs costales
– Douleurs diffuses rachidiennes
– Augmentation nette des prises d’antalgiques et
d’AINS
• Depuis le WE douleur dorsale basse aigüe,
insomniante, avec irradiations en hémi-ceinture
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
•
Biologie
– 4400/mm3 GB, formule normale
– 9.8 g/dl hémoglobine
– 210000/mm3 plaquettes
– Créatinine : 164 micromoles /l,
urée 14 mmoles/l
– Calcémie : 2.85 mmoles/l
– VS: 90 mm /h , CRP : 2 mg/l
• Imagerie :
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
Q1 : Quel(s) est (sont), en dehors de la clinique, l(es) examens à
demander en urgence?
1 - TDM dorsolombaire
2 - IRM dorsolombaire
3 - Electrophorèse des protides sériques
4 - Electrophorèse des urines
5 - Echographie rénale et BU
6 - Dosage de chaines légères
0
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
Q1 : Quel(s) est (sont), en dehors de la clinique, l(es) examens à
demander en urgence?
1 - TDM dorsolombaire
0%
2 - IRM dorsolombaire
0%
3 - Electrophorèse des protides sériques 0%
4 - Electrophorèse des urines
0%
5 - Echographie rénale et BU
0%
6 - Dosage de chaines légères
0%
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
Myélome : atteinte vertébrale fréquente et grave
• IRM performante
pour rachis et
atteintes
médullaires
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
ELECTROPHORESE DES PROTEINES
SERIQUES
Protidémie
88
g/l
Albumine
Alpha 1
Alpha 2
Béta
Gamma
35.8
1.5
5.4
5.7
39.6
g/l
g/l
g/l
g/l
g/l
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• Question 2 :
– Quelle est la première question que l’on se pose avant de
débuter l’exploration d’un tel pic monoclonal ?
• Question 3 :
– Pourquoi la VS est-elle élevée ? Y-a-t ’il un syndrome
inflammatoire ?
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• Question :
– Isotype Ig monoclonale
• IgG, IgA, chaînes légères seules :
Myélome
• IgM : maladie de Waldenström ou lymphome non
hodgkinien
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• Question :
– Isotype Ig monoclonale
DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES
IgG 57.50 g/l
IgA 0.26 g/l
IgM 0.36 g/l
RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE
Typage Pic 1 Composante monoclonale IgG Lambda
Typage Pic 2 [2]
[1] Présence d'un pic franc dans les gammas globulines
Diminution des Immunoglobulines Polyclonales
[2] Composante monoclonale constituée de chaine légère Lambda
Immunofixation
SP
G
A
M
κ
λ
Myélome Multiple
• Proliferation de cellules plasmocytaires secrétant
une Immunoglouline monoclonale
– le plus souvent IgG (57%), IgA (21%) ou chaînes
légères (18%)
• 2 fois plus fréquent chez les hommes que chez les
femmes
• Age moyen 65 ans
• 1% de tous les cancers
• incurable à ce jour...
• survie moyenne 8 à 10 ans
chez les « jeunes »
Myélome : atteinte osseuse prédominante
Myélome : atteinte osseuse prédominante
• Peut toucher l ’ensemble
du squelette
• surtout vertèbres,
crâne, bassin, côtes,
fémurs et humérus
OS PLATS ET LONGS
• responsable de douleurs +++
Myélome : atteinte osseuse prédominante
• risque de fractures
Myélome : c e que l'on veut éviter
Myélome : lyses mais aussi tumeurs
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
Question 4 : Quelles sont les données manquantes pour le
diagnostic?
1 - Myélogramme
2 - Cytogénétique/FISH
3 - Electrophorèse des urines
4 - Dosage chaines légères
5 - Albumine
6 - Beta 2 microglobuline
7 - LDH
0
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
Question 4 : Quelles sont les données manquantes pour le
diagnostic?
1 - Myélogramme
0%
2 - Cytogénétique/FISH
0%
3 - Electrophorèse des urines
0%
4 - Dosage chaines légères
0%
5 - Albumine
0%
6 - Beta 2 microglobuline
0%
7 - LDH
0%
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
Question 5 : Quelles sont les données manquantes pour le
pronostic?
1 - Myélogramme
2 - Cytogénétique/FISH
3 - Electrophorèse des urines
4 - Dosage chaines légères
5 - Albumine
6 - Beta 2 microglobuline
7 - LDH
0
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
Question 5 : Quelles sont les données manquantes pour le
pronostic?
1 - Myélogramme
0%
2 - Cytogénétique/FISH
0%
3 - Electrophorèse des urines
0%
4 - Dosage chaines légères
0%
5 - Albumine
0%
6 - Beta 2 microglobuline
0%
7 - LDH
0%
Biologie
Pour le diagnostic / typage :
- Myélogramme
- EP/IEP des protides sériques et urinaires
- Créatininémie - calcémie
- Rx du squelette
Pour le pronostic: ISS /FISH
- Bêta2microglobuline = élément de mauvais pronostic
quand élevé (pas d’intérêt diagnostic ou dans le suivi).
- albumine
- del 17 p; t (4;14), gain 1 q
Pour le suivi :
- NFS, EP, protéinurie, calcémie, créatininémie
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• Question 6 : Quels sont les critères de mise en traitement?
1 - Calcémie
2 - Insuffisance rénale
3 - Anémie
4 - Atteinte Osseuse
5 - Plasmocytose médullaire
6 - Cytogénétique/FISH
7 - Dosage chaines légères
8 - Beta 2 microglobuline
9 - LDH
0
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• Question 6 : Quels sont les critères de mise en traitement?
1 - Calcémie
0%
2 - Insuffisance rénale
0%
3 - Anémie
0%
4 - Atteinte Osseuse
0%
5 - Plasmocytose médullaire
0%
6 - Cytogénétique/FISH
0%
7 - Dosage chaines légères
0%
8 - Beta 2 microglobuline
0%
9 - LDH
0%
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• Question 7 : Quelles sont vos options thérapeutiques?
1 - Avis neurochirurgical
2 - Radiothérapie
3 - Bolus de corticoïdes
4 - Inclusion protocole thérapeutique
5 - VAD
6 - VD
7 - VTD
8 - VRD
9 - PAD
10 - Mel 200 + ASCT
0
Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans
• Question 7 : Quelles sont vos options thérapeutiques?
1 - Avis neurochirurgical
0%
2 - Radiothérapie
0%
3 - Bolus de corticoïdes
0%
4 - Inclusion protocole thérapeutique
0%
5 - VAD
0%
6 - VD
0%
7 - VTD
0%
8 - VRD
0%
9 - PAD
0%
10 - Mel 200 + ASCT
0%
Myélome : traitement en 2014
• Patients jeunes (< 66 ans) et sans CI : intensification
intensification
induction
consolidation
GGGGG
cytaphérèses
Velcade +
Thalidomide +
Dexamethasone
Alkéran forte
dose
Velcade +
Thalidomide +
Dexamethasone
Myélome : traitement en 2014
• Patients âgés (> 65 ans) : 3 protocoles AMM
– MPT : Melphalan-Prednisone-Thalidomide
– VMP : Velcade-melphalan-prednisone
– BP : Bendamustine- prednisone
• Tous les patients en seconde ligne :
– Revlimid-Dexamethasone
Traitements associés aux nouvelles molécules
• Velcade : Zelitrex
• Revlimid et Thalidomide : risque de thrombose veineuse,
d’autant plus
– que myélome évolutif
– Association corticoïdes et chimiothérapie
– Autres facteurs de risque
• Aspirine petite dose ou héparine de bas poids moléculaire
Qui a thrombosé, thrombosera
Prophylaxie des infections
• Infections fréquentes dans les
premiers mois
– Germes encapsulés, pneumopathies
• Oracilline/ amoxicilline, vaccination
– Si dex : pneumocystose :
• Bactrim Fort 1 cp 3 fois par semaine
– Si Velcade : 15% de Zona
• Zelitrex, 2/j
Myélome : traitement en 2014
2000-2006
1994-2000
Myélome : survie à partir du diagnostic suivant l’année
de diagnostic, Mayo Clinic.
Le suivi du patient en pratique courante
Le suivi du patient en rémission :
• Clinique
• Biologique
•électrophorèse des protéines
•NFS
•Créatinine et calcémie
Les soins de support :
• Correction de l’anémie (EPO si nécessaire, attention
thrombose)
• Surveillance des globules blancs et du risque infectieux
• Biphosphonates en cas d’atteinte osseuse (IV/per os, avec
surveillance et traitement de l’état bucco-dentaire)
• Antalgiques
Le suivi du patient en pratique
Les effets secondaires les plus fréquents des nouveaux
médicaments
• Le thalidomide :
- somnolence, constipation
- neuropathie
- thromboses veineuses en particulier chez
les patients à risque
• Le lénalidomide :
- neuropathie moins fréquente
- rashs cutanés, neutropénie et thrombopénie
- thromboses veineuses en particulier chez
les patients à risque
Qui a thrombosé, thrombosera
Le suivi du patient en pratique
Les effets secondaires les plus fréquents des nouveaux
médicaments
• Le bortézomib :
- fatigue
- troubles digestifs
- neuropathie (de mécanisme différent de
celles du thalidomide)
Cas clinique N° 2: Homme de 62 ans
• Nausées depuis quelques semaines
• Dyspnée d’effort croissante
• Biologie par son MT :
– Anémie 8 g/dl
– Créatinine 750 micromoles/l
– Calcémie normale
Cas clinique 2: Homme de 62 ans
• Electrophorèse des protides
Cas clinique 2: Homme de 62 ans
• Question :
– Commenter l’électrophorèse, quel examen allez-vous
demander ?
Cas clinique 2: Homme de 62 ans
• Protéinurie avec électrophorèse des
protides urinaires et immunofixation :
– Protéinurie : 12 g/24 h
– Electrophorèse :
• Albumine : 10%
• Gammaglobulines : 80%
– Protéinurie de Bence-Jones Kappa de profil assez pur
IgG
κ
Myélome avec Ig complète~80%
κ
Myélome avec chaînes légères seules ~20%
κ
Myélome pauci-secrétant (1–2%)
Chaînes légères libres secrétées
Plasmocyte
plasmocyte
Kappa
Lambda
Excrétion par le rein, demi-vie courte 2 à 3 heures
Dosage des chaînes légères libres
• Anticorps polyclonal contre
des antigènes cryptiques
sur les chaînes légères
liées aux chaînes lourdes
exposed surface
exposed surface
Kappa
hidden surface
antigen
•
Taux physiologiques:
– polyclonal kappa < 16 mg/l
Previously
binding hinge region
< 1 mg/l
target
Lambda
light chain
Sensitivité
and antibody
carbohydrate
– polyclonal lambda < 26 mg/l
•
hidden surfac
sites
heavy chain
Cas clinique n° 3 : Homme de 75 ans
Découverte fortuite Pic sur une électrophorèse
Pas de contexte clinique particulier
Cas clinique n° 3 : Homme de 75 ans
•
ELECTROPHORESE DES PROTEINES
SERIQUES
– Protidémie : 70 g/l
– Albumine : 44.2 g/l
– Alpha 1 :
1.3 g/l
– Alpha 2 :
7.2 g/l
– Béta :
5.8 g/l
– Gamma :
11.5 g/l
– Pic 1 :
5.1 g/l
•DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES
•
•
•
IgG 13.50 g/l
IgA 2.51 g/l
IgM 0.91 g/l
•RECHERCHE DE COMPOSANTE
MONOCLONALE SERIQUE
• Typage Pic 1
Composante monoclonale IgG Kappa
Cas clinique n° 3 : Homme de 75 ans
• Quel Bilan ?
• Faut-il l’envoyer consulter en hématologie ?
• Quel est le risque d’évolution ?
• Quelle surveillance ?
Prévalence lg monoclonale en fonction de l'âge
Mayo Clinic Proceedings 2012 87, 1071-1079DOI: (10.1016/j.mayocp.2012.06.014)
Ig monoclonale isolée : progression en fct âge/taux
Mayo Clinic Proceedings 2012 87, 1071-1079DOI: (10.1016/j.mayocp.2012.06.014)
Ig monoclonale isolée : progression en fct critères IMWG
IMWG guidelines on MGUS and SMM: RA Kyle et al; Leukemia 2010 12
Cas clinique N° 4 : Patient de 35 ans
• Découverte IgA monoclonale lors du
diagnostic de SEP 2 ans avant
• Pic parfaitement stable depuis mais
inquiétude du patient, cs en hémato
Cas clinique N° 4 : Patient de 35 ans
ELECTROPHORESE DES PROTEINES
SERIQUES
Protidémie 70 g/l
Albumine 43.8 g/l
Alpha 1 1.6 g/l
Alpha 2 7.3 g/l
Béta 12.3 g/l
Gamma 5.0 g/l
DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES
IgG 7.43 g/l
IgA 10.50 g/l
IgM 0.73 g/l
DOSAGE DES CHAINES LEGERES LIBRES
Kappa Libre 23.9 mg/l
Lambda Libre 6.7mg/l
Rapport Kappa/Lambda 3.55
RECHERCHE DE COMPOSANTE
MONOCLONALE SERIQUE
Typage Pic 1
Composante monoclonale IgA Kappa
ELECTROPHORESE DES PROTEINES
URINAIRES
Protéinurie <0.06
RECHERCHE DE COMPOSANTE
MONOCLONALE URINAIRE
Pas de composant monoclonal détectable
Cas clinique N° 4 : Patient de 35 ans
• Que dites vous au patient ?
Risque de progression MGUS en fonction des facteurs de risque
Ig < 15 g/l
Non IgG
Rapport K/L anormal
Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans
• Atcd cirrhose éthylique avec au moins
2 décompensations
• Découverte Ig monoclonale lors d’une
hospitalisation en gastro
• Myélogramme : 15 % de plasmocytes avec
dystrophie
Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans
• Attention hypergammaglobulinémies polyclonales
RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE
Typage Pic 1 Présence d'un micropic :
Typage Micropic 1 : Micro composante monoclonale IgG Lambda
Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans
• Pic stable à 30 g/l depuis 3 ans
• Pas de CRAB
– Pas de cytopénie (formule d’hypertension
portale)
• 3000 GB avec formule normale
• Hb normale avec VGM élevé
• Plaquettes 70000/mm3
– Pas de douleur osseuse ni lésion osseuse
radiologique
– Pas d’hypercalcémie ni insuffisance
rénale, Albumine normale, Beta2
normale
Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans
• Questions:
– Quel est le stade du myélome ?
– Faut-il le traiter?
– Quel est le risque évolutif ?
Myélome stade I/ Indolent
• Myélome asymptomatique/ indolent :
– Taux du pic monoclonal >30 g/l Et/ou
– plus de 10% de plasmocytes médullaires ou plasmocytes
dystrophiques
– PAS d' a t t e i n t e c l i n i q u e l i é e a u m y é l o m e
(CRAB)
•
•
•
•
Hypercalcémie
Insuffisance rénale
Anémie
Lésions osseuses
Risque de progression myélome indolent et MGUS
100
Sm oIdering Multiple Myeloma
8o
60
40
MGUS
20
0
5
10
15
Years sinœ Diagnosis
20
25
Risque de progression myélome indolent en fonction
des facteurs de risque
Groupe 1 : Plasmo > 10% et Ig > 30 gr/l
Groupe 2 : Plasmo > 10% et Ig < 30 gr/l
Groupe 3 : Plasmo < 10% et Ig > 30 gr/l
Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans
• Depuis 1 an syndrome du canal carpien
• Depuis 6 mois hématomes des paupières
Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans
• Depuis 3 mois œdèmes membres inférieurs et
dyspnée
• Bandelette urinaire +++
Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans
• Electrophorèses sang + urines
Immunofixation : chaînes lègères lambda libres sériques
Dosages chaînes légères libres : Lambda = 350 mg/l, Kappa = 11 mg/l
Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans
• Quel est le diagnostic ?
Cas clinique N° 6 : Homme de 54 ans
• Amylose AL