Transcript Glærur 3

III. Sykursýkislyf
LHF 203
1
Haustönn 2014
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
III. Sykursýkislyf
Almennt um sykursýki (Diabetes mellitus)
o Sykursýki einkennist af óeðlilega háum styrk blóðsykurs sem
stafar af því að það myndast ekki nægjanlegt insúlín
o Sykursýki er samheiti yfir nokkra sjúkdóma með svipuð einkenni;
o Tegund 1, insúlínháð sykursýki (Juvenile)
o Þessir einstaklingar framleiða ekkert insúlín
o Tegund 2, insúlínóháð sykursýki (Adult)
o Þessir einstaklingar framleiða insúlín, en ekki í nægilegu magni, eða
það er skortur á insúlínviðtökum
o Einkenni sykursýki; þorsti, aukið þvagmagn, þreyta o.fl.
2
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Orkuþörf og umbrot efna
o Niðurbrot næringarefna leiðir til losunar orku, hún er síðan notuð
til að halda uppi hita líkamans, vöðvavinnu og starfsemi hinna
ýmsu líffæra
o Umbrot efna getur verið til uppbyggingar eða niðurbrots í líkamanum
o Orka getur t.d. komið frá kolvetnum og fitu
o Kolvetni (sérstaklega glúkósi) skipta miklu máli í næringu
líkamans
o Kolvetni eru nauðsynleg fyrir efnaskipti í heila og sumum vefjum
eins og beinmerg, nýrum og rauðum blóðkornum
o Glúkósi er nauðsynlegur til uppbyggingar próteina og fitu
3
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Orkuþörf og umbrot efna
Næringarefnum má skipta niður í eftirfarandi:
Kolvetni ─────> glúkósi + aðrar einsykrur
Prótein ─────> amínósýrur
Fita ─────> fitusýrur og glýceról
o Umfram magn glúkósa er geymt í vöðvum og
lifur sem glýkógen (forðanæring)
o Þegar amínósýrur umbrotna í prótein í vefjum, umbreytist
umfram magn amínósýra í glúkósa
4
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
1. Insúlín
o Insúlín er próteinhormón sem myndast í beta-frumum brissins
o Insúlín er dregið af latneska orðinu “insula” sem þýðir eyja
o Tilvera insúlíns var fyrst sönnuð árið 1909, en það var fyrst
einangrað og hreinsað árið 1921-’22 (Banting og Best)
o Hlutverk insúlíns er að bindast sérstökum viðtökum og aðstoða
þannig glúkósa við að komast inn í frumurnar
o Insúlín stjórnar einnig umbroti kolvetna, fitu og próteina
o Framleiðsla insúlíns stjórnast af glúkósamagni í blóði
o Við skort á insúlíni verður glúkósamagnið í blóði of hátt og öfugt
5
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Myndun insúlíns
o Forstig virks insúlíns er insúlín með langri
peptíðkeðju sem dettur í sundur í próinsúlín
(forstigs insúlín) og klofið próinsúlín
o Þegar insúlínseytun á sér stað, brotnar
próinsúlín og klofið insúlín niður í virkt
insúlín og C-peptíð – jafn mikið af hvoru
fyrir sig
o Hægt er að mæla magn C-peptíða í blóði og þvagi og nota þá
greiningu sem mælieiningu á eigin insúlínframleiðslu
6
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Myndun insúlíns
o Virkt insúlín er gert úr
tveimur keðjum, A og B,
alls 51 amínósýra
o A-keðjan er úr 30 as. og
B-keðjan úr 21 as.
o Keðjurnar eru tengdar
saman með S-S brúm
(eða brennisteinsbrúm)
7
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Myndun insúlíns
o Dagsframleiðsla insúlíns er talin vera um 63
alþjóðlegar einingar (ae.) hjá fullfrískum manni, eða
um 2,6 ae. á klukkustund
o Talið er að insúlínforði í brisi sé um 200 ae.
o Ein alþjóðleg eining jafngildir 41,6 μg af insúlíni,
þ.e. 1 mg af insúlíni inniheldur 24 ae.
o Á íslenskum markaði eiga öll insúlínstungulyf að
innihalda 100 ae./ml
8
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Lyfjahvörf insúlíns
o Insúlín er venjulega óbundið í blóðvökva
o Sjúklingar sem fá insúlín, geta myndað mótefni af tegund IgG
o Ef mikið er um slík mótefni, geta þau tafið fyrir áhrifum insúlíns
o Helmingunartími insúlíns í blóði er um 2-5 mín.
o Niðurbrot insúlíns verður í öllum vefjum, en þó aðallega í lifur
o Einnig í nýrum, brisi, eistum og fylgju
o Ensímið insúlínasi brýtur niður insúlín, mest af því í lifur og nýrum
o Við minnkaða nýrnastarfsemi minnkar niðurbrot insúlíns og minnkar
því þörf hins sykursjúka fyrir insúlín við það
9
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Áhrif insúlíns
o Helsta verkefni insúlíns er að auka flutning glúkósa
gegnum frumuhimnu til vöðva, lifrar og fituvefs
o Frumur í taugavef og frumur í veggjum blóðbrautar
þurfa ekki á insúlíni að halda til að taka upp glúkósa
o Insúlín hvetur til samsöfnunar næringarefna og hefur
uppbyggjandi áhrif (anabólísk) í líkamanum
10
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Áhrif insúlíns
o Insúlín hvetur til myndunar fitu
í fituvef og hindrar niðurbrot
fitu í fituvef
o Insúlín er nauðsynlegt fyrir
myndun glýkógens í vöðvum
og lifur og til uppbyggingar
próteina
o Insúlín hindrar niðurbrot
glýkógens og að eigin prótein
líkamans brotni niður
11
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Áhrif insúlíns
Insúlín er orkusafnandi hormón, það;
12
o
er lífsnauðsynlegt fyrir myndun glýkógens í vöðvum
og lifur
o
hindrar niðurbrot á glýkógeni og eigin próteinum
líkamans
o
þarf til að byggja upp prótein líkamans
o
hvetur fitumyndun í fituvef
o
hindrar niðurbrot fitu í fituvef
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Verkunarmáti insúlíns o.fl.
o
Til að insúlín geti virkað verður það að bindast insúlínviðtökum
o
Þegar insúlín binst insúlínviðtökum byrjar fruman að taka upp
næringarefni með innfrumun (endocytosis)
o
Þegar glúkósa frásogast frá þörmum inn í blóðrásina eykst
blóðsykurinn og það eykur insúlínseytun frá brisi
o
13
Hraði seytunar er í hlutfalli við blóðsykurmagn
o
Hjá heilbrigðri manneskju er fínstillt afturvirkt kerfi sem heldur
jafnvægi á blóðsykurmagni og seytun innsúlíns
o
Eðlilegt blóðsykurmagn er 3,5-7 mmól/L eða 3,5-5,6 mmól/L
hjá fastandi manni (oft miðað við 4-6)
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Umbrot efna hjá sykursjúkum
o
Þegar skortur er á insúlíni geta vöðvar, lifur og fituvefur ekki
nýtt sér glúkósa úr blóði - Glýkógen brotnar einnig niður í lifur
=> hækkaður blóðsykur - hýperglýkemía
o
Þegar blóðsykurmagn hefur náð nýrnaþröskuldi…
=> sykur í þvagi - glucosuri
o
Glúkósi dregur til sín vatn
=> glúkósi í þvagi eykur magn þvags
o
Aukið þvagmagn og útskilnaður af vökva
=> einstaklingur finnur fyrir þorsta og verður þurr í munninum
14
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Umbrot efna hjá sykursjúkum
o
Vegna skorts á glúkósa í frumum líkamans byrja vöðvaprótein
að brotna niður og fita í fituvef brotnar niður í fitusýrur…
o
Taugar og æðar sem ekki þurfa á insúlíni að halda til að taka
við glúkósa verða með ofurmagn af glúkósa
o
Ofurmagn glúkósa getur umbreyst í önnur kolvetni og sum
kolvetni t.d. sorbitól geta verið skaðleg þegar að þau safnast
saman inn í frumunum
o
Þetta er trúlega skýring á þeirri eyðileggingu sem verður í
blóðæðum sykursjúkra (angiopati) og þeim einkennum í taugum
(neuropati) sem verður hjá sykursjúkum
15
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Umbrot efna hjá sykursjúkum
16
o
Aukning á fitusýrumagni í blóði leiðir til þess að ketónefnasambönd safnast fyrir í líkamanum (ketosis)
o
Ketónefnasamböndin eru asetóedikssýra, beta-hýdroxýsmjörsýra
og asetón
o
Þessi efnamyndun á sér einungis stað við sykursýki af tegund 1,
við algjöran insúlínskort
o
Ef insúlínskortur verður langvarandi getur samsöfnun ketónefna
leitt til þess að sýrustig blóðs lækkar sem leiðir til blóðsýrings
(ketóacidosis)
o
Verði ekkert að gert, leiðir blóðsýringin til sykursýkisdá (diabetic
coma) og e.t.v. dauða
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Fleiri hormón Langerhanseyja
o
17
Í Langerhanseyjum brissins myndast einnig önnur
hormón;
–
glúkagon myndast í alfa-frumum
–
sómatóstatín í delta-frumum
–
pankreasfjölpeptíð í PP-frumum
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Glúkagon
o
Glúkagon er tiltölulega lítið prótein, gert úr 29 amínósýrum
o
Alfa-frumur geta metið blóðsykurmagn, en þveröfugt miðað við
betafrumur…
o
Hlutverk glúkagons er að stuðla að ummyndun glýkógens í
glúkósa (býr til einsykru úr fjölsykru)
o
Glúkagonseytun eykst við fallandi blóðsykurmagn og minnkar
við hækkandi blóðsykurmagn
o
Þegar einstaklingar stressast, eykst styrkur
glúkagons í blóði ört, sem leiðir til niðurbrots
á glýkógeni (forðasykra)
18
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Glúkagon
o
leiðir einnig til niðurbrots á fitusýrum
o
kemur í veg fyrir blóðsykurfall (hýpóglýcemía) með því að auka
nýmyndun glúkósa í lifur
o
er orkulosandi hormón (katabol) öfugt við insúlín sem er
orkusafnandi hormón (anabol)
Glúkagon er orkulosandi hormón, það;
19
o
eykur niðurbrot glýkógens (glycogenolysis)
o
brýtur niður fitusýrur
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Sómatóstatín
o
Einungis lítill hluti sómatóstatíns í líkamanum er að finna í
Langerhanseyjunum
o
Sómatóstatín myndast aðallega í undirstúku heilans
o
Sómatóstatín hemur önnur hormón, t.d. glúkagon, insúlín og
sómatrópín (vaxtarhormón)
o
Sómatóstatín hemur einnig myndun magasýru, ensíma brissins
og vökvaupptöku þarma
20
o
Vitað er að glúkósi hvetur seytun sómatóstatíns
o
Hlutverk sómatóstatíns í líkamanum er ekki að fullu þekkt
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Önnur hormón
o
Önnur hormón eins og adrenalín, somatrópín og kortisól,
hafa andstæða verkun við insúlín
o
Hægt er að skipta þessum hormónum í tvo hópa eftir afstöðu
til insúlín
o
Glúkagon og adrenalín virka hratt og hafa andstæða verkun
við insúlín og koma í veg fyrir að blóðsykurmagn verði of lítið
o
Sómatrópín og kortisól hafa mótverkun við insúlín og koma í
veg fyrir blóðsykurskort til lengri tíma litið
21
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Sómatrópín
o
Vaxtarhormónið, sómatrópín, hefur svipaða verkun og insúlín
strax eftir komu glúkósa í blóð, en til lengri tíma litið hefur það
mótverkandi áhrif við insúlín þar sem það hvetur fitu- og
glúkósaefnaskipti
o
Hægt er að segja að insúlín og sómatrópín séu uppbyggjandi
hormón og auki samtengingu próteina, en insúlín gerir það úr
glúkósa, en sómatrópín úr fitu
o
22
Gjöf vaxtarhormóns getur aukið sykursýki
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
2. Sykursýki
Flokkun sykursýki (samkv. WHO):
23
o
Sykursýki (Diabetes mellitus)
o
Aðrir sykursýkissjúkdómar
eða sykursýkisheilkenni
o
Minnkað glúkósaþol
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Sykursýki (Diabetes mellitus)

Sykursýki (Diabetes mellitus)
–
Insúlínháð sykursýki – tegund 1
–
Insúlínóháð sykursýki – tegund 2


24
a) Ekki yfirþyngd
b) Yfirþyngd
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Aðrir sykursýkissjúkdómar eða
sykursýkisheilkenni
25

a) Briskirtilssjúkdómar

b) Hormónatengdir sjúkdómar

c) Lyfjakveiktir sjúkdómar eða efnaeitrun

d) Breyting á insúlíni eða viðtökum þess

e) Erfðatengd heilkenni

f) Aðrar orsakir
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Minnkað glúkósaþol

a) Ekki yfirþyngd

b) Yfirþyngd

c) Tengt sérstöku ástandi eða
heilkennum
26
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Insúlínháð sykursýki – tegund 1
o
Byrjar oftast á unglingsárum og yfirleitt fyrir þrítugt
o
Algengið hérlendis er um 0,5%
o
Einkennist af engri eða lítilli insúlín framleiðslu
o
Eftir greiningu kemur stundum fram tímabil sem kallast “The
honeymoon period”
o
Þá eykst insúlínframleiðsla beta-frumna, þannig að sjúklingar
þurfa ekki á insúlíni að halda í vikur eða jafnvel mánuði
o
27
Þetta gengur síðan aftur til baka…
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Tegund 1 sykursýki - orsakir
28
o
Þrátt fyrir miklar rannsóknir er ekki vitað hvers vegna insúlín
framleiðslan minnkar eða stöðvast
o
Tilgátur:
–
Vírussýking í beta-frumum
–
Sjálfsofnæmi o.fl.
o
Erfðir og umhverfi hafa áhrif á uppkomu sykursýki
o
Umhverfisþættir:
–
Bakteríur
–
Eiturefni
–
Fríir radikalar (sindurefni)
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Insúlínóháð sykursýki – tegund 2
o
Kemur frekar fram hjá eldra fólki sem er orðið fertugt
o
Um 90 % af heildarfjölda sykursjúkra
o
Einkennist af því að einstaklingar framleiða insúlín, að betafrumur þeirra starfa, að blóðsykur er stöðugur og að lítil
tilhneiging er til myndunar ketónefna
o
Um 80% sjúklinga með insúlínóháða sykursýki eru of feitir eða
of þungir
o
29
Tíðni og nýgengni sjúkdómsins eykst með aldri einstaklinga
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Tegund 2 sykursýki - orsakir
o
Það er samband milli erfða og insúlínóháðrar sykursýki, en
sjúkdómurinn er oftast framkallaður af mataræði og umhverfisþáttum, s.s.
o
30
offitu, hreyfingarleysi og mikillar inntöku hreins sykurs og fitu
o
Forsenda sjúkdómsins er trúlega meðfædd insúlín mótstaða
þar sem einstaklingurinn getur ekki aukið insúlínframleiðslu
sína vegna einhvers galla í beta-frumum
o
Insúlínóháð sykursýki kemur fram sem minnkað glúkósaþol og
dráttur á insúlín seytun strax eftir matinn
o
Þetta þýðir að sjúklingur svarar seint auknu magni af glúkósa
með auknu magni af insúlíni eftir máltíð
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Tegund 2 sykursýki - MODY
o
MODY (Maturity Onset Diabetes in
Youth) er sérstök sykursýki af tegund 2.
o
Sykursýkin erfist og einkennist
m.a. af æðavandamálum
o
MODY kemur fram snemma
og meðhöndlast án
insúlíngjafar
31
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Annars stigs sykursýki
o
o
Um er að ræða sykursýki sem orsakast af öðrum sjúkdómum í
brisi en insúlínskorti, eins og krabbameini og bólgu
Einnig geta önnur hormónavandamál valdið sykursýki, t.d.
hormónaójafnvægi
Meðgöngusykursýki
o
o
o
32
Um 5 % þungaðra kvenna fá truflanir á glúkósaumbroti á
meðgöngu - Slíkar truflanir kallast meðgöngusykursýki
Þetta gerist oftast á seinni hluta meðgöngu
Líklega stafar meðgöngusykursýki af insúlínmótstöðu
eða minnkaðrar næmni fyrir insúlíni hjá frumum
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Meðgöngusykursýki
o
Of þungar konur eru í meiri hættu að fá meðgöngusykursýki
o
o
Við hækkun á blóðsykri eykst magn blóðsykurs hjá fóstri, þar
sem glúkósi fer auðveldlega yfir fylgjuna
o
o
33
Hins vegar fer insúlín ekki yfir fylgjuna
Aukning í blóðsykri hjá fóstri eykur insúlínframleiðslu þess og
við það hraðast vöxtur fósturs
o
o
Yfirleitt er þörf fyrir aukið insúlínmagn
Barnið getur orðið of stórt og aukin hætta er á fósturláti við
fæðingu
Eftir fæðingu er hætta á að barnið verði með of lágan blóðsykur (hýpóglýkemia) vegna offramleiðslu á insúlíni
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Einkenni sykursýki
Tegund 1
o
Þorsti, munnþurrkur, mikið þvagmagn, slappleiki og sjóndepra
E.t.v. megrun
Tegund 2
34
o
Þreyta og munnþurrkur, síðan aukið þvagmagn og sjúklingur
verður þyrstur og grennist kannski (primer einkenni)
o
Einkenni þessi koma venjulega fram eftir einkennalaus ár en
langvarandi glúkósaóþol
o
Sykursýkissjúklingur með tegund 2 getur haft hækkaðan blóðsykur án þess að sú hækkun leiði endilega til glúkósa í þvagi
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Greining á sykursýki
o
Auðvelt er að greina sykursýki þegar einkenni koma fram
o
Hins vegar er erfitt að greina sykursýki án einkenna
o
Helstu þættir í greiningu á sykursýki:
o
35
–
Blóðsykursstyrkur við föstu
–
Hvernig líkaminn bregst við inntöku nokkurs magns af glúkósa
Aðrir þættir sem skipta máli:
–
Erfðir
–
Hár blóðþrýstingur
–
Blóðfituhækkun
–
Hátt BMI hlutfall
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Greining á sykursýki
o
Um þessar mundir er greining sykursýki að breytast
o
Sjá töflu í bók…
IFG = impaired fasting glucose
IGT = impaired glucose tolerance
36

IFG = óeðlilegur glúkósastyrkur hjá fastandi einstaklingi

IGT = glúkósaóþol
o
Staðfesta þarf hverja einstaka mælingu með annarri
mælingu á öðrum degi
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Greining á sykursýki - glúkósaþol
o
Glúkósaþol er mælt með glúkósaþolsprófi eða OGIT (oral
glucose intolerance test)
o
Glúkósaþolspróf: blóðsykur hjá fastandi einstaklingi er mældur,
hann drekkur 75 g af glúkósa og svo er blóðsykurinn mældur
eftir 2 klst.
o
37
Glúkósaþolspróf er notað til að:
–
ákvarða hvort einstaklingur án einkenna sé með sykursýki
–
útiloka sykursýki hjá einstaklingum með sykur í þvagi
–
staðfesta meðgöngusykursýki
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Meðferð við sykursýki
o
Tilgangur meðferðar er að forðast fylgikvilla sjúkdómsins og að
viðkomandi geti lifað eðlilegu lífi
o
Meiri líkur eru á því að þetta heppnist, ef það tekst að stjórna
efnaskiptum líkamans; þ.e. góð stjórnun á glúkósastyrk í blóði
o
Einstaklingur með sykursýki af tegund 1 þarf að fá utanaðkomandi insúlín og ráð um mataræði og hreyfingu
o
Hjá þeim sem eru með sykursýki af tegund 2 er oft nægjanlegt
að breyta um lífsstíl
o
38
Lyf sem tekin eru við sykursýki af tegund 2 eru oftast á töfluformi
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Meðferð við sykursýki
o
o
o
39
Sníða þarf gjöf lyfja hjá sjúklingnum
með tegund 1 og 2 að sjúkdómi hans
og lífsvenjum
Einnig þarf oft að taka tillit til annarra
sjúkdóma, eins og hjartasjúkdóma
Reynt er að takmarka áhættuþætti eins og yfirþyngd, reykingar, háþrýsting og of hátt kólesteról í
blóði
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Meðferð við sykursýki
o
40
Þættir sem skipta máli í sambandi við
meðhöndlun á sykursýki:
o
Matur
o
Hreyfing
o
Lyf
o
Þekking – fræðsla
o
Eftirlit sjúklings
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Þættir sem skipta máli í sambandi við
meðhöndlun á sykursýki
Matur:
o
–
30 % fita, þar af mest 10% mettuð fita
–
15 % prótein
–
55 % kolvetni af ýmsu tagi
–
Trefjar, helst > 30 g á dag
o
Trefjar hafa þann eiginleika að hægja á blóðsykurshækkun eftir
máltíð með því að tefja frásog glúkósa úr meltingarvegi
o
Gott er að borða vel af grænmeti og ávöxtum
Sykurmagn í mat skal minnka sem og salt
Forðast skal áfengi…
o
o
41
Samsetning fæðu hjá sjúklingi með tegund 1 sykursýki:
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Þættir sem skipta máli í sambandi við
meðhöndlun á sykursýki
o
Nauðsynlegt er að dreifa máltíðum eftir því hvenær sjúklingur
sprautar sig með insúlíni
o
Taka þarf tillit til gerð insúlínlyfsins, virknitíma og hvenær sjúklingurinn hreyfir sig og
hve mikið
o
Með þessu er reynt að minnka sveiflur í
blóðsykri
o
Lyfjamagn og orkuinntaka verður að fara
saman
42
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Þættir sem skipta máli í sambandi við
meðhöndlun á sykursýki
Hreyfing:
o
Mikil vöðvahreyfing lækkar blóðsykursmagn þar sem vöðvinn
tekur til sín glúkósa og bruni eykst
o
Hjá sjúklingum með tegund 1 hefur ekki verið sýnt fram á að
hreyfing bæti efnaskipti kolvetna
o
43
Hins vegar bætir hreyfing aðra þætti eins og þol og vellíðan
o
Hjá sjúklingum með tegund 2 bætir hreyfing efnaskiptin í
líkamanum og líkamlegt ástand þeirra batnar
o
Ef sykursýkissjúklingar draga úr hreyfingu, verða þeir að auka
insúlíngjöf eða minnka matarskammta
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
3. Insúlínlyf
o
Insúlín eyðileggst í maga og þörmum og þess vegna þarf að gefa
insúlín á sprautuformi
o
Insúlínlyfjum er skipt niður í skjótvirk og meðallangvirk lyf
o
o
Einnig eru til blöndur af þessu tvennu
o
Eins eru til langvirk insúlínlyf
Á íslenskum markaði eru nú einungis til insúlínlyf í styrkleikanum
100 alþ.ein./ml
44
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Insúlíntegundir
o
Til að byrja með var insúlín framleitt úr sláturdýrum, en hérlendis eru núna eingöngu notað
mannainsúlín (humaninsúlín), sem framleitt er
með samrunaerfðatækni (genaferjun) í E.coli
eða gersveppum
o
Amínósýrusamsetning og hreinleiki mannainsúlíns gerir það
að verkun að minni líkur eru á mótefnamyndun en þegar
dýrainsúlín eru notuð og það minnkar hættu á insúlínofnæmi
45
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Skömmtun insúlíns
o
Við skömmtun á insúlíni eru notaðar þrjár meginreglur, þ.e.
tveggjaskammta-, þriggjaskammta- og fjögurraskammta regla
o
Reglurnar eru samsettar þannig að gefa nægilegt magn af
insúlíni og auka gjöf insúlíns við máltíðir
Tveggjaskammta reglan
46
o
Þá sprautar sjúklingur sig með blöndu af skjótvirku og meðallangvirku insúlíni 2svar á dag; ca. kl. 7 um morgun og svo ca. kl.
17 seinni partinn
o
Tveggjaskammta reglan er sjaldan notuð í dag
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Skömmtun insúlíns
Þriggjaskammta reglan
o
Sj. sprautar sig 3svar á dag; kl. 7 um morgun með blöndu af
skjótvirku og meðallangvirku, kl. 17 með skjótvirku og kl. 22
með meðallangvirku
o
Þessi aðferð er talsvert notuð
Fjögurraskammta reglan
o
Sj. sprautar sig 4 sinnum á dag; kl. 7, 12 og 17 með skjótvirku
og kl. 22 með meðallangvirku
47
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Skömmtun insúlíns
Skjótvirkt insúlín
o
o
Það er gefið 10-30 mín. fyrir mat
Insúlínskammturinn er í réttu hlutfalli við máltíð og erfitt getur
verið að áætla réttan skammt…
o
o
Líkamsþyngd skiptir þarna máli (yfirleitt notað 0,5-0,8 alþ.ein./kg
líkamsþyngdar)
Skjótvirkt insúlín er yfirleitt gefið undir húð á búk
Meðallangvirkt insúlín
o
o
48
Það er gefið að kvöldi
Það er yfirleitt gefið undir húð á læri og rass
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Eiginleikar insúlínlyfja
o
Insúlín er annað hvort í lausn eða sem dreifa
o
Skjótvirk insúlín eru tærar vatnslausnir
o
Meðallangvirk insúlín eru dreifur (suspensionir)
o
Meðallangvirk insúlín hafa insúlínið á föstu formi, sem kristal
(sínk-komplex eða prótamín-komplex)
=> Insúlínið leysist hægt upp – forðaverkun fæst
–
Sínkinsúlín er kallað lente insúlín
–
Prótamíninsúlín er einnig kallað NPH-insúlín (Neutral Protamin
Hagedorn)

49
NPH-insúlín hefur skjótari verkun og styttri en insúlín af lentetýpu
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Eiginleikar insúlínlyfja
o
Með því að blanda saman insúlíni í lausn og insúlíni á kristalformi /
torleystu formi, er hægt að fá forðaverkun (t.d. NovoMix)
o
Skjótvirk insúlín byrja að verka eftir ½-1 klst.
o
Hámarksstyrkur í blóði næst eftir 2-4 klst. og verkunin er venjulega
horfin eftir 6 tíma
o
Meðallangvirk insúlín virka eftir 1-3 klst. og ná hámarksstyrk eftir
4-10 tíma
o
o
50
Síðan minnkar styrkleiki lyfsins í blóði og það er horfið eftir 20-24 tíma
Meðallangvirk insúlín í blöndu eru öll af NPH gerð
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Eiginleikar insúlínlyfja
Frásog - atriði sem skipta máli:
51
o
Form insúlínsins; lausn eða dreifa…
o
Inniheldur insúlínið prótamín eða sínk
o
Sýrustig insúlínsins (neutralt frásogast hraðar)
o
Styrkur insúlínsins (frásog er hægara við lágan styrk)
o
Frásogsstaður:
–
Hraðara frásog er frá búk en frá rass og er hægast frá lærum
–
Hraðara frásog er frá vöðva en undirhúð
o
Frásog insúlíns eykst við hreyfingu eða heitt bað
o
Reykingar draga úr frásogshraða
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Geymsla insúlínlyfja
52
o
Öll insúlín á að geyma á köldum stað (2-8°C), varin ljósi og
mega þau ekki frjósa
o
Ekki skal nota insúlín sem hefur frosið, þar sem verkunartími
breytist við þíðingu
o
Hægt er að geyma insúlín við herbergishita í einn mánuð, sé
það varið ljósi
o
Insúlín sem verið er að nota, skal nota innan mánaðar
o
Insúlín sem er á dreifu formi á að blanda fyrir notkun, með því
að velta pennanum (hettuglasinu) upp og niður nokkrum
sinnum, án þess að hrista
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Aukaverkanir insúlínlyfja
o
Um er að ræða blóðsykurfall, lipodystrophia og ofnæmi
Blóðsykurfall – hýpóglýkemía (algeng aukaverkun)

Einkenni;
–
Sviti, skjálfti, hungurtilfinning, dofi, slappleiki, geðræn einkenni
eins og sjúklingi finnist hann vera ölvaður, verði árásargjarn eða
skilji ekki einfalda hluti…

53
Meðferð;
–
Sjúklingur á að fá sér sykur, saft, mjólk eða ávöxt…
–
Í alvarlegum tilfellum getur sj. orðið meðvitundarlaus eða fengið
krampa, þá má gefa glúkagón sem stungulyf; GlucaGen
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Aukaverkanir insúlínlyfja
Lipodystrophia – fitukyrkingur
o
Getur myndast á stungustað vegna þess að ekki er skipt um
stungustað
o
Um er að ræða breytingar í fituvef, eða fituauki
o
Slík breyting á sér aðallega stað hjá karlmönnum
Ofnæmi fyrir insúlíni
54
o
Þegar líkaminn fær framandi efni eins og insúlínlyf, er hætta á
að hann myndi mótefni
o
Mannainsúlín veldur litlu mótefnasvari
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Aukaverkanir insúlínlyfja
Ofnæmi fyrir insúlíni
Snertiofnæmi
o
Þegar einstaklingur sprautar sig með insúlínlyfjum getur húðin
orðið mjög næm á stungustað
o
o
Bráðasnertiofnæmi kemur nokkrum tímum eftir innstungu og
lýsir sér sem eymsli og verkur
o
o
55
Slíku staðbundnu ofnæmi er skipt niður í bráða- og síðbúið ofnæmi
Einkenni hverfa á u.þ.b. viku
Önnur ofnæmisviðbrögð eru einnig til eins og ofnæmislost, en
það er sjaldgæft
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Milliverkanir insúlínlyfja

Eftirtalin lyf geta dregið úr insúlínþörf:
–
Peroral sykursýkislyf, MAO-hemlar, beta-blokkar (ósérhæfðir),
ACE-hemlar, salisýlöt, alkóhól, vefaukandi sterar

Eftirtalin lyf geta aukið insúlínþörf:
–
Pillan, tíazíð, barksterar, skjaldkirtilshormónar, adrenvirk lyf
o.fl.
56
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Milliverkanir insúlínlyfja
o
Ósérhæfðir beta-blokkar geta aukið hættu á blóðsykurskorti við insúlíngjöf (dylja einkennin)
–
Þetta gerist vegna þess að beta-blokkar hindra að lifrin
breyti glýkógeni í sykur þegar þörf verður á, t.d. þegar
einstaklingur gleymir að borða
o
Einkenni blóðsykurskorts eru m.a. skjálfti, dofi o.fl.
o
Þekkt er að beta-blokkar draga úr skjálfta og þess vegna
geta þeir dregið úr einkennum blóðsykurskorts og komið í
veg fyrir að sjúklingar átti sig á hættueinkennunum
57
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Hjálpartæki - skömmtunartæki
o
Mörg hjálpartæki eru fyrir sykursýkislyf og sjúklinga
–
Einnota sprautur með nál – hettuglös
o
Nálin er t.d. 12,5 mm eða styttri - til eru mismunandi grófleikar
–
Til eru nálar sérstaklega ætlaðar fyrir insúlínpenna - þær eru
skrúfaðar á pennana
–
Insúlínpennar með lausum fyllingum eða s.k.
margnotapennar - fyllingar kallast rörlykjur
–
Einnota insúlínpennar eru vinsælastir
o
58
Þá er pennanum hent þegar hann er tómur
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Skráð insúlínlyf
i) Insúlín og hliðstæður til inndælingar, skjótvirk

Mannainsúlín (Actrapid)

Insúlín lispró* (Humalog, Humalog KwikPen)

Insúlín aspart* (NovoRapid, NovoRapid FlexPen o.fl.)

Insúlín glúlisín* (Apidra) – Nýlegt!
ii) Insúlín og hliðstæður til inndælingar, meðallangvirk

Mannainsúlín (Humulin NPH KwikPen, Insulatard, Insulatard
FlexPen, Insulatard InnoLet)
* Insúlín lispró, insúlín aspart og insúlín glúlisín verka hraðar en mannainsúlín
59
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Skráð insúlínlyf
iii) Insúlín og hliðstæður til inndælingar,
meðallangvirk í blöndum með skjótvirkum

Insúlín lispró (Humalog Mix25 KwikPen)

Insúlín aspart (NovoMix 30 FlexPen,
NovoMix 30 Penfill)
60
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Skráð insúlínlyf
iv) Insúlín og hliðstæður til inndælingar, langvirk

Insúlín glargín (Lantus)

Insúlín detemír (Levemir Flexpen, Levemir Penfill)
– Nýleg lyf!
61
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
4. Sykursýkislyf til „inntöku“
62
o
eru notuð við sykursýki af tegund 2 þegar breytingar á
mataræði duga ekki til að lækka blóðsykursmagnið
o
má skipta í nokkra flokka…;
–
Bígvaníð
–
Súlfónýlúrea lyf (súlfónamíð úrea afleiður)
–
Blóðsykurslækkandi lyf til inntöku, í blöndum
–
Alfa glúkósídasa hemlar
–
Thíazólidíndíón
–
Dípeptidýl peptidasa 4 (DPP-4) hemlar – nýlegur flokkur!
–
Önnur blóðsykurlækkandi lyf, nema insúlín
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Skráð sykursýkislyf til „inntöku“
i) Bígvaníð
–
Metformín (Glucophage, töflur o.fl.)
ii) Súlfónýlúrea lyf (súlfónamíð, úrea afleiður)
63
–
Glípízíð (Mindiab, töflur)
–
Glíklazíð (Diamicron Uno, töflur með breyttan losunarhraða)
–
Glímepíríd (Amaryl, Glimeryl, töflur)
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Skráð sykursýkislyf til „inntöku“
iii) Blóðsykurslækkandi lyf til inntöku, í blöndum
–
Metformin og sítagliptín (Janumet, töflur)
–
Metformin og vildagliptin (Eucreas, töflur)
iv) Alfa glúkósídasa hemlar
–
64
Acarbósa (Glucobay, töflur)
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Skráð sykursýkislyf til „inntöku“
v) Thíazólidíndíón
–
Píóglítazón (Pioglitazone Accord, töflur o.fl.)
vi) Dípeptidýl peptidasa 4 (DPP-4) hemlar – nýlegur
flokkur!
65
–
Sítagliptín (Januvia, töflur)
–
Vildagliptín (Galvus, töflur)
–
Linagliptín (Trajenta, töflur) – NÝTT!
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Skráð sykursýkislyf til „inntöku“
vii) Önnur blóðsykurslækkandi lyf, nema
insúlín
66
–
Repaglíníð (NovoNorm, töflur o.fl.)
–
Exenatíð (Byetta, stungulyf, penni)
–
Liraglútíð (Victoza, stungulyf, penni) - nýlegt!
–
Dapagliflozin (Forxiga, töflur) – NÝTT!
–
Lixisenatid (Lyxumia stungulyf, penni) – NÝTT!
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Bígvaníð - metformín
o
Metformín (Glucophage) er eina skráða bígvaníðlyfið á Íslandi
o
Það verkar ekki á brisið, heldur utan þess
o
Verkunarmáti lyfsins er ekki þekktur, en blóðsykurslækkandi
áhrif eru talin stafa vegna;
–
upptaka glúkósa í vöðva eykst vegna þess að næmni frumna fyrir
insúlíni eykst
–
nýmyndun glúkósa minnkar, þ.e. umbrot
amínósýra í glúkósa er hamið
–
67
frásog glúkósa frá þörmum minnkar
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
®
Metformín - Glucophage
Lyfjahvörf:
68
o
frásogast hratt og hámarksstyrkur næst eftir 2 klst.
o
hefur aðgengið 50-60%
o
bindst ekki próteinum í plasma og umbrotnar ekki
o
skilst út með þvagi (70%) og með saur (30%)
o
hefur helmingunartímann 16 klst.
o
verkar í um 5-6 tíma
o
er venjulega tekið kvölds og morgna
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
®
Metformín - Glucophage
Notkun
o
Metformín hefur reynst gott lyf fyrir of feitt fólk með sykursýki af
tegund 2, því lyfið er megrandi
o
Þegar ekki næst að megra fólk með mataræði né lyfjum til
inntöku er metformín tekið saman með súlfónýlúrea lyfjum
o
o
Hins vegar er ekki ráðlagt að taka metformín með insúlínlyfjum
Í nýlegri rannsókn á lyfjameðferð sykursjúkra, kom í ljós að hjá
feitum einstaklingum var áhættan á hjartaáföllum 39% minni ef
metformín var notað og minnkuðu líkur á dauða um 36%
69
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
®
Metformín - Glucophage
Aukaverkanir
o
Algengast eru óþægindi frá meltingarfærum (tíðni 5-20%)
–
Óþægindin eru ógleði, uppköst, krampar, járnbragð, niðurgangur
og lystarleysi
o
Minnkuð matarlyst sjúklinga sem eru á lyfinu getur leitt til
lystarstols (anorexiu) ?
o
Við langvarandi notkun minnkar upptaka B12-vít.
o
Alvarlegasta aukaverkun metformín er mjólkursýrublóðsúr
(lactatacidos) sem getur leitt til dauða
70
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Súlfónýlúrea lyf (súlfónamíð, úrea)
o
Súlfónýlúrea lyf innihalda í byggingu sinni súlfón-hóp (súlfónamíð) og úrea-hóp (þvagefni)
Verkun
o
o
o
Til að súlfónýlúrea lyf hafi áhrif verður bris að framleiða insúlín
Lyfin auka insúlínlosun frá beta-frumum brissins
Aðrar verkanir:
–
Bætt næmi útvefja fyrir insúlíni, lækkun á insúlínupptöku í lifur,
glúkósaupptaka örvast, minnkuð nýmyndun glúkósa o.fl.
Lyfjahvörf
o
o
71
Ekkert einfalt samband er milli styrk lyfs í blóði og áhrifa
Lyfin brotna niður í lifur og hafa stuttan helmingunartíma
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Súlfónýlúrea lyf
Notkun
o
Skammtastærð verður að aðlaga að einstaklingum
o
Venjulega eru þessi lyf tekin inn fyrir mat eða með mat
Milliverkanir
o
72
Þessi lyf bindast við albúmín í blóði => e.t.v. milliverkun við
önnur lyf sem bindast albúmínum, t.d. Trimezol® og Aspirin
Actavis®
o
Berklalyfið rífampicín (Rimactan®) eykur niðurbrot lyfjanna
o
Beta-blokkar geta aukið blóðsykurslækkun súlfónýlúrea lyfja
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Súlfónýlúrea lyf
Milliverkanir
o
Þvagræsilyf af tíazíðgerð eru ekki heppileg fyrir sykursjúka,
vegna þess að þau hafa áhrif á blóðsykurstyrk
Milliverkun við alkóhól
o
Alkóhól hefur blóðsykurlækkandi áhrif og eykur hættu á
blóðsykurfalli ef það er tekið með súlfónýlúrea lyfjum
o
73
Alkóhól lengir þann tíma sem blóðsykurskortur varir
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Súlfónýlúrea lyf
Aukaverkanir
o
Alvarlegasta aukaverkunin er blóðsykurfall sem jafnvel hefur leitt
til dauða…
o
Einkenni; vöðvaslappleiki, ringlun, hræðsla, talerfiðleikar og
höfuðverkur (aðeins öðruvísi en hjá tegund 1 sykursýki)
o
Langvarandi blóðsykursskortur verður nær eingöngu hjá eldra
fólki
o
Blóðsykurskortur hjá eldra fólki sem tekur súlfónýlúrea lyf getur
mistúlkast sem heilablóðfall
o
Aðrar aukaverkanir eru; ógleði, uppköst og ofnæmisviðbrögð á húð, s.s.
roði, útbrot, ljósnæmni og bólur
74
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Byetta® (exenatíð)
o
er nýlegt lyf við sykursýki af tegund 2 og er notað með
metformíni eða súlfónýlúrea
o
eykur seytingu insúlíns frá betafrumum í brisi
o
bælir seytingu glúkagons
o
75
Lægri glúkagonstyrkur leiðir til minni útskilnaðar á glúkósa frá lifur
o
hægir á magatæmingu og veldur því að glúkósi í fæðunni skilar
sér hægar út í blóðrásina
o
dregur úr fæðuinntöku vegna minnkaðrar matarlystar og
aukinnar saðningar
o
Aukaverkanir: Blóðsykurfall, lystarleysi, ógleði, niðurgangur,
uppþemba, höfuðverkur, svimi o.fl.
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Val á sykursýkislyfjum „til inntöku“
o
Gegn sykursýki af tegund 2 eru súlfónýlúrea lyf fyrsta val
o
Ókostir við þessi lyf eru að þau geta valdið blóðsykursfalli og fólk
fitnar við töku þeirra
o
Þar sem bígvaníð (metformín) getur grennt sjúklinga, þá er það
oft valið fyrir of feitt fólk
o
Þegar ekki tekst að ráða bót á sykursýki sjúklinga sem eru á
súlfónýlúrea lyfjum er hægt að bæta við insúlínlyfjum til að laga
ástandið hjá sjúklingunum
76
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Fylgikvillar sykursýki

Sykursýki af tegund 1:
–
Skaðar á augum, nýrum og taugum sem
stafa af breytingum í smáæðum (microangiopati) vegna of mikils blóðsykurs

77
Sykursýki af tegund 2:
–
Stífludrep, drep, hjartaslag, háþrýstingur og aðrir hjarta- og
æðasjúkdómar sem stafa af breytingum í stóru bláæðum
líkamans (macroangiopati)
–
Smáæðakvillar koma einnig fyrir
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Fylgikvillar sykursýki
Augnskaðar
o
Koma fram bæði hjá sjúklingum með tegund 1 og 2
o
Um getur verið að ræða breytingar á ljósbroti,
augasteins vandamál, gláka, skaðar á sjóntaug,
breytingar á nethimnu og jafnvel blinda
Nýrnaskaði
78
o
Breytingar geta orðið á nýrungum nýrna, þeir stækka, veggir
æða þykkna og smám saman eyðileggjast þeir
o
Oft talað um sykursýkisnýru
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Fylgikvillar sykursýki
Taugatengd vandamál
79
o
Starfsemi tauga getur einnig truflast þannig að boð verða hægari
=> dofi, tilfinningaleysi og náladofi (diabetes neuropati)
o
Karlmenn geta fengið risvandamál vegna þessa
o
Breytingar í stóru blóðæðum og æðakölkun minnka gegnumstreymi blóðs til útlima => e.t.v. drep
o
Sár geta gróið illa
o
Sykursýkissjúklingar hafa oftar erfiðleika með hreyfingar vegna
erfiðleika í liðum, eins og í öxlum og höndum og minnkaðrar
hreyfifærni mjaðmaliðar
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Fylgikvillar sykursýki
Orsakir
o
Trúlega er of hár blóðsykur orsök þessara fylgikvilla
o
Taugafrumur, frumur nethimnu augans og frumur æðaveggjar
þurfa ekki á insúlíni að halda til að taka upp glúkósa
o
Þegar blóðsykur er of hár til lengri tíma taka þessar frumur upp of
mikið af glúkósa sem leiðir til breytinga í frumunum
–
T.d. safnast sorbitól í frumum vegna þess að ensímið aldóredúktasi
umbreytir glúkósa í frumum í sorbitól
–
Sorbitólið getur haft skaðleg áhrif - Því gæti verið hægt að minnka
þennan skaða með lyfjum sem hemja aldóredúktasa
80
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Fylgikvillar sykursýki
Orsakir
o
Hækkun á blóðsykri leiðir einnig til glykosyleringu próteina,
sem getur leitt til skuggamyndunar í augasteini, taugabilana og
vandamála í bandvef og þar með liðum
o
Hægt er að mæla glycosyleringu síðustu mánaða og þannig fá
fram meðal blóðsykurmagn
o
Þetta er gert með því að mæla glycosyleringu í hemóglóbíni,
HbA1
81
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014
Fylgikvillar sykursýki
Orsakir
o
Vandamál í stóru blóðæðunum (macroangiopati) orsakast af
háum blóðsykri og breytingu á blóðfitu samsetningu ásamt
insúlínmótstöðu sem verður til í kjölfar of mikils magns insúlíns
í blóði
o
Komið hefur í ljós að insúlínónæmni (insúlínmótstaða) veldur
ekki bara sykursýki af tegund 2 heldur getur það einnig valdið
háþrýstingi og breytingum á blóðfitujafnvægi þar sem LDL og
þríglýseríðar aukast en HDL lækkar
82
© Bryndís Þóra Þórsdóttir
Haustönn 2014