Transcript PET hémopathies lymphoïdes

CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE DE REIMS
Place de la TEP comme marqueur dans les
hémopathies lymphoïdes
Alain DELMER
Hématologie Clinique
CHU de Reims
Réunion Biomarqueurs Grand Est 2013
Strasbourg ♦ 3-4 mai 2013
lymphome Hodgkinien de stade localisé sus-diaphragmatique ♦ PET initial
AD
2
Principales variétés de lymphome

lymphomes Hodgkiniens



à prédominance lymphocytaire, nodulaire (paragranulome
nodulaire Hodgkinien de Poppema)
LH classique (95% des cas)
lymphomes non Hodgkiniens
Principales variétés histologiques
AD
fréquence
lymphome folliculaire (FL)
25-30%
lymphome des zones marginales (MZL)
(MALT et non-MALT)
10-15%
lymphome à cellules du manteau (MCL)
8%
lymphome B diffus à grandes cellules (DLBCL)
30-40%
lymphomes T périphériques
8-12%
3
PET-scan ♦ données principalement disponibles pour :

lymphomes Hodgkiniens

V


à prédominance lymphocytaire, nodulaire (paragranulome
nodulaire Hodgkinien de Poppema)
LH classique (95% des cas)
lymphomes non Hodgkiniens
Principales variétés histologiques
V
AD
fréquence
lymphome folliculaire (FL)
25-30%
lymphome des zones marginales (MZL)
(MALT et non-MALT)
10-15%
lymphome à cellules du manteau (MCL)
8%
lymphome B diffus à grandes cellules (DLBCL)
30-40%
lymphomes T périphériques
8-12%
4
Utilisation de la TEP dans les lymphomes

AD
bilan d’extension initial

stratégie thérapeutique conditionnée par le stade (entre autres
paramètres pronostiques)

dépistage par l’imagerie métabolique de lésions non visualisées sur
l’imagerie conventionnelle (tomodensitométrie car IRM peu utilisée
dans les lymphomes) ou non recherchée systémati-quement en
l’absence de symptômes (os)
5
Utilisation de la TEP dans les lymphomes
AD

bilan d’extension initial

évaluation de la réponse au traitement

TEP recommandée pour l’évaluation de fin de traitement
(essais cliniques)

critères de Cheson 2007 : négativité du PET-scan exigée pour
confirmer une réponse complète (plus de catégorie « RCu »)

évaluation des nouvelles stratégies et nouveaux médicaments selon
les critères de Cheson 2007 (1ère ligne et lignes ultérieures)
6
Cheson et al., JCO 2007
AD
7
Utilisation de la TEP dans les lymphomes
AD

bilan d’extension initial

évaluation de la réponse au traitement

dépistage de transformation histologique

avidité pour le 18-FDG plus importante des lymphomes agressifs (par
comparaison aux lymphomes « indolents » type FL, MZL et MCL)

transformation d’un lymphome B à petites cellules (folliculaire ou autre)
en lymphome B à grandes cellules
SUV max > 12 suspect de transformation

syndrome de Richter dans la leucémie lymphoïde chronique
8
Utilisation de la TEP dans les lymphomes
AD

bilan d’extension initial

évaluation de la réponse au traitement

dépistage de transformation histologique

guider la stratégie thérapeutique

TEP = marqueur de l’efficacité du traitement et paramètre pronostique
de l’évolution ultérieure ?

par l’évaluation de la réponse métabolique précoce (indépendamment
de la réponse volumétrique)

adaptation du traitement

dépistage des patients réfractaires ou mauvais répondeurs chez lesquels
il est inutile de poursuivre jusqu’à son terme un traitement voué à un
échec prévisible  modification du traitement ? (si utilité démontrée)

réduction de l’intensité du traitement (désescalade thérapeutique)
9
Utilisation de la TEP dans les lymphomes
AD

bilan d’extension initial

évaluation de la réponse au traitement

dépistage de transformation histologique

guider la stratégie thérapeutique

pas de place validée pour le suivi post-thérapeutique
10
Pourquoi évaluer précocement la réponse au traitement ?
AD

dans les lymphomes (B diffus à grandes cellules notamment) tout
« se joue » lors de la première ligne de traitement

efficacité limitée des traitements de rattrapage (après une première
ligne moderne : R + chimiothérapie [DLBCL], BEACOPPesc [HL])

cf. résultats étude CORAL (R-ICE vs. R-DHAP
DLBCL en rechute après R-chimiothérapie)


envisager dès lors rapidement des
(« innovants ») si forte probabilité d’échec
traitements

notion de résultat « maximal » dès la première ligne de traitement
(conditionnant l’évolution ultérieure = survie globale) également
applicable aux lymphomes indolents voire la LLC.
autogreffe pour les
alternes
11
DLBCL ♦ études du GELA 1987, 1993 et 1998 ♦ PFS et OS
AD
12
Pourquoi la TEP comme marqueur dans les lymphomes ?
AD

marqueur « global » de l’efficacité du traitement, indépendamment
de la biologie intrinsèque des cellules tumorales du microenvironnement qui conditionne leur survie (?)

ne guide pas le choix du traitement initial mais indique que
l’évolution observée n’est pas optimale avec forte probabilité
d’échec à court terme ou repère les bons répondeurs (rapides)

ne guide pas non plus le choix du traitement de rattrapage
 étude des multiples facteurs d’échec : cellule tumorale : génétique
et signalisation, microenvironnement, polymorphismes impliqués
dans la réponse aux drogues, …
13
Valeur prédictive de la réponse métabolique précoce


AD
retrouvée dans :

lymphomes B diffus à grandes cellules

lymphomes Hodgkiniens (stades avancés principalement)

lymphomes folliculaires
résultats parfois discordants
14
DLBCL ♦ valeur prédictive du PET-scan intermédiaire
N total
(N DLBCL)
timing
PET interm.
suivi
médian
TEP négatif
TEP positif
rituximab
1
28 (16)
≈ 3 cycles
17.5 mo
SSP (2 ans) 62%
SSP (2 ans) 0%
non
2
70 (47)
3-4 cycles
36.3 mo
SSP (2 ans) 85%
SSP (2 ans) 4%
non
3
30 (13)
1 cycle
19 mo
SSP (2 ans) 85%
SSP (2 ans) 15%
non
4
120 (75)
2-3 cycles
24.4 mo
SSP (5 ans) 87%
SSP (2 ans) 34%
?
5
90 (85)
2 cycles
24 mo
SSP (2 ans) 82%
SSP (2 ans) 43%
41%
6
103 (103)
4 cycles
53 mo
SSP (5 ans) 80%
SSP (2 ans) 36%
49%
7
50
2-3 cycles
34 mo
SSP (2 ans) 85%
SSP (2 ans) 63%
100%
1- Jerusalem, Haematologica 2000, 2- Spaepen, Ann Oncol 2002, 3- Kostakoglu, J Nucl Med 2002,
4- Mikhaeel, Ann Oncol 2005, 5- Haioun; Blood 2005, 6- Dupuis, Ann Oncol 2009, 7- Cashen, J Nucl Med 2011
AD
15
DLBCL ♦ valeur prédictive du PET-scan intermédiaire
analyse des TEP en lecture visuelle
Haioun et al., Blood 2005
AD
16
LNH folliculaires ♦ PET-scan (fin de Tx) et pronostic (PFS)
Cohorte de l’étude PRIMA / LF 1ère ligne
122 PET-scan réalisés en fin d’induction (RC 49 pts, RCu 39 pts, RP 26 pts,
SD 3 pts et PD 5 pts). Majorité de chimiothérapie R-CHOP
PET-scan (+) : 32 pts (26%)
Trotman et al., JCO 2011
AD
17
LNH folliculaires ♦ PET-scan (fin de Tx) et pronostic (PFS)
PFS
OS
PFS et OS inférieures
si PET(+) en fin d’induction
Trotman et al., JCO 2011
AD
18
LNH folliculaires ♦ PET-scan (fin de Tx) et pronostic (PFS)
author
N pts
treatment
% PET(+)
prognostic significance
Bodet-Milin
2008 (1)
22
Y90 epratuzumab
relapsed pts
62%
med PFS 5.8 mo (vs 15.6 mo)
Lopci
2010 (2)
59
Y90 ibritumomab
tiotexan
relapsed/refractory
54%
3-yr PFS 10% (vs 40%)
Le Dortz
2010 (3)
45
R-CHOP
1st line
29%
med PFS 17.2 mo (vs 48 mo)
Trotman
2011 (4)
122
R-CHOP, R-CVP
1st line
26%
4-yr PFS 33% (vs 71%)
Lopci
2012 (5)
91
not reported
1st line (58%) and
relapsed (42%) pts
FL grade 3a/3b 58%
26%
med PFS ≈ 20 mo (vs ≈ 42 mo)
(1) Haematologica 2008, 93: 390, (2) Ann Oncol 2010, 21: 1877, (3) Eur J Nucl Mol Imaging, 2010, 37: 2307,
(4) J Clin Oncol 2011, 29: 3194, (5) Eur J Nucl Mol Imaging, 2012, 39: 864
AD
19
TEP intermédiaires ♦ les écueils et questions

moment optimal de l’évaluation de la réponse métabolique précoce ?
après 2 cycles ? (autre moment ?)

quid des faux positifs et des faux négatifs

AD

avidité pour le 18-FDG non uniquement le fait des cellules tumorales
(microenvironnement cellulaire, remaniements inflammatoires)

faux négatifs : réalisation trop à proximité de la chimiothérapie
méthode d’évaluation des TEP ?

lecture visuelle (positif/négatif) - critères de Deauville ?

décroissance métabolique : Δ SUVmax ?

volume métabolique ?

recommandations pour l’évaluation des TEP intermédiaires revues
régulièrement par les médecins nucléaires (Menton)
20
DLBCL ♦ stratégie guidée par la TEP intermédiaire ♦ LNH07-3B
pts < 60 ans
score AaIPI 2-3
1ère ligne de traitement
Casasnovas et al., Blood 2011
AD
21
DLBCL ♦ lecture visuelle vs. quantitative (Δ SUV max)
PET 2/ PET 0
lecture visuelle
PET 4/ PET 0
lecture visuelle
PET 2/ PET 0
Δ SUV max (cut off 66%)
PET 2/ PET 0
Δ SUV max (cut off 70%)
Casasnovas et al., Blood 2011
AD
22
DLBCL ♦ stratégie guidée par la TEP intermédiaire ♦ LNH07-3B
AD

évaluation multicentrique avec relecture centralisée en temps réel
des images acquises faisable (plateforme de relecture)

valeur prédictive de l’évaluation quantitative (décroissance métabolique = Δ SUV max) supérieure à la lecture visuelle

recul encore limité mais survie des patients auxquels il n’a pas été
réalisé d’intensification (car PET2-/PET4-) superposable à celle de
ceux qui ont eu l’autogreffe (car PET2+/PET4-)

évolution péjorative des patients PET4+
23
DLBCL AaIPI 1 à 3 ♦ étude GAINED (LYSA) ♦ 2012  …
pts < 60 ans
score AaIPI 1 à 3
1ère ligne
Résultats
de la TEP
Induction
Consolidation
R-CHIMIO14
C1
C2
C3
C4
Bras A
TEP 0
TEP 2
D SUV0- 4
≤ 70%
4+
TEP 4
SUV 0-2
> 66%
2-/4-
R
GA101-CHIMIO14
C1
C2
C3
C4
Bras B
CHEMO14 selon le
choix du centre:
- ACVBP14
- CHOP14
AD
TEP 0
TEP 2
TEP 4
Traitement de rattrapage
D SUV0 -4
>70%
4SUV 0-2
≤ 66%
2+/4-
A
En fonction du bras de randomisation et
du régime de CHIMIO14
R-CHOP-14 x 4
MTX / R-VP-IFOSFAMIDE / Arac
B
MTX / GA101-VP-IFOSFAMIDE / Arac
GA101-CHOP-14 x 4
MTX
BEAM + ASCT
PET 2-/4-: ΔSUVmaxPET0-2>66% and ΔSUVmaxPET0-4>70%
PET 2+/ 4-: ΔSUVmaxPET0-2≤66% and ΔSUVmaxPET0-4>70%
PET 4+: ΔSUVmaxPET0-4≤70% and ΔSUVmaxPET0-2 ≤66% or >66%
24
DLBCL ♦ étude LNH2009-1B (GELA  LYSA) ♦ 2010  …
pts 18-80 ans
stades localisés
score AaIPI 0
1ère ligne
AD
25
lymphomes Hodgkiniens (st. localisés) ♦ protocole H10 (clos)
EORTC
GELA
AD
26
lymphomes Hodgkiniens (stades avancés) ♦ protocole AHL2011
pts < 60 ans
Stades III & IV (+ II bulky)
1ère ligne de traitement
BEACOPPesc q3wks
ABVD q4wks
19 j après J1C2 PET C2
19 j après J1C4 PET C4
3 semaines : PET e
PET C2 19 j après J1C2
PET C4
PET e
PET C4 12 j après J15C4
PET e : 3 semaines
Evaluation fin de traitement
AD
27
Hodgkin ♦ TEP fin de traitement ♦ recommandations
AD
28
Hodgkin ♦ TEP intermédiaire ♦ recommandations
AD
29
La TEP comme marqueur dans les lymphomes
AD

réponse métabolique précoce (TEP intermédiaire) est un marqueur
global de la réponse au traitement, prédictif de la survie sans
progression et de la survie globale (DLBCL)

modifications des stratégies thérapeutiques guidées par la TEP
envisageables mais validation encore nécessaire pour évaluer leur
impact réel

désescalade thérapeutique

identification des patients mauvais répondeurs pour lesquels une
modification du traitement est justifiée … mais comment ?

attitude applicable uniquement à la première ligne

ne permet pas d’expliquer les causes d’échec ni de guider le
traitement ultérieur
30