Transcript المضاعفات الثانوية / المسارات جرح الدماغ المؤلم

‫جرح الدماغ المؤلم‬
‫‪ * 2‬الى الجرح الباليستي‬
‫االقصى‬
‫اولي ‪ /‬عالج مستمر‬
‫‪QM 2014‬‬
‫البحث‬
‫قبل ان نبدأ ‪:‬‬
‫بحث مستند الدليل على جرح الدماغ المؤلم الثانوي الى الجروح‬
‫الباليستية التي تبدو متناقضة ‪.‬‬
‫‪ -1‬بعد االستناد على‬
‫‪ - 2‬احصائيات النزاع لقوات الدفاع االسترالية ‪ ،‬المملكة المتحدة‬
‫‪ ،‬الواليات المتحدة ‪.‬‬
‫‪ – 2Smith et al.‬النقد المدني لطرق البحث من قبل‬
‫‪ – 3‬اكاديمية هيالنيك العسكرية (الفريد) ‪.‬‬
‫خبراء الطب العدلي المدنيون األمريكيون ‪ ،‬تكساس ‪ ،‬الواليات‬
‫المتحدة االمريكية ‪.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫الخالصة‬
‫الخلفية االساسية الى الباليستيات‬
‫الدورات السريعة العالية‪/‬المنخفضة‬
‫انواع الجرح االساسي على التقديم (ما تبحث عنه)‬
‫التعقيدات الثانوية ‪ /‬مكملة‬
‫اولي ‪ /‬عالج مستمر‬
‫‪QM 2014‬‬
‫االخذ بنظر االعتبار ‪ 2‬نقطة‬
‫أبقه غبي بسيط‬
‫ليس كال الحالتين نفسها‬
‫على اية حال ‪ ،‬اذا كان الضحية قادرا على اعطاء ‪:‬‬
‫‪ -1‬البعد – تقريبا (من المهاجم)‬
‫‪ -2‬نوع الطلقة – مسدس او بندقية‬
‫نظرة العالج يمكن أن ُتمنع‬
‫لكن اوال االختالف االساسي في انواع السالح‬
‫‪QM 2014‬‬
‫سرعة االطالق‬
‫سرعة اطالقة البندقية هو السرعة االولية للطلقة عند مغادرة‬
‫السبطانة – الصلة المعينة لجروح طلقة المسدس المتقارب‬
‫طلقات مسدس ‪ 9‬ملم له سرعة اطالقة عالية نسبيا ‪-300 ،‬‬
‫‪ 350‬م‪/‬ثا مع القوة الثاقبة االستثنائية في المسافات القصيرة‬
‫لكال طلقات االنف الخفيف والثقيل (طلقة = رصاصة)‬
‫النقصان السريع هو السرعة على المسافة القصيرة (‪60-20‬‬
‫امتار)‬
‫‪QM 2014‬‬
picsbox.biz/key/9mm bullet drop chart
globalsecurity/.org
‫سرعة االطالق‬
‫أي شكل من أشكال االنحراف ‪ ،‬العقبة ‪ ،‬له تأثير كبير‬
‫على قوة االختراق على سبيل المثال‪ /‬اللوح الخارجي‬
‫من باب السيارة (تكاثر‪ ،‬سقوط)‬
‫نار االسلحة المركزية لمدة طويلة َلها سرعة اطالقة‬
‫أعلى ‪ 950-900‬م‪/‬ثا وسرعة أعلى في المسافات‬
‫األطول باالضافة الى التصميم ‪ ،‬ينتزع كمقاومة من‬
‫طلقات المسدس ‪.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
guns.com
‫انواع الجرح االساسية‬
‫* طلقات السرعة العالية‬
‫العظم ‪ -‬ال َت ْحطيم‬
‫ غير قابل لإلصالح‬‫ مركب‪ ،‬اقصى تأثير‬‫* طلقات السرعة العالية‬
‫اللحم ‪ -‬يعتمد على نوع الطلقة ‪ -‬السقوط –‬
‫االختراق‬
‫ السقوط الكامل ‪ ،‬معقد‬‫ اختراق ‪ -‬إمكانية قليال جدا‬‫ تضرر مقابل طلقات السرعة المنخفضة‬‫‪QM 2014‬‬
‫انواع الجرح االساسية‬
‫طلقات السرعة المنخفضة‬
‫العظم ‪ -‬إمكانية أوطأ من التحطيم‬
‫إمكانية مخفضة جدا القصى تاثيرات من جرح الدماغ المؤلم‬
‫اللحم ‪ -‬يعتمد على نوع الطلقة (نقطة مجوفة) إمكانية الضرر‬
‫الشامل ‪ ،‬االستعمال بتعمد في المعارك ذات المكان الضيق من‬
‫ِ‬
‫قبل القوات الخاصة ‪ /‬العمليات الخاصة‬
‫‪QM 2014‬‬
‫انواع الجرح االساسية‬
‫ال يعترف كل اوراق البحث باإلختالف الهام في سرعة‬
‫الطلقة الى االبعاد في جروح رصاصة المسدس ‪.‬‬
‫(في الجروح الباليستية) الشرط الضروري في البعد الى‬
‫الهدف – الكسندروبولوس و باناتيوبولوس ‪. 2012 ،‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫انواع الجرح االساسية‬
‫باختصار‪ ،‬معظم األسلحة الطويلة ذات العيار الكبير ‪ ،‬مسدسات‬
‫‪ 9‬ملم من المسافة القريبة يحدث فيها زيادة كبيرة في احتمال‬
‫جرح الدماغ المؤلم بسبب موجات الضغط ‪.‬‬
‫المسدسات في (معظم) المسافات تلحق أضرارا كبيرة في اللحم‬
‫‪.‬‬
‫الضحية قد تكون (محظوظة) جرح السرعة العالي في اللحم من‬
‫االسلحة الطويلة ‪.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫انواع الجرح االساسية‬
‫باألضافة إلى وسط اإلختراق (العظم او اللحم او المركب)‬
‫يؤ ّثر ثالثة عوامل أخرى على نوع الجرح ‪.‬‬
‫التجويف الدائم المدمر عند الدخول ‪ -‬التشكل الصاروخي و‬
‫السرعة ‪.‬‬
‫تجزء ‪ -‬الصاروخ أو العظم ‪ -‬ليست كل الجروح‬
‫و‬
‫‪QM 2014‬‬
‫انواع الجرح االساسية‬
‫التجويف المؤقت (‪ 12 – 5‬سم نصف قطرها) ‪ -‬يمتد التجويف‬
‫الدائم بواسطة الطاقة الحركية التي تنقل في األنسجة بواسطة‬
‫الصاروخ‬
‫االثار الخطيرة لعملية جراحية في غضون اول ‪ 3‬ساعات نافذة‬
‫في تقييم االنسجة ليتم رفعه ‪.‬‬
‫بالتشنج – تقريبا ‪ 3‬ساعات من السرعة العالية – الجرح –‬
‫اللون – النزيف – االنقباض ومعالم تماسك لتقييم عملية‬
‫جراحية ‪.‬‬
‫‪ 3hyperaemia‬ساعات تشنج ‪ /‬انقباض تليها‬
‫‪QM 2014‬‬
‫اخيرا‬
‫جرح الدماغ المؤلم من إصابة بعيدة ينبغي فيها عدم الخلط‬
‫مع اإلصابات من تجويف مؤقتة‪.‬‬
‫اإلصابات الناجمة عن تجويف مؤقت هي أكثر شيوعا‬
‫وذات القريب الى المرونة (الدماغ والطحال و الكبد)‪،‬‬
‫والسوائل يكون فيها مملوءة واألنسجة الكثيفة‪ .‬األنسجة‬
‫المرنة (العضالت والهيكل العظمي) وأقل كثافة (الرئة) هم‬
‫أالقل تأثرا‪.‬‬
‫سنو وبوزمان‪2010 ،‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫المضاعفات الثانوية في جرح الدماغ المؤلم‬
‫موجة الضغط الناتج من جرح الدماغ المؤلم‬
‫اضطراب فورية لشبكات بين السنن العصبية عن طريق الضغط‬
‫العابر إلى القشرة لتسليمها الموجه الى المخية الحديثة (‪)2‬‬
‫النتائج من المجتمع االنساني (قسم قدامى المحاربين الصابات‬
‫الدماغ) الواليات المتحدة االمريكية ‪ ،‬الحيوان و بحث مركب‬
‫المحاكاة ‪.‬‬
‫فقدان الخاليا العصبية في هيبوكامبوس – هيلوس من التلفيف‬
‫المسنن بسبب موجة الضغط ‪.‬‬
‫خاليا كبيرة وليس معبأة بإحكام ‪.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
Wikipedia Commons
Wikipedia Commons
‫المضاعفات الثانوية ‪ /‬المسارات‬
‫جرح الدماغ المؤلم ‪ -‬األضرار التي تلحق هيبوكامبوس ‪ ،‬ثم‬
‫التلف تحت المهاد إذا كان ضغط الموجة قوية بما فيه الكفاية ‪.‬‬
‫حاجز الدم في الدماغ ‪ -‬يظهرالفتح دوريا في غضون ‪24‬‬
‫ساعة األولى من جرح الدماغ المؤلم ‪ -‬السماح بمرور‬
‫البروتينات والمواد المستثناة خالف ذلك من الدماغ ‪ .‬تعديالت‬
‫على اسمولية الدماغ وتشكيل االستسقاء ‪.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫المضاعفات الثانوية ‪ /‬المسارات‬
‫رخصة حركة الماء ‪Aquaporin‬أكثر تعبير عن قنوات‬
‫في البطينات الجانبية ‪ ،‬تفاقم الوذمة الدماغية ‪.‬‬
‫الغلوتامات (ناقل عصبي مثير) يسبب تدفق الصوديوم و‬
‫الكاليسيوم ‪ ،‬التركيزات داخل جرح الدماغ المؤلم ‪.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫المضاعفات الثانوية ‪ /‬المسارات‬
‫الكالسيوم الزائد المخزن في البداية من قبل شبكية الهيولى العضلية ‪،‬‬
‫المشبعة في نهاية المطاف‪ ،‬يتم تناول فائضها من قبل الميتوكوندريا‬
‫بوصفها "حوض الكالسيوم" في ظل ظروف اإلجهاد‬
‫مع المثيرات األخرى‪ ،‬وأشكال المسام نفاذية االنتقال الميتوكوندريا>‬
‫االستقطاب ‪ ،‬تنتفخ مع كمية الكالسيوم ‪ ،‬وذلك بسبب تسربه داخل‬
‫ناقصا ‪ .‬في فشل الخلية > الطاقة العالية ‪ATP‬العضيات ويكون انتاج‬
‫الذي يعزز ‪C‬لعملية األيض تكون نشطة ‪ .‬يتم تحريرها السيتوكروم‬
‫أيضا موت الخاليا المبرمج ‪.‬‬
‫يكون هجمات الخاليا والكاليسيوم‪ +‬الهيكل الخلوي عالي وبروتينات‬
‫العصارة الخلوي وهياكل الحمض النووي ‪.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫المضاعفات الثانوية ‪ /‬المسارات‬
‫و‬
‫اثر رئيس بعد االذى ‪ -‬يضاعف العامل‬
‫‪QM 2014‬‬
‫االدارة االولية‬
‫حماية العمود الفقري ‪ /‬التحكم بالنزف ‪C‬الشعب الهوائية ‪-‬‬
‫التنفس‬
‫الدورة الدموية ‪ /‬الضغط‬
‫‪ / .‬العجز‪Defib‬‬
‫‪ /‬الكدمات) ‪w‬مراقبة الـ ‪ :‬الكدمات (ال تخلط بين‬
‫شلل عضالت الوجه‬
‫إنخفاض في العيون إلى جانب واحد‬
‫السائل من األذن ‪ ،‬األنف أو الجرح ‪CSF‬‬
‫واحد قصير‪ ،‬فاصل واضح تليها‬
‫)‪ ،‬والصداع‪ ،‬والغثيان والقيء‪ s‬انخفاض مستوى الوعي (اسقاط‬
‫‪QM 2014‬‬
‫على الصعيد الميداني‬
‫التعامل مع جرح الدماغ المؤلم (ليس مقياس كالسكو كوما)‬
‫السوائل‬
‫االوكسجين‬
‫مستويات الكلوكوزاو السكر في الدم –‬
‫االنسولين‬
‫‪QM 2014‬‬
‫السوائل‬
‫لفرط حجم الدم المعتدل ‪Eu‬حالة مثالية –‬
‫تساوي التوتر و توتر السوائل ‪ -‬التدخل المبكر ضروري‬
‫للحفاظ على التروية الدماغية‪ .‬إلى أن تدار مع‬
‫تاخراالحتقان يمكن أن يؤدي إلى وذمة دماغية وجرح‬
‫الدماغ المؤلم ‪ .‬الضغط داخل الجمجمة ‪.‬‬
‫سالين عادي ليس افراز لبن رينغر ‪ /‬هارتمان‬
‫‪QM 2014‬‬
‫السوائل‬
‫القدرة االستيعابية‪ .‬في بعض النقاط ‪O2‬السوائل التحل محل‬
‫الدم يجب أن تعطى في الحاالت الشديدة‪.‬‬
‫و ‪20mmHg‬الضغط داخل الجمجمة يتم الحفاظ عليها على‬
‫(مراقبة مستشفى ‪60mmHg‬ضغط التروية الدماغية على‬
‫اساسي)‬
‫‪QM 2014‬‬
‫اوكسجين‬
‫حذر زائد ‪O2‬‬
‫حتى ‪ %50‬قبل دخول المستشفى ‪ ،‬فرط التنفس الغير مقصود‬
‫يؤدي إلى‬
‫الوفيات في المرضى ‪pCO2 < 33mmHg > incr‬‬
‫الذين يعانون من جرح الدماغ المؤلم ‪.‬‬
‫ اآلثار المترتبة على تضيق األوعية ‪Hypocapnia‬‬‫الدماغية ‪ ،‬انخفاض تدفق الدم ونقص التروية الموقعي ‪.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫اوكسجين‬
‫الحذر الزائد ‪ /‬في االستخدام ‪O2‬‬
‫المشاكل الشائعة المرتبطة بجرح الدماغ المؤلم ‪O2‬عدم كفاية‬
‫) وخالل فترات نقص ‪s‬تتغير مع مستوى الوعي (اسقاط‬
‫األوكسجين ‪ .‬فترات نقص االوكسجين> بطء القلب في مرضى‬
‫جرح الدماغ المؤلم وتفاقم إصابات الدماغ الثانوية ‪.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫االنسولين‬
‫اساس العالج انسولين مكثف انتوس ‪ ،‬التصرف القصير‬
‫والمتوسط في الوقت حسب الظروف ‪.‬‬
‫الكلوكوز‬
‫مراقبة ثبوت مستويات السكر في الدم‬
‫التحكم المعتدل ‪ ،‬سواء فرط او نقص السكر في الدم يؤدي‬
‫الى تفاقم اصابة الدماغ االولية‬
‫االنسولين – تقييم المدى القصير والمتوسط ‪ ،‬طويل المفعول‬
‫– اليدعم العالج باالنسولين المكثف ‪Meta‬تحليل –‬
‫‪QM 2014‬‬
‫عالج مستمر‬
‫انخفاض درجة حرارة الجسم‬
‫التجارب العشوائية في ‪ 37‬و ‪ 30‬درجة مئوية‬
‫تقليل صرف الغلوتامات وانتاج الجذور الحرة بعد جرح الدماغ‬
‫المؤلم ‪ ،‬ضروري للحفاظ على المستويات العالجية الشارة‬
‫‪ ،‬الغلوتومات الزائدة مسؤولة عن الخلل العصبي ‪CNS‬‬
‫المرتبط بجرح الدماغ المؤلم ‪.‬‬
‫زيادة مستويات الغلوتاما بنسبة اكثر من ‪ %250‬في التلفيف‬
‫المسنن وحده عند االصابة الخفيفة في الدماغ ‪.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫عالج مستمر‬
‫امالح المغنسيوم – مع مانيتول لتحسين التوافر الحيوي للدماغ ‪،‬‬
‫تخفيض الوذمة ‪aquaporin 4‬المغنسيوم المنخفض ينظم‬
‫الخلوية ‪.‬‬
‫يحث استرخاء العضالت الملساء‪ ،‬و بصورة رئيسية ‪MgSO4‬‬
‫في مجرى الهواء ‪.‬‬
‫يتطلب ‪pts‬التجارب السريرية تفيد ان المغنسيوم ال ينفع –‬
‫جراحة الدماغ داخل الجمجمة في عضون ‪ 8‬ساعات او كان‬
‫مقياس كالسكو كوما لكرسي هزاز ‪.‬‬
‫– تمنع انفتاح مسام نفاذية انتقال ‪A‬سايكلوسبورين‬
‫المايتوكوندريا ‪.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫عالج مستمر‬
‫وقاية جلطة االوردة العميقة ‪ /‬االنسداد الرئوي‬
‫تكلسات الضغط‬
‫اجراء وزن االنخفاض الجزئي هيبارين‪ /‬جرعة منخفضة من الهيبارين غير‬
‫المجزأ حتى ‪ 72-48‬ساعة بعد القبول ‪ -‬مخاطر محتملة لتوسع النزف داخل‬
‫القحف ‪.‬‬
‫وقاية اجهاد القرحة (جرح الدماغ المؤلم الشديد)‬
‫ األكثر فعالية (بانتوبرازول)‪PPI‬تسرب‬‫ كتلة الهيستامين‪ ،‬والحد من الحمض المعوي (الموقع) ‪H2‬حاصرات‬‫‪ –proph‬قرحة االثني عشر – تاكيد قرحة محددة ‪Sucralfate‬‬
‫تغذية معوية في وقت مبكر‬
‫‪QM 2014‬‬
‫عالج مستمر‬
‫تجنب ‪:‬‬
‫حاصرات قناة الكالسيوم‬
‫انخفاض ضغط الدم النظامي و ضغط التروية الدماغي‬
‫الكورتيزون‬
‫النزيف‪ ،‬فرط سكر الدم ‪ ،‬وزيادة في معدل األيض الدماغي‬
‫واحتباس السوائل‬
‫‪QM 2014‬‬
‫المراقبة ‪ -‬مع‬
‫‪ABCD‬‬
‫اساس المستشفى بصفة رئيسية‬
‫منع العقبات – نقص التروية – الورم الدموي مع التشنج‬
‫قياس نبض االوكسجين‬
‫زيادة في ‪ Intraparenchymal‬قسطرة الدماغ‬
‫االستخدام بسبب سهولة ‪ ،‬البراعة و منحنى تعلم قصير ‪.‬‬
‫الضغط الداخلي للجمجمة و تحديد العالج‬
‫‪PtiO2/PbrO2/PBTO2‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫البحوث الحالية‬
‫ إمكانية انخفاض سمية مع ‪ MgSO4‬على ‪MgCl2‬تحديد فوائد‬‫‪MgCl2.‬‬
‫في مرضى جرح الدماغ المؤلم ‪P.‬الفوائد المحتملة من مثبطات عقاقير‬
‫االستروجين والبروجستيرون في ادارة جرح الدماغ المؤلم ‪.‬‬
‫ملغم في تركيبة‬
‫للحد من التشنج ‪ nonglucocorticoid .‬التيريالزاد ‪ -‬اعصاب‬
‫‪ –NS‬مضادات االكسدة ‪ ،‬وظيفة ‪B2‬‬
‫‪ –neuroprotectant.‬مضاد ‪Dexanabinol ،‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫متفرقات‪ .‬أدلة الطب الشرعي‬
‫أكياس شريط ورقي إلى أيدي ضحايا الطلق الناري حتى‬
‫االنتهاء من مسح الشرطة‬
‫وضع أي قطع ‪ /‬المالبس والتخلص منها في ورقة ‪،‬‬
‫وليس األكياس البالستيكية بسبب التكثيف واألضرار التي‬
‫تلحق باالدلة المحتملة‪.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫المراجع‬
‫‪Alexandropoulou, C., & Panagiotopoulos, E. (2010). Wound Ballistics:‬‬
‫‪ ., 4(4), 225-236.‬مجلة علم صحة تحليل آليات صدمة اختراق الجرح‬
‫‪Courtney, A., & Courtney, M. (2007).‬‬
‫الصالت بين جرح الدماغ المؤلم ومنشأ موجات الضغط الباليستي في التجويف الصدريِ والحدود القصوى‪ .‬جرح دماغ‬
‫‪, 21(7), 657-662‬‬
‫‪Davis, D., Fakhry, S., Wang, H., Bulger, E., Domeier, R., Trask, A., & ... Robinson, L. (2007).‬‬
‫الدماغ المؤلم الحاد‪ :‬المنظورات من لجنة خبيرة‪.‬‬
‫السلسلة السريعة الشبه الطبية لمعالجة جرح‬
‫ِ‬
‫العناية َقبل المستشفى الطوارئ ‪.‬‬
‫‪11(1), 1-8.‬‬
‫‪Dr. Vincent J. M. Di Maio,‬‬
‫الطبيب الشرعي الرئيسي ومدير مختبر الجريمة اإلقليمي‪ ،‬مقاطعة بيكسار‪ ،‬سان انطونيو‪ ،‬تكساس (من جروحه من طلق ناري ‪،‬‬
‫راتون‪ ،‬إف إل‪Boca.)1985 ،‬صحافة فحص العطل دوري ‪،‬‬
‫‪Sen, A, & Gulati, P. (2010).‬‬
‫جرح الدماغ المؤلم التجريبي‬
‫‪.‬إستعمال المغنيسيوم في‬
‫ِ‬
‫المجتمع األمريكيِ ‪Neurotherapeutics:‬‬
‫‪ NeuroTherapeutics‬مجلة‬
‫ِ‬
‫‪Snow, A., & Bozeman, J. (2010).‬‬
‫نتائج دور للممرضات اللواتي يهتممن بضحايا الجرح من طلق ناري ‪ .‬العناية بالجرحى والرعاية الفصلي‬
‫‪, 33(3), 259-264‬‬
‫‪Wallace, D. (2009).‬‬
‫األدوات المتفجرة المرتجلة وجرح الدماغ المؤلم ‪ :‬التجربة العسكرية في العراق وأفغانستان ‪ .‬طب األمراض العقلية اإلسترالي‬
‫‪, 17(3), 218-224.‬‬
‫‪QM 2014‬‬
‫المراجع‬
 DVT Prophylaxis
 http://www.sjtrem.com/content/20/1/12
 IPBC;
 http://www.slideshare.net/pgpapanikolaou/083009pa
panikolaoupanagiotis439744
 The Dentate Gyrus;
 http://www.jle.com/en/revues/bio_rech/mrh/edocs/00/04/11/9B/article.phtml
QM 2014