Transcript Kolloid Solusyonlar

KOLLOİD SOLÜSYONLAR
Dr. Can Canatan
Dr. Yücel Mol
Uzm. Dr. Bahattin Tuncalı
İNTRAVENÖZ SIVILAR
 Kristalloidler (küçük moleküllü)
 Kolloidler (büyük moleküllü)
Thomas Graham (1805-1859)
KOLLOİD OZMOTİK BASINÇ
( ONKOTİK BASINÇ )
 Membranlardan geçemeyen büyük moleküller
suyu, bulundukları kompartmana çekme
eğilimindedirler
 Bu güç Kolloid Ozmotik Basınç (Onkotik basınç)
olarak adlandırılır
KOLLOİD OZMOTİK BASINÇ
( ONKOTİK BASINÇ )
 Kolloid Ozmotik Basınç ne kadar büyük ise plazma
genişletici etki de o kadar büyük olur
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
 Kolloidler plazmanın yerine geçebilen, plazma
proteinlerinin bazı işlevlerini (en önemlisi onkotik
basınç) üstlenebilen maddelerdir
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
Damar içinde kalabilme özelliği ve süresi
 Ortalama molekül ağırlığı
 Kolloid madde yoğunluğu
 Biyolojik yıkım şekli ve süresi
 Tonisite
İNTRAVENÖZ KOLLOİD SIVILARIN
ÖZELLİKLERİ
Sıvı
Molekül
Onkotik
ağırlığı (Dalton) basınç
Plazma volüm
genişlemesi
Serum yarılanma
ömrü
%5 Albumin
69.000
20 mmHg
0.7-1.3
16 saat
%25 Albumin
69.000
70 mmHg
4.0-5.0
16 saat
%6 Hetastarch
69.000
30 mmHg
1.0-1.3
17 gün
%10 Pentastarch 120.000
40 mmHg
%10 Dextran-40
26.000
40 mmHg
%6 Dextran-70
41.000
40 mmHg
1.5
1.0-1.5
0.8
10 saat
6 saat
12 saat
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
İdeal bir kolloid solüsyon
 Uygun bir kolloid ozmotik basınca sahip olmalı,sadece intravasküler
kompartmanda kalmalı
 Stabil olmalı ve uzun süre saklanabilmeli, özel bir saklama ya da
infüzyon aracı gerektirmemeli
 Yarı ömrü uzun olmalı
 Pirojen, antijen ve toksik maddelerden arındırılmış olmalı
 Ucuz olmalı
 Metabolizması ve vücuttan atılımı herhangi bir yan etki oluşturmamalı,
vücutta birikmemeli
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
İdeal bir kolloid solüsyon
 Tekrarlayan uygulamalarla dahi organ fonksiyonlarını bozmamalı
 Koagülopati, hemoliz, eritrosit aglütinasyonu ve yanlış cross-matching
gibi problemlere neden olmamalı
 İmmun fonksiyonları etkilememeli
 Plazma ile izo-onkotik olmalı
 İzotonik olmalı
 Enfeksiyona yol açmamalı
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
Doğal (Protein)
Sentetik (Nonprotein)
Kolloidler
Kolloidler
 Albumin
 Jelatin solüsyonları
 Taze donmuş plazma
 Dekstran solüsyonları
 Plazma protein
 Nişasta solüsyonları
fraksiyonu
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
Doğal (Protein)
Yapay (Nonprotein)
Kolloidler
Kolloidler
 Enfeksiyon riski vardır
 Kaynakları sınırlıdır
 Daha pahalıdır
 Yan etkileri daha sıktır
 Enfeksiyon riski yoktur
 Kolay elde edilirler
 Stabildir, daha ucuzdurlar
 Yan etkileri nadirdir
 Doğal kolloidler kadar
etkindirler
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
Doğal (Protein) Kolloidler
 İnsan Serum Albumini
 Taze donmuş plazma
 Plazma protein fraksiyonu
ALBUMİN
 Karaciğerde sentezlenir
 Sentez hızı 194 mg/kg/Gün
(Erişkinde 15-25 g/Gün)
Nutrisyonel
Uygun
Hormonal
Ozmotik
ortam gerekli
ALBUMİN
 Yıkım
Kas ve cilt (%40-60)
Karaciğer (%15)
Böbrekler (%10)
Mide duvarına kaçak (%10)
 Yıkım hızı 14 g/Gün
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
 Kaynak: İnsan
 İnsan plazması ya da plasentasından elde edilir
 Plazmanın aşamalı olarak fraksiyone edilmesiyle
oluşan son ürünün pastörizasyonuyla hazırlanır
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
 Molekül ağırlığı 69.000 Dalton
 Su bağlama kapasitesi 17 ml/g, yarı ömrü 16
saattir.
 % 5 ve % 25’lik solüsyonlar halinde bulunur.
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
 %5 Albumin (50 g/L) onkotik basıncı 20 mmHg
(Plazma onkotik basıncı ile aynı)
 İnfüze edilen volümün yarısı vasküler alanda
kalır.
 Onkotik etki ~ 12-18 saat sürer.
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
 %25 Albumin (250 g/L) onkotik basıncı 70
mmHg
 Plazma volümünü infüze edilen volümün 4-5 katı
kadar genişletir.
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
 İntersitisyel alandan sıvı çekmesi nedeniyle %25
Albumin hipovolemi durumlarında volüm
resusitasyonu amacıyla kullanılmamalıdır.
 Hipoproteinemi durumunda intersitisyel alandan
vasküler alana sıvı çekmek amacıyla kullanılır.
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
ENDİKASYONLARI
 Akut hipovolemi
 Yanıklar
 Kardiyopulmoner bypass (Prime solüsyon)
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
ENDİKASYONLARI
 Karaciğer hastalığına bağlı hipoproteinemi
 Nefrotik hastalarda diüretiğe dirençli ödem
tedavisi
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KONTRENDİKASYONLARI
 Albumine karşı allerji öyküsü (Mutlak)
 Konjestif Kalp Yetmezliği
 Böbrek yetmezliği
 Gebelik
Dolaşım
yüklenmesine
dikkat
Pregnancy Category C
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
Viral bulaş riski
Isıtılarak hazırlandığından bulaş riski çok azdır
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
Dolaşım yüklenmesi
 Çoğu yoğun bakım hastasında kapiller
permeabilite artmıştır.
 Özellikle Albumin hızlı uygulandığında volüm
retansiyonunu artırır.
 Sıvı yükü (Pulmoner ödem) gelişebilir
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
Akciğer fonksiyonu (Bozulabilir)
Yoğun bakım hastalarında pulmoner kapiller permeabilite
değişmiştir.
Albumin intersitisyel alana sızar
(Bu alanın onkotik basıncını artırır)
Mekanik ventilasyon gereksinimini artırabilir
Daha yüksek fiO2 gereksinimine yol açabilir
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
Mikrosirkülasyon
Albumin X HES
Kardiyak indeks artışı
Splanknik perfüzyon düzelmesi
İnflamatuar yanıt üzerine olumlu etki
DEĞERLENDİRİLMİŞ
HES daha etkin bulunmuş
“The effects of albumin versus hydroxyethyl starch solution on
cardiorespiratory and circulattory variables in critically ill patients”
Anesth Analg 1996; 83: 254-61
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
Böbrek fonksiyonları (Bozulabilir)
Plazma genişlemesi
X
Renal kan akımı artışı
GFR
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
Olası mekanizmalar:
 Yoğun bakım hastalarında önceden var olan
böbrek fonksiyon bozukluğu nedeniyle albumin
polimerlerinin klirensinde azalma
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
Olası mekanizmalar:
 Albumin makroagregatlarının glomeruler
filtrasyonu bozması
 Albuminin peritübüler damarlarda onkotik
basıncı artırarak sodyum ve su ekskresyonunu
azaltması
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
İmmün sistem
 Biyolojik ürünler saf değildir
 İçerdiği
Oligomerler/polimerler
Endotoksinler
Prekallikrein
Bradikinin
Albumine bağlanan diğer proteinler
Anaflaksiye
kadar gidebilen
allerjik
reaksiyonlar
gelişebilir
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
İmmün sistem
 Ürtiker, ateş, döküntü görülebilir
 Albumin tedavisinin kanda immunoglobulin
konsantrasyonunu azalttığı gösterilmiştir
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
DEZAVANTAJLARI
 Serum Ca konsantrasyonu
Dilüsyonel
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
Koagülasyon (Uzar)
Olası nedenler
Heparin benzeri etki
Dilüsyonel etki
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
Maliyet
Pahalı
Yapay kolloidlere kıyasla ~ 10 kat
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
Mortalite
Yayınların metaanalizi: Yoğun bakımlarda diğer
kolloidlerle kıyaslandığında albumin kullanımı ile
ölüm riski % 6 oranında daha yüksek bulunmuş
“Human albumin administration in critically ill patients:
systematic review of randomized controlled trials”
Br Med J 1998; 317: 235-40
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMI
 1995 yılında Paris’te düzenlenen konsensus
konferansı kılavuzu
%15’ten az yanıklarda albumin gereksiz
%50’den daha büyük yanıklarda albumin gerekli
“The role of albumin in critical illness”
BJA 2000; 85: 599-610
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
 Yoğun bakım hastalarında volüm tedavisi amacıyla kullanılan
albuminin yapay kolloidlere üstünlüğü olmadığı saptanmış
“Colloid solutions in the critically ill. A randomised comparison of albumin
and polygeline 1. Outcome and duration of stay in the intensive care unit“
Anaesthesia 1992; 47: 3-6
“Colloid solutions in the critically ill. A randomised comparison of albumin
and polygeline 2. Serum albumin concentration and incidences of
pulmonary oedema and acute renal failure”
Anaesthesia 1992; 47: 7-9
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
 Yoğun bakım hastalarında albumin kullanımı bilimsel
kanıtlarla desteklenmemektedir
“Debate: Albumin administration should be avoided
in the critically ill”
Crit Care 2000; 4: 151-55
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
 Etkinlik ve maliyet açısından diğer kolloidlerle
kıyaslandığında Albumin kullanımı giderek
azalmaktadır
“Use of albumin fell substantially when systematic
review was published”
Br Med J 1999; 318: 1214
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMIYLA İLİŞKİLİ SORUNLAR
 Albumin yoğun bakım hastalarında, endikasyonu
dahilinde çok dikkatli kullanılmalı
“The good, the bad, and the ugly: should we completely
banish human albumin from our intensive care units?”
Anesth Analg 2000; 91: 887-95
İNSAN SERUM ALBUMİNİ
KULLANIMI
 CABG cerrahisi uygulanan hastalarda volüm genişletici
olarak nonprotein kolloidlere karşı albumin uygulamasının
mortalite üzerine etkisi incelenmiş. Albumin kullanımının
mortaliteyi anlamlı şekilde (p=0.02) azalttığı bulunmuş
ABD’de
1997’de 182
1998’de 116
Hastane kayıtları
analiz edilmiş
Toplam 19.578 hasta
“Volume expansion with albumin decreases mortality after
coronary artery bypass graft surgery”
Chest 2003; 123: 1853-57
TAZE DONMUŞ PLAZMA
 Kaynak: İnsan
 Antikoagülanlı tam kanın alındıktan hemen
sonra veya +2, +6 oC’de bekletilip en geç 6
saat içinde şekilli elemanların soğutmalı
santrifüj ile ayrılmasından sonra elde kalan
kısmına TAZE PLAZMA denir.
TAZE DONMUŞ PLAZMA
 Taze plazma, kan alındıktan sonra ilk 6 sat
içinde dondurulursa TAZE DONMUŞ
PLAZMA (TDP) adını alır.
TAZE DONMUŞ PLAZMA
 TDP’da koagülasyon faktörlerinin aktiviteleri
korunmuştur.
 Dondurma şok durumda ve kuru buz ile yapılır.
TDP’nın saklama süreleri
-40 oC’nin altında
24 ay
-30 oC, -40 oC
12 ay
-25 oC, -30 oC
6 ay
-18 oC, -25 oC
3 ay
TAZE DONMUŞ PLAZMA
TRANSFÜZYONU ENDİKASYONLARI
 İyi dökümante edilmiş pıhtılaşma faktörü
eksiklikleri ve bu nedenle PT, aPTT normalin 1.5
katından fazla olan hastalar
 Warfarin alan ve kanayan ya da acil operasyona
gidecek hastalar (K vit. etkisi için 12 saat
beklenemeyecekse)
TAZE DONMUŞ PLAZMA TRANSFÜZYONU
ENDİKASYONLARI
 Masif kan transfüzyonuna bağlı pıhtılaşma
faktörü eksiklikleri
 TTP
 DIC
 Ağır karaciğer hastalıklarına bağlı pıhtılaşma
faktörü eksiklikleri
 Protein C, Protein S, antitrombin III
eksikliklerinin tedavisi
TAZE DONMUŞ PLAZMA TRANSFÜZYONU
 Erişkinlerde 12-15 ml/kg doz verilir ve
laboratuvar tetkikleri yapılır.
 Cross-match yapmaya gerek yoktur.
 ABO uyumu gereklidir.
 30-37 oC’de çözüldükten sonra 24 saat içinde
uygulanmalıdır (1-6 oC’de saklamak koşuluyla).
PLAZMA PROTEİN FRAKSİYONU
 Kaynak: İnsan
 İnsan serum albuminine benzer şekilde
hazırlanır.
 % 85 albumin + %15 globulin içerir.
 % 4-5’lik solüsyon halindedir.
PLAZMA PROTEİN FRAKSİYONU
 Sadece volüm replasmanı için kullanılır.
 Nadiren uygulanmaları sırasında hipotansiyon
gelişebilir
Genelde allerjik orijinlidir
Prekallikrein aktivatörleri ile ilişkili olabilir
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
Yapay kolloidler
 Nişasta solüsyonları
 Jelatin solüsyonları
 Dekstran solüsyonları
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
Kaynak: Mısır, Patates
Amilopektin
Hidroksietilasyon, Hidroliz
Hidroksietil Nişasta (HES)
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
 Büyük moleküller ilk olarak amilaz enzimi
tarafından yıkılırlar
 Küçük moleküller böbrek tarafından atılır
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
HES 450/0.7 (Hetastarch)
HES 200/0.5 (Pentastarch)
HES 130/0.4 (Tetrastarch)
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
HES 450/0.7 (Hetastarch)
 İzotonik NaCl içinde %6 HES solüsyonu
 İzoonkotik, volüm etkisi ~ %100
 Volüm etki süresi ~ 6-8 saat
 Yarılanma ömrü ~ 10-12 saat
 Uzun süreli volüm replasmanı
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
HES 200/0.5 (Pentastarch)
 İzotonik NaCl içinde %6 HES solüsyonu
 İzoonkotik, volüm etkisi ~ %100
 Volüm etki süresi ~ 4 saat
 Yarılanma ömrü ~ 3 saat
 Orta süreli volüm replasmanı,akut normovolemik
hemodilüsyon
Kabul edilen günlük
maksimum doz
Almanya’da 33 ml/kg/Gün
Fransa’da 2.0 g/kg/Gün
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
HES 200/0.5 (Pentastarch)
 İzotonik NaCl içinde %10 HES solüsyonu
 Hiperonkotik, volüm etkisi ~ % 145
 Volüm etki süresi ~ 4 saat
 Hipovolemi ve şok tedavisi
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
HES 130/0.4 (Tetrastarch)
 İzotonik NaCl içinde %6 HES solüsyonu
 İzoonkotik, volüm etkisi ~ %100
 Yarılanma ömrü ~ 3 saat
 Hipovolemi tedavisi
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
DEZAVANTAJLARI
 Böbrekler tarafından temizlenmeden önce
amilaz enzimi ile parçalanır.
 Serum amilaz enzim seviyeleri yükselir (2-3 kat
artar)
PANKREATİT ile karışır.
(Ayırıcı tanı: Serum lipaz seviyeleri normal)
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
DEZAVANTAJLARI
 Anafilaktik reaksiyonlar nadirdir (% 0.0004)
7 günden fazla infüzyonunda HES dokuda büyük
miktarda birikir
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
DEZAVANTAJLARI
 Koagülopati gelişebilir
( Faktör VIII ile etkileşme )
Trombosit fonksiyonunu bozulur
Von-willebrand like sendromuna
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
DEZAVANTAJLARI
 İnatçı kaşıntı
Aylar hatta yıllar sürebilir
Antihistaminik ya da steroidlere dirençlidir
“Persistent itching due to etherified starch plasma expander”
BMJ 1997; 314:1466-8
“Persistent pruritus after pentastarch infusions in intensive care
patients”
Anaesthesia 1999; 54:500
“Giving long persistent starch as volume replacement can cause
pruritus after cardiac surgery”
BJA 2000; 85: 696-9
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
 Alt ekstremitede vasküler cerrahi uygulanan
hastalarda kristalloid ve %6 HES 200/0.5’in
koagülasyon üzerine olan etkileri incelenmiş.
Koagülasyon, kristalloid grubunda uzamış iken
kolloid grubunda normal saptanmış
“Effects on coagulation of intravenous crystalloid or
colloid in patients undergoing peripheral vascular
surgery”
Br J Anaesth 2002; 89: 226-30
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
 Major ortopedik cerrahi uygulanan 41 hastada %6 HES 200/0.5
ve %3 modifiye sıvı jelatinin hemodinamik durum, kolloid
ozmotik basınç, pıhtılaşma üzerine olan etkileri karşılaştırılmış.
%6 HES 200/0.5’in kabul edilen maksimum doz sınırlarında
uygulandığında güvenli olduğu bildirilmiş
“Use of modified fluid gelatin and hydroxyethyl starch for
colloidal volume replacement in major orthopaedic surgery”
Br J Anaesth 1997; 78: 44-50
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
 Spinal anestezi altında sezaryen öncesinde 40 hastada
uygulanan 500 ml HES ve Ringer Laktat solüsyonlarının
Hipotansiyon üzerine olan etkisi değerlendirilmiş. HES
uygulaması hipotansiyon sıklığı ve şiddetini anlamlı şekilde
azaltmış
“Hydroxyethylstarch 10% is superior to Ringer’s solution for
preloading before spinal anesthesia for caeserean section”
Can J Anaesth 2000; 47: 616-21
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
 Yaşlı hastalarda spinal anestezi öncesinde uygulanan
kristalloid, kolloid ve plasebonun hipotansiyon üzerine olan
etkisi değerlendirilmiş. Gruplar arasında fark saptanmamış
“Prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in
the elderly:comparison between preanesthestic
administration of crystalloids, colloids, and no
prehydration”
Anesth Analg 1997; 84: 106-10
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
 Elektif CABG uygulanan 120 hastada perioperatif (postop 24
saat) 33 ml/kg HES 200/ 0.5 ve 49 ml/kg HES 130/0.4
uygulamasının postoperatif kanama üzerine olan etkileri
karşılaştırılmış. 49 ml/kg HES 130/0.4 uygulamasının
postoperatif kanamayı ve transfüzyon gereksinimini
artırmadığı kanısına varılmış
“Large-dose hydroxyethylstarch 130/0.4 does not increase
blood loss and transfusion requirements in coronary artery
bypass surgery compared with hydroxyethylstarch 200/0.5 at
recommended doses”
Anesthesiology 2003; 99: 42-7
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
 10 ml/kg HES 450/0.7, HES 200/0.5, HES 130/0.4
uygulamasının koagülasyon üzerine olan etkileri
araştırılmış. Koagülasyonu üzerine en az etkisi olan
solüsyonun HES 130/0.4 olduğu bulunmuş
“The effects of hydroxyethyl starch solutions on
thromboelastography in preoperative male patients”
Acta Anaestheiol Scand 2003; 47: 70-3
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
 CABG gerçekleştirilen 59 hastada perioperatif dönemde
uygulanan HES 200/0.5 ve HES 130/0.4 solüsyonlarının
postoperatif kan kaybı ve von-Willebrand faktör seviyeleri
üzerine olan etkileri değerlendirilmiş. HES 130/0.4’ün daha
güvenli ve etkin bir solüsyon olduğu ileri sürülmüş
“A novel hydroxyethyl starch (Voluven) for effective
perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery”
Can J Anaesth 2000; 47: 1207-15
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
 Major ortopedik cerrahi gerçekleştirilen 100 hastada HES
200/0.5 ve HES 130/0.4 solüsyonlarının postoperatif kan
kaybı ve koagülasyon üzerine olan etkileri karşılaştırılmış.
HES 130/0.4’ün daha güvenli ve etkin bir solüsyon olduğu
saptanmış
“Voluven, a lower substituted novel hydroxyethyl starch
(HES130/0.4), causes fewer effects on coagulation in major
orthopedic surgery than HES 200/0.5”
Anesth Analg 2001; 92: 855-62
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
 Major abdominal cerrahi gerçekleştirilen 40 hastada akut
normovolemik hemodilüsyon için kullanılan HES 200/0.5 ve
HES 130/0.4 solüsyonlarının postoperatif kan kaybı üzerine
olan etkileri karşılaştırılmış. HES 130/0.4’ün daha güvenli ve
etkin bir solüsyon olduğu saptanmış
“Plasma substitution effects of a new hydroxyethyl starch
HES130/0.4 compared with HES 200/0.5 during and after
extended acute normovolaemic haemodilution”
Br J Anaesth 2003; 91: 196-202
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
 Kafa travmalı hastalarda tekrarlayan yüksek doz HES 130/0.4
infüzyonunun ( 70 ml/kg/Gün) güvenli olduğu ileri sürülmüş
“Repetetive large-dose infusion of the novel hydroxyethyl starch
HES130/0.4 in patients with severe head injury”
Br J Anaesth 2003; 91: 196-202
NİŞASTA SOLÜSYONLARI
HİDROKSİETİL NİŞASTA= HES
 HES 200/0.5 infüzyonunun kan grupları gözönüne alınarak
koagülasyon üzerine olan etkisi araştırılmış. O grubu
hastalarda koagülasyon defektinin daha sık olduğu
saptanmış
“Hemostatic changes in patients receiving hydroxyethyl
starch: the influence of ABO blood group”
Anesth Analg 2001; 92: 1396-401
JELATİN SOLÜSYONLARI
 Kaynak: Büyükbaş hayvanların kemik ve kollajen
dokuları
 Kollajenlerin hidrolizi ile elde edilirler
JELATİN SOLÜSYONLARI
 Modifiye sıvı jelatin (%3 Gelofusine)
 Polijelin (% 3.5 Haemaccel)
 Oksipolijelatin (Gelifundol)
JELATİN SOLÜSYONLARI
 Efektif plazma genişleticilerdir.
 Molekül ağırlıkları düşüktür
Renal ekskresyonları hızlı
 Serum fibronektinini azaltırlar
JELATİN SOLÜSYONLARI
 Histamin aracılı allerjik reaksiyonlara yol açabilirler
 Böbrek yetmezliğine yol açmazlar, cross-match ile
etkileşmezler
JELATİN SOLÜSYONLARI
 MA’ları nispeten küçük(35000) olduğu için etkileri
kısa sürer (2-3saat)
 Plazma volümünü yalnızca 90-120 dk. expanse
ederler
 Böbrek yoluyla atılırlar
 Jelatinler göreceli olarak pahalı
JELATİN SOLÜSYONLARI
Modifiye sıvı jelatin (%3 Gelofusine)
 İzoonkotik, volüm etkisi ~ % 100
 Ekstrakorporeal dolaşımda priming solüsyonu
(Eritrositleri koruyucu etki)
JELATİN SOLÜSYONLARI
Modifiye sıvı jelatin (%3 Gelofusine)
 Hipovolemi, şok tedavisi
 İntraoperatif hemodilüsyon
 Spinal-epidural anestezide hipotansiyon
profilaksisi
JELATİN SOLÜSYONLARI
Polijelin (% 3.5 Haemaccel)
 Hipoonkotik, volüm etkisi ~ % 70
 Kısa süreli volüm replasmanı
 Ekstrakorporeal dolaşımda priming solüsyonu
(Eritrositleri koruyucu etki)
JELATİN SOLÜSYONLARI
Polijelin (% 3.5 Haemaccel)
 Hipovolemi, şok tedavisi
 İntraoperatif hemodilüsyon
 Spinal-epidural anestezide hipotansiyon
profilaksisi
JELATİN SOLÜSYONLARI
Oksipolijelatin (Gelifundol)
 Kısa süreli volüm replasmanı
 Ekstrakorporeal dolaşımda priming solüsyonu
(Eritrositleri koruyucu etki)
JELATİN SOLÜSYONLARI
Okspolijelatin (Gelifundol)
 Hipovolemi, şok tedavisi
 İntraoperatif hemodilüsyon
 Spinal-epidural anestezide hipotansiyon
profilaksisi
JELATİN SOLÜSYONLARI
 Kalça fraktürü nedeniyle opere olan 396 hastada
operasyon öncesi uygulanan %0.9 NaCl ve Jelatin (%3
Gelofusine) solüsyonlarının 1 yıllık mortalite üzerine olan
etkileri incelenmiş. Kolloid solüsyonun %0.9 NaCl’e
üstünlüğü saptanmamış
“Preoperative saline versus gelatin for hip fracture
patients; a randomized trial of 396 patients”
Br J Anaesth 2004; 92: 67-70
DEXTRAN SOLÜSYONLARI
 Kaynak: Şekerpancarı
 Leuconostoc mesenteroides bakterisi ile sükraz
dextran enzimini kullanılarak sükrozdan elde
edilen glukoz polimerleridir.
DEXTRAN SOLÜSYONLARI
 En sık kullanılan dextranlar
Dextran 70 (Macrodex, MA 70000, %6)
Dextran 40 (Rheomacrodex, MA 40000, %10)
 Su bağlama kapasiteleri 20-25 ml/g’dır.
 Onkotik basınçları 40 mmHg
DEXTRAN SOLÜSYONLARI
 Dekstran 70’in yarılanma ömrü daha
uzun (6 saat)
Daha iyi volüm genişletici etki
 Dekstran 70
Tromboemboli profilaksisi
DEXTRAN SOLÜSYONLARI
 Dextran 40’ın yarılanma ömrü daha kısa
(3-4 saat)
 Dekstran 40 kan viskozitesini azaltarak
mikrosirkülasyondaki kan akımını düzeltir
(Vasküler cerrahi,nöroşirurji ve ortopedi ve plastik
cerrahide kullanılır)
DEXTRAN SOLÜSYONLARI
ENDİKASYONLARI
 Uzayan şokta terminal damar yataklarında
gelişen dolaşım bozukluğu
 Periferik damar tıkayıcı hastalıklar
 Serebrovasküler yetmezlik ve viskozite artışı söz
konusu olduğunda kan akımını kolaylaştırmak ve
hızlandırmak için kullanılır
DEXTRAN SOLÜSYONLARI
DEZAVANTAJLARI
 Doza bağımlı bir şekilde kanamaya eğilimi
artırırlar (1,5 gr/kg/gün aşarsa)
(Platelet agregasyonunun inhibisyonu)
(Faktör VIII aktivasyonunda azalma)
(Fibrinoliz artışı)
(Günde 20 ml/kg dan fazla verilmemeli)
DEXTRAN SOLÜSYONLARI
DEZAVANTAJLARI
Anaflaktik reaksiyonlar (%0.032)
DEXTRAN SOLÜSYONLARI
DEZAVANTAJLARI
 Kan grubu cross-match ile etkileşirler.
 Eritrosit sedimentasyon hızını artırırlar.
(Eritrositlerin yüzeyini kaplarlar)
DEXTRAN SOLÜSYONLARI
DEZAVANTAJLARI
 Akut böbrek yetmezliğine yol açabilirler.
(Hiperonkotik durumda filtrasyon basıncının
azalması)
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
 Sıvı resusitasyonu amacıyla kullanılan albumin, TDP,
Dekstran, Gelatin ve HES solüsyonlarının mortalite
üzerine olan etkilerini inceleyen 57 araştırmanın verilerinin
analizi sonucunda kolloid solüsyonların birinin diğerine
üstünlüğü olmadığı ileri sürülmüş
“Colloid solutions for fluid resuscitation”
Cochrane Database Syst Rev 2003
İdeal bir kolloid solüsyon

KOLLOİD SOLÜSYONLAR
Uygun bir kolloid ozmotik basınca sahip
Doğal (Protein) Kolloidler
olmalı,sadece intravasküler kompartmanda
kalmalı

Stabil olmalı ve uzun süre saklanabilmeli,
özel bir saklama ya da infüzyon aracı
gerektirmemeli

Yarı ömrü uzun olmalı

Pirojen, antijen ve toksik maddelerden
arındırılmış olmalı

Ucuz olmalı

Metabolizması ve vücuttan atılımı herhangi
bir yan etki oluşturmamalı, vücutta
birikmemeli

Tekrarlayan uygulamalarla dahi organ
fonksiyonlarını bozmamalı

Koagülopati, hemoliz, eritrosit
aglütinasyonu ve yanlış cross-matching
gibi problemlere neden olmamalı

İmmun fonksiyonları etkilememeli

Plazma ile izo-onkotik olmalı

İzotonik olmalı

Enfeksiyona yol açmamalı
 Enfeksiyon riski vardır
 Kaynakları sınırlıdır
 Daha pahalıdır
 Yan etkileri daha sıktır
Yapay (Nonprotein) Kolloidler
 Enfeksiyon riski yoktur
 Kolay elde edilirler
 Stabildir, daha ucuzdurlar
 Yan etkileri nadirdir
 Doğal kolloidler kadar
efektiftirler
KOLLOİDLERİN YAN ETKİLERİ
Anafilaktik reaksiyonlar
Jelatinler (%0.04)
Dekstranlar (%0.032)
HES (% 0.004)
KOLLOİDLERİN YAN ETKİLERİ
Akut böbrek yetmezliği
 Dekstranlar
KOLLOİDLERİN YAN ETKİLERİ
Pıhtılaşma bozukluğu:
 Dextranlar (Maksimum 20 ml/kg/Gün)
 HES 450/0.7 (Hetastarch)
 HES 200/0.5 (Pentastarch)(Maksimum 33 ml/kg/Gün)
 HES 130/0.4 (Tetrastarch)(Maksimum 49ml/kg/Gün)
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
İnsan serum albumini……………176.000.000 TL
Hes 200/0.5 (pentastarch)………18.061.000 TL
Hes 130/0.4 (tetrastarch………...18.550.000 TL
Modifiye sıvı jelatin (gelofusine)...17.350.000 TL
Dextran 70 (macrodex)…………...4.953.000 TL
Dextran 40 (rheomacrodex)………5.983.600 TL
KOLLOİD SOLÜSYONLAR
Avantajları
 Daha az infüzyon volümü
 Plazma hacminde uzamış
artış
 Daha az periferik ödem
 Daha yüksek sistemik O2
dağılımı
Dezavantajları
Daha pahallı
Pulmoner ödem
Yan etki
Allerji
Koagülopati
GFR azalması
Kaşıntı
KRİSTALLOİD SOLÜSYONLAR
Avantajları
Dezavantajları
 Daha ucuz
Geçici hemodinamik
 Daha az yan etki
düzelme
 Daha yüksek idrar akımı
Büyük volüm
 Sekestre olmuş
gereksinimi
interstisyel sıvı replasmanı
Periferik ödem
KRİSTALLOİD X KOLLOİD
SOLÜSYONLAR
Sistematik bir derleme:
Yoğun bakım hastalarında kolloid kullanımı
desteklenmemektedir
“Fluid resuscitation with colloid solutions in critically ill
patients: a systematic review of randomised trials”
BMJ 1998; 316: 961-4
KRİSTALLOİD X KOLLOİD
SOLÜSYONLAR
 Resusitasyon sıvısı yoğun bakım hastalarında
mortalitenin major belirleyicisi değildir
“The appropriate role of colloids in managing fluid imbalance:
a critical review of recent meta-analytic findings”
Crit Care 2000; 4(suppl 2); S26-S32
KRİSTALLOİD X KOLLOİD
SOLÜSYONLAR
 Hipovolemide resusitasyon sıvısı olarak 1. seçenek
kristaloidler olmalı
 Ani plazma kaybı ya da akut şok durumlarında
kolloidler akla gelmeli
“Albumin and artificial colloids in fluid management: where
does the clinical evidence of their utility stand?”
Crit Care 2000; 4(suppl 2): S16-S20
KRİSTALLOİD X KOLLOİD
SOLÜSYONLAR
 Sıvı resusitasyonunda ilk seçenek
KRİSTALLOİDLER
 Kristalloidlere yanıtsız hastalarda
KOLLOİDLER
 Yapay kolloidler Albumine tercih edilmeli