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Les Pancréatites Chroniques
Actualités 2014
Dr B.Bastens
DEFINITION ET CLASSIFICATION DES
PANCREATITES
• 1. Les pancréatites aiguës
▫ Famille de lésions qui peuvent affecter le
pancréas ou les tissus péripancréatiques :
œdème, nécrose, nécrose graisseuse, nécrose
hémorragique.
▫ La plupart de ces lésions est en général
réversible.
• 2. Les pancréatites chroniques
Inflammation chronique du pancréas
aboutissant à une fibrose progressive du
parenchyme
destruction : d’ abord tissu exocrine,
puis endocrine
ETIOLOGIE DES PANCREATITES
CHRONIQUES
• 1. Alcoolisme chronique.
– Facteur étiologique majeur dans les pays
développés : 80% des cas
– Relation entre la quantité d ’alcool et le risque
de développer une pancréatite chronique, mais
sensibilités individuelles différentes
– Il faut ~100 gr d’ alcool /j pdt 10-15 ans
• 2. Autres causes.
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Hyperparathyroïdie (hypercalcémie).
Autoimmune
Héréditaires
Dans 10 % des cas : idiopathique.
Obstructives : sténoses post trauma, tumeur..
Dans 10% des cas : idiopathique
3. Pancréatites Héréditaires : rechercher si
antécédents familiaux, âge jeune
• -Gêne CFTR
• -Gêne PRSS1 : trypsinogène cationique
• -Gêne Spink1
• 4. Pancréatite chronique juvénile tropicale.
▫ Touche les deux sexes.
▫ Atteint les enfants et adolescents ne
consommant pas d ’alcool.
▫ Facteur commun : la malnutrition protidolipidique.
▫ Zone géographique la plus typique : sud de
l ’Inde.
▫ Parfois, association de malnutrition et
d ’alcoolisme : Afrique du Sud, Brésil.
Histoire naturelle
Pancréatite chronique alcoolique
fréquenc
e
C2H50H
Pancréatite aiguë
Douleurs
Kystes
IPE
Diabète
t années
20
30
40
50
60
70
CLINIQUE
• 1. Caractères cliniques
▫ La douleur est presque constante.
▫ La stéatorrhée et le diabète sont présents chez
un patient sur deux.
▫ Amaigrissement
▫ Pancréatite aigüe : forme fréquente de
révélation de la P.C.
• 2. La douleur
– Douleur épigastrique le plus souvent.
– Parfois dans l ’hypochondre droit ou gauche.
– Souvent transfixiante irradiant dans le dos.
– Déclenchée par repas riche en graisses et/ou en
alcool.
– Durée : plusieurs heures.
– Sensible à l ’aspirine.
– Impossibilité de rester en décubitus dorsal +++
• Attitude antalgique en « chien de fusil »
• Syndrome douloureux d ’origine rétropéritonéale
▫ Mécanisme de le douleur :
 Augmentation du volume de la glande dans la
capsule.
 Hyperpression canalaire.
 Inflammation des terminaisons nerveuses et
englobement par la sclérose.
▫ Diagnostic différentiel : cancer du pancréas
• 3. Amaigrissement.
▫ Présent dans 2/3 des cas.
▫ Permet d ’affirmer l ’organicité de le douleur.
▫ Au début de la maladie, elle est davantage liée à
l ’intensité et à la fréquence des crises
douloureuses qu ’à la malabsorption.
4. Diabète : 80-90% de la glande doit être atteinte,
diabète svt instable
5. Stéatorrhée : lorsque le débit de lipase est
effondré ( < 90% ) , les repas gras ► diarrhée
ou stéatohhée vraie
Les Complications
• Pseudokystes
• Saignement intrakystique
• Ictère obstructif par compression cholédocienne
: DD du Néo !!
• Sténose duodénale : compression par tête
pancréas, ou kyste, ou DKPA
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Biologie : ↑ Lipases : en phase aigüe, rarement
en cas de P.C.
• Ct Scanner
• IRM
• Echoendoscopie
• CPRE
EXAMENS : Ct SCANNER
Ct Scanner : à blanc : montre calcifications
pancréatiques
avec contraste IV : pour les
complications, poussées
inflammatoires, pseudoK, ….
EXAMENS : IRM
• CPRM : cartographie canalaire biliaire et
pancréatique sans irradiation
• Mais : ne voit pas calcifications
EXAMENS : ECHOENDOSCOPIE
• Permet d’ étudier le parenchyme, anomalies
canalaires, complications ( pseudokyste )
• Plus : ponction echoguidée si masse
• Plus : thérapeutique
EXAMENS : Diagnostic
• Le diagnostic de P.C. est fait sur base de la
présence :
-Anomalies canalaires typiques ( alternance de
sténoses et dilatations )
-Calcifications pancréatiques
-Insuffisance pancréatique exocrine
EXAMENS : CPRE
• JAMAIS à titre diagnostique
• MAIS : à visée Thérapeutique : guidée par
examens non invasifs
Examens Fonctionnels
• Stéatorrhée : dosage lipides ds selle : abandonné
• Stéatocrite acide
• Breath Test aux TGM 13C
Traitement de la Pancréatite
chronique
• Sevrage C2H5OH et Tabac !!
• Insuffisance exocrine : apports enzymatiques :
de 20.000 à 50.000 U Lipase par repas, 5.000 à
25000 U par casse-croute
• Insuffisance endocrine : Insuline
• Gestion des complications
-Douleurs
-Sténoses biliaires
-Pseudokystes
Pseudokystes
TRAITEMENTS
•
•
•
•
•
Antalgiques
Régime…..
Substitution enzymatique ( Créon )
Chirurgie
Endoscopie
Conclusions
• Diagnostic :
clinique+Bio+Scan/IRM/Echoendoscopie
• Bilan fonctionnel : Stéatocrite/C13-Triglycérides
• Traitement médical : antalgiques, Créon,
Insuline
• Traitement endoscopique : 1° choix : CPRE et
drainage, extraction lithiases, prothèses..
• Traitement chir : en cas d’ échec endoscopique