Transcript Pancréatite aigue - Endo-FIC

LES URGENCES
EN
CHOLANGIO-GRAPHIE RÉTROGRADE
Dr Tarik . AOUATTAH
02.03.2012
Les indications de l’ERCP
(1/2)
 Validées:
LVBP post-cholécystectomie
LVBP en cas d’angiocholite
PA sévère ou ictérique
Pose de prothèse ou de drain naso-biliaire
 Discutées:
LVBP (concertation avec le chirurgien)
PA en dehors de la PA sévère ou ictérique
Dysfonctionnement d’Oddi
Tumeur de l’ampoule de Vater
Fuites post-opératoires ( biliaires /pancréatiques)
Consensus français 2003
Les indications de l’ERCP
 Pathologie biliaire:
(2/2)
 Pathologie pancréatique:
Lithiase
Pancréatite Aigue (récidivante)
Fuites biliaires
Sténose biliaire
Pancréatique chronique
Fuites/fistules pancréatiques
Collections pancréatiques
Tumeur du pancréas
• Pathologie de l’ampoule de Vater
Tumeur papillaire /Ampullome
Dysfonctionnement du Sphincter (oddite)
• L’ERCP: peut être réalisée en toute sécurité chez la femme enceinte
et chez l’enfant pas des opérateurs expérimentés
GIE 2005; vol62, N°1
La notion de l’urgence
 la racine grecque du terme urgence : urgens, signifiant
pressée
 L'urgence médicale peut se définir comme: « La perception
de toute situation empirant rapidement, ou susceptible de
le faire, sans intervention médicale ou même avec ».
 La notion d’urgence endoscopique implique sa mise en
œuvre sans délai, souvent en dehors des heures de
fonctionnement normal (la nuit, le week-end…). Elle est
motivée par l’état clinique instable du malade sur le plan
hémodynamique et respiratoire avec retentissement sur le
pronostic vital.
L’objectif de l’ERCP urgente
 La réalisation d’un drainage biliaire de bonne qualité
afin de permettre le traitement du l’infection,
sepsis et la restauration des fonctions vitales du
patient
Les indications urgentes
 Pathologie biliaire:
Angiocholite
 Pathologie Pancréatique
Pancréatite aigue
Angiocholite
(1/5)

L’angiocholite est une infection bactérienne de la voie biliaire principale (ou des
VBIH) entraînant des signes généraux d’infection.

Les symptômes classiques : la triade de Charcot
Douleurs
Fièvre
Ictère/Jaunisse

La gravité de l’angiocholite est liée à la dissémination de l’infection avec risque
de choc et de troubles neuro-psychiques.

La définition de l’angiocholite grave dans les essais thérapeutiques récents :
l’existence d’un choc septique, la persistance d’un état septique malgré
l’antibiothérapie ou la survenue d’une confusion.

Cette forme grave est observée chez 10 à 15% des malades
Angiocholite
(2/5)
 Physiopathologie:
Une angiocholite spontanée (non provoquée par un geste invasif sur les voies
biliaires) s’observe essentiellement en cas d’obstacle incomplet sur la voie
biliaire principale (VBP), donc principalement en cas de lithiase de la VBP
L’angiocholite est le résultat de la combinaison d’une infection de la bile et
d’une augmentation de pression dans la VBP ou les voies biliaires intrahépatiques
Angiocholite
(3/5)
Principales causes d’angiocholite aiguë par atteinte
de la voie biliaire principale
Lithiase
Sténose
Compression extrinsèque (adénopathie, tumeur..)
Cholangite
Obstruction de prothèse biliaire
Bilome compressif
Caillot de sang (post ponction-biopsie hépatique)
Angiocholite
(4/5)
 Traitement:
* Antibiothérapie: MAIS! problème de pénétration au sein des
V. Biliaires
* Drainage biliaire: Endoscopie versus chirurgie ?
Etude de Lai et al (9): 82 patients avec Angiocholite sévère
Résultats en faveur du traitement endoscopique:
la morbidité (34 versus 66%)
la mortalité (10 versus 32%).
Le traitement endoscopique est devenu la méthode de drainage biliaire
de référence chez les malades atteints d’angiocholite grave
Leung JWC et al. Gastrointest Endosc 1994 ; 40 : 716-21
Lai ECS et al N Engl J Med 1992 ; 326 : 1582-6.
Angiocholite
(5/5)
* Etude japonaise de Ueki T et all (J Gastroenterology 2009,44)
363 patiente avec angiocholite
127 traité par endoscopie en urgence
Le traitement fût sûr
Gain : durée de séjour
Complications en fonction de l’âge, PA postERCP
Ueki T et all (J Gastroenterology 2009,44)
Les indications urgentes
 Pathologie biliaire:
Angiocholite
 Pathologie pancréatique
Pancréatite aigue
Pancréatite aigue
(1/9)

La pancréatite aiguë est une autodigestion de la glande et, éventuellement, des
organes de voisinage. Elle peut se compliquer de nécrose, d'infection et de
défaillances viscérales multiples. La mortalité est de 5 à 10 %.

Les symptômes classiques:
Douleurs brutales, à prédominance épigastrique, irradiant dans le dos et
soulagée par la position penchée en avant « chien de fusil ».
Nausées et vomissements (syndrome occlusif par iléus réflexe)

Les principales causes:
La lithiase biliaire (migration cholédocienne)
80%
L'alcool
Autres: ( PCC, génétique, métabolique, tumorale, infection…)

Diagnostique: Biologie : Lipase >3x la normale.
Pancréatite aigue
(2/9)
 Diagnostique de pancréatite biliaire:
* Transaminases >3x la normale
Valeur prédictive positive de 95%
* Echographie abdominales : dilatation des voies biliaires ou mise en
évidence de calcul cholédocien ou vésiculaire
* Echo-endoscopie ou MRCP
Pancréatite aigue
(3/9)
Score de Ranson
 Admission: si >3 = sévère





âge
GB
LDH
GOT
Glucose
>55
>16000
>1.5xNL
>6x Nle
> 110
 48 heures:






HCT
Urée
Calcium
pO2
Base déficit
Fluides séq.
-10%
+5%
<8
<60mmHg
>4mEq/l
>6L
Pancréatite aigue
(4/9)
Score de Ranson
Nombre de signes
% de mortalité
0-2
0,9%
3-4
16%
5-6
40%
7-8
100%
Pancréatite aigue
(5/9)
 Traitement médical :
L'aspiration gastrique (en cas de vomissements répétés)
La rééquilibration hydroélectrolytique et énergétique,
Le traitement de la douleur et du choc.
L'oxygénothérapie et l'assistance ventilatoire en cas de
détresse respiratoire,
L'antibiothérapie guidée par l'antibiogramme après
ponction éventuelle de la nécrose en cas d'infection locale
ou générale.
 Traitement endoscopique:
En cas de pancréatite aiguë grave présumée biliaire et /ou
associée à une angiocholite.
Pancréatite aigue
(6/9)
Neoptolemos et al.
Lancet 1988 (72h)
Diminution des complications et
durée hospitalisation
Fan et al.
Diminution cholangites et tendance
NEJM 1993 (24h)
Nowak et al.
Gastro A 1995 (72h)
Pezzilli et al.
Pancreas 1997
mortalité diminuée
Diminution de la morbidité et de
la mortalité
Diminution de la morbidité et durée
hospitalisation
Pancréatite aigue

(7/9)
Neoptolemos 1988
121 patients
ERCP (72 h) 63% sévère, 26% modérée
Groupe A: ERCP avec ou sans Sphinctérotomie (SE)
Groupe B: Traitement conventionnel et ERCP après 5j si néc
Pas de différences
Pancréatite sévère:
 Diminution de la morbidité (12 vs 61%)
 Diminution de la mortalité
 Diminution de la durée du séjour hospitalier
Lancet 1988
Pancréatite aigue
(8/9)
 Fan 1993
195 pts
ERCP (24h)
Groupe A: Traitement endoscopique
Groupe B: Traitement conventionnel
Pas de différences
Pancréatite sévère:
Diminution de la Morbidité
Diminution de la Mortalité
54 to 13%
18 to 3%
NEJM jan 1993, 328
 Pancréatite aigue (8/9)
 Van Santvoort HC et al
Etude multicentrique
153 Patients:
groupe A : 81 (53%) R/ ERCP endéans les 72h
groupe B : 72 ( 47%) conventionnel
Pas de différence de mortalité
Différence significative des complications en faveur du groupe A (avec cholestase)
Ann Surg 2009, Jul, 250
 Moretti A et al Méta-analyse 2008.
5 études 702 patients : 353 ERCP précoce
349 pas d’ERCP
PA non sévère :
pas de bénéfice de la SE en morbidité/mortalité
PA sévère :
bénéfice de la SE en morbidité mais pas la mortalité
Moretti A et al Dig Liver Dis 2008,40
Pancréatite aiguë biliaire
Angiocholite et/ou
ictère
Ni angiocholite ni
ictère
PA bénigne
ERCP
Pas d’indication
PA sévère
ERCP discutable
Conclusion
 Seules L’angiocholite et la pancréatite aigue
sévère sont retenues comme indications
urgentes de cholangiographie rétrograde.
 Le traitement endoscopique est à réaliser dans
les 24-48h.
 La sélection des patientes doit se baser sur des
critères précis (clinique, score de Ranson…)
Merci
‫شكرا‬