Transcript Présentation Cas clinique 29/11/2013

Présentation Cas
clinique
29/11/2013
Judith VICTOR
DES Médecine Interne
2ème année
Monsieur S. 49 ans

Motif d’hospitalisation : Toux sèche quinteuse évoluant
depuis environ 1 an associée à une altération de l’état
général avec perte de 10kg

Antécédents :
- Hernie discale opérée
- Hémorroïdes avec fissure anale
- Trouble anxio-dépressif mal étiqueté

Mode de vie:
- Sans emploi, célibataire
- Tabagisme actif à 20PA
- Consommation régulière de cannabis
Examen clinique

Interrogatoire :
-
Histoire de la maladie :
 Apparition il y a environ 1 an d’une toux sèche quinteuse
sans signe d’accompagnement hormis une AEG
 EFR et consultation ORL en ville sans particularités
 Inefficacité des IPP et des bronchodilatateurs
-
Caractéristiques de la toux: sèche, quinteuse, déclenchée
par les changements de position et l’inspiration profonde
-
Signes fonctionnels :
 AEG avec anorexie modérée et perte de 10 kg en 6 mois
 Absence de sueurs nocturnes et de fièvre
 Dyspnée d’effort stade 2
Examen clinique

Examen physique
- Auscultation pulmonaire sans particularités
- Bruits du cœur réguliers, souffle systolique modéré ,
absence de signes d’insuffisance cardiaque
- Aires ganglionnaires libres, pas d’hépatoslénomégalie
- Examen neurologique, abdominal, rhumatologique sans
particularités
- Anxieux
Radiographie pulmonaire et TDM thoracique
coupes fines
 Syndrome interstitiel bilatéral réticulo-nodulaire
Bilan biologique

NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique : sans
particularités

Absence de syndrome inflammatoire: CRP 2,7 mg/L , VS
10

Sur le plan urinaire : pas de protéinurie

Électrophorèse des protéines :

Hypogammaglobulinémie profonde à 2g/L
Orientation diagnostique

DICV associé à une granulomatose pulmonaire

Processus infectieux
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Sarcoïdose
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Amylose trachéo-bronchique et pulmonaire

Lymphangite carcinomateuse
 Absence d’épisodes infectieux récurrents
 Sérologies mycoplasme, quantiféron, PCR coqueluche
négatifs
 ECA, calcémie normaux , BGSA normale, adénopathies
médiastinales
 Chaîne légère libre monoclonale lambda à 58 mg/L avec
ratio K/L effondré à 0,03
MYELOGRAMME et FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
Diagnostic

Myélogramme: moelle riche avec infiltration
plasmocytaire à 57%

Fibroscopie bronchique: aspect endobronchique normal
en dehors d’un aspect granité au niveau du LSD

Biopsies bronchiques : coloration Rouge Congo positive
 MYELOME A CHAINES LEGERES COMPLIQUE
D’AMYLOSE PULMONAIRE
Bilan d’extension

Myélome :
- Protéinurie des 24h : positive à 360mg/24h, PBJ positive avec élimination
d’une CL monoclonale lambda
- Fonction rénale normale avec créatinine à 96 µmol/L , pas
d’hypercalcémie, pas d’anémie.
- FISH : pas de translocation (4;14) ni de délétion (17p)
- IRM du rachis compatible avec une infiltration myélomateuse
Amylose
- Cardiaque :
 ECG : aspect de pseudo ondes Q de nécrose dans les
dérivations antérieures
 plusieurs passages en FA rapide bien tolérés
 Holter ECG : rares extrasystoles ventriculaires, pas
d’arythmie soutenue
 Echo cœur : absence d’aspect scintillant typique du
myocarde mais hypertrophie VG asymétrique, dysfonction
diastolique avec troubles de compliance évoquant une
myocardiopathie restrictive.
 Tropo 0,33ng/mL BNP 727pg/mL
 IRM cardiaque : compatible avec une amylose cardiaque

- Rénale : pas de syndrome néphrotique, pas d’albuminurie
- Digestive:
 alternance de diarrhées et constipation
 Recto-sigmoïdoscopie avec biopsie : pas de signes en
faveur d’une amylose
Prise en charge thérapeutique

Après RCP et avis du CNR de l ’amylose
 Bortezomib-Cyclophosphamide-Dexaméthasone , cycle
de 28 jours

Suivi et évaluation
 Chaines légères libres, protéinurie, troponine, BNP à
chaque début de cycle
 Scanner thoracique coupes fines et écho cœur après 3
cures

Par ailleurs
 supplémentation par IgIV
 Biphosphonates tous les 3 mois
AMYLOSE AL
- Introduction
- Epidémiologie
- Atteinte d’organes
- Diagnostic
- Actualités
thérapeutiques
Introduction

Maladies liées au dépôt extracellulaire, dans différents
organes, d’une substance amorphe, la substance
amyloïde de structure fibrillaire, constituée à partir de
différents précurseurs protéiques.

Dans l’amylose AL, la protéine impliquée est une chaine
légère d’immunoglobuline Kappa ou Lambda. L>K

Sécrétion par une population monoclonale de cellules de
la lignée B : myélome, maladie de Waldenström,
gammapathie monoclonale de signification indéterminée
(MGUS)

Diffuse ou localisée
Epidémiologie

Maladie rare : 500 nouveaux cas/an en France

Amylose AL est devenue plus fréquente que l’amylose AA
dans les pays développés, près de 60% des amyloses

Age moyen au diagnostic 60 à 65 ans

Chaines légères lambda responsables 2 à 4 fois plus
souvent que CL kappa

Primitive dans 80% des cas

Compliquant 10 à 36% des myélomes, le plus souvent de
faible masse tumorale.
Atteinte d’organes de l’amylose
AL
 Cardiaque: cardiomyopathie restrictive, TdR, TdC,
jusqu’à l’IC , épaisseur septale > 15mm  atteinte
sévère

Rein: syndrome néphrotique pur, IR

Digestive: commune, troubles du transit, malabsorption,
perforations, hémorragies, macroglossie dans 15% des cas
, hépatomégalie (asymptomatique)

Pulmonaire: le plus souvent localisée et à forme
nodulaire, atteinte interstitielle plus rare et toujours
associée à une atteinte cardiaque, isotype IgM le plus
souvent

Neurologique: neuropathie périphérique dans 20% des
cas, dysautonomie

Cutanée: purpura/ ecchymoses périorbitaires en lunettes

Articulaire: polyarthropathie bilatérale et symétrique

Déficit en FX
Diagnostic

HISTOLOGIQUE
- organes symptomatiques, biopsies en général positives
mais invasives avec risque +/- important des procédures
- maladie diffuse  possibilité de pratiquer des biopsies
moins invasives avec un bon rendement: graisse ss
cutanée, BGSA, biopsie rectale..
 Coloration Rouge-Congo positive
 Examen IHC sur prélèvements
congelés (Ac anti CL L ou K)

Rechercher un composant mono-
clonal par électrophorèse des protéines,
dosage des chaines légères libres,
protéinurie de BJ

Rechercher une hémopathie par un myélogramme
Pronostic

Lié à l’atteinte cardiaque +++
- progression de l’insuffisance cardiaque
- mort subite liée à des troubles du rythme ou de la
conduction
- survie médiane de cinq mois sans traitement efficace
La survie au cours de l’amylose AL est corrélée au score de la Mayo Clinic. Ce score est établi d’après
les concentrations sériques de NT-proBNP (valeur normale inférieur à 332 pg/mL) et de troponine T
(valeur normale inférieur à 0,035 ng/mL), de la façon suivante : stade 1 = deux valeurs normales ; stade
2 = un des deux valeurs anormales ; stade 3 = deux valeurs anormales. Données établies à partir de
67 patients du centre national de référence de l’amylose AL.
Critères de réponse

Réponse complète: absence de composant monoclonal
sérique et urinaire par IF et rapport K/L normal

Très bonne réponse partielle: différence de
concentration des chaines légères (dFLC) < 40mg/L

Réponse partielle: diminution de la dFLC > 50%

Absence de réponse: toute autre situation
Traitement

Référence actuelle:
- En première ligne: association Melphalan-Dexaméthasone
- Survie médiane à 60 mois

Problème des patients à haut risque et réfractaires
- quelques essais de phase 2 montrent l’efficacité de
l’association Bortézomib ou Lénalidomide +
Cyclophosphamide-Dexa
 Lénalidomide (15mg/j 21j/28) associé à Endoxan
(300mg/m² J1J8J15)-Dexa(40mg J1J8J15J22)
Réponse hématologique à 3 mois 44% (réponse partielle
ou mieux)
RH gobale 60% (11% RC, 29% TBRP, 20% RP)
 Bortézomib (1.5mg/m² J1J8J15J22 ou 1,3mg/m²
J1J4J8J11) associé à E-Dex
RH globale 94% (RC 71% , 24% RP)
Conclusion

Originalité du cas:
 Amylose AL systémique compliquant un myélome
symptomatique stade III
 Absence d’atteinte rénale au diagnostic
 Atteinte pulmonaire interstitielle

Points clés :
 Amylose la plus fréquente dans les pays developpés
 Diagnostic histologique
 Traquer le myélome!
 Pronostic lié à l’atteinte cardiaque
 Schéma proposé par le CNR: Velcade-Endoxan-Dexa ++
Références

Estelle Desport, Eric Moumas, Julie Abraham, Sébastien
Delbès, Laurence Lacotte-Thierry, Guy Touchard, JeanPaul Fermand, Frank Bridoux, Arnaud Jaccard :
Traitement actuel de l’amylose. Néphrologie &
Thérapeutique, Volume 7, Issue 6, November 2011, Pages
467-473

A Jaccard, J.-P Fermand : Amyloses. EMC Hématologie, Volume 1, Issue 2, June 2004, Pages 46-58

Kumar, S. K., Hayman, S. R., Buadi, F. K., Roy, V., Lacy,
M. Q., Gertz, M. A., ... & Dispenzieri, A. (2012).
Lenalidomide, cyclophosphamide, and dexamethasone
(CRd) for light-chain amyloidosis: long-term results from
a phase 2 trial. Blood, 119(21), 4860-4867.

Mikhael, J. R., Schuster, S. R., Jimenez-Zepeda, V. H.,
Bello, N., Spong, J., Reeder, C. B., ... & Fonseca, R.
(2012). Cyclophosphamide-bortezomib-dexamethasone
(CyBorD) produces rapid and complete hematologic
response in patients with AL amyloidosis. Blood, 119(19),
Merci de votre attention