Transcript KONTRAST MADDELER

KONTRAST MADDELER
• Kontrast maddeler, dokular arası yoğunluk
farklarını belirgin hale getiren, başka bir
deyişle dokuların yoğunluğunu artıran
(radyoopak kontrast maddeler dediğimiz
BaS04 ve I Bileşikleri gibi) veya azaltan (
radyolusent kontrast maddeler dediğimiz
Hava ve CO2 gibi) farmakolojik
maddelerdir.
İyi bir kontrast madde;
UCUZ OLMALI
ETKiLEŞİME GiRMEMELİ
VÜCUTTA BiRiKMEMELİ
TAŞINIRKEN PROTEiNE BAĞLANMAMALI
iTRAHINDA ENERJi GEREKTiRMEMELİ
YAN ETKİSİ AZ OLMALIDIR.
KONTRAST MADDELERİN SINIFLANDIRILMASI
MR KONTRASTLARI:GADOLİNYUMBİLEŞİKLERİ
USG KONTRASTLARI:GALAKTOZ BİLEŞİKLERİ
X IŞINIYLA YAPILAN TETKİKLERDE KULLANILAN KM:
1-RADYOLUSEN KM: -HAVA
-KARBONDİOKSİT
• 2-RADYOOPAK KM:
•
•
A)-AĞIR METAL TUZLARI:BARYUMSÜLFAT
•
•
B)-ORGANİK İYOT BİLEŞİKLERİ:a)-YAĞDA ERİYEN KM
b)-SUDA ERİYEN KM:
»
»
»
»
İYONİK MONOMERİK
İYONİK DİMERİK
NONİYONİK MONOMERİK
NONİYONİK DİMERİK
RADYOLUSENT KONTRAST MADDELER
• Radyogramlar üstünde siyah renkli görünüm verirler.
Genellikle artrografilerde ve sindirim sisteminin çift
kontrastlı incelemelerinde kullanılırlar.
• Karbondioksit yaygın olmamakla birlikte birkaç
yerde intravenöz DSA da kullanılmıştır.
• Karbondioksitin radyoopak kontrast maddeler gibi
yan etkilerin olmaması,emboli yapmaması ,kanda
çözünmüş halde veya hemoglobine bağlı olarak
taşınması ve akciğerlerden hava ile atılması
avantajları olmakla birlikte kontrast etkisinin çok
çabuk kalkması ve çok hızlı görüntü almayı
gerektirmesi kullanımını sınırlamıştır
RADYOOPAK KONTRAST MADDELER
Ağır metal tuzu, organik iyot bileşikleri.
AĞIR METAL TUZLARI:
• Ağır metal tuzu BARYUM SÜLFATtır.
Başlıca sindirim sisteminin incelenmesinde
kullanılır. İnerttir ve GIS lümeninden
emilmez.Kullanımdan önce taze olarak
kalabilmeye ve istenilen yoğunlukta dilüe
edilebilmeye olanak tanıyan toz halinde
preparatları yanında ,kullanıma hazır
solüsyonlar şeklinde formları da vardır.
• Baryum sülfat mediastinum ve periton gibi
vücudun seröz boşluklarına geçerse
inflamasyona ve fibrozise yol açar. Seröz
boşluklara kontrast madde geçme olasılığı
olan durumlarda (perforasyon şüphesi
gibi), suda çözünebilir iyotlu kontrast
maddeler
(Gastrografin,Ultravist,İsovist
gibi)kullanılmalıdır.
•
ORGANİK İYOT BİLEŞİKLERİ:
Organik iyot bileşikleri BENZOİK ASİT tuzlarıdır. Organik iyot bileşikleri
yüksek osmolariteli ve düşük osmolariteli kontrast maddeler olarak ikiye
ayrılır(Osmolarite suyun litresinde çözünmüş bulunan partikül sayısını
gösterir.)
1-YÜKSEK OSMOLARİTELİ KONTRAST MADDELER:
İYONİK MONOMERİK KONTRAST MADDELER:
• Benzoik asit türevlerinin monoasidik tuzlarıdır. Ülkemizde, Diatrizoik
asit (ÜROGRAFİN) ve İoxitalamik asit (TELEBRİX) olarak iki ayrı
kontrast madde piyasada bulunmaktadır. Benzoik asidin molekülleri
katyon (+yüklü) ve anyonlardan (- yüklü) oluşur. Anyon tarafına 3
iyot bağlıdır. Katyon tarafında ise Na ve/veya meglumin tuzları, yer
alır.
• Sodyum tuzları vasküler endotel, kan-beyin bariyerine ve nöral
dokulara daha fazla toksiktir. Bu nedenle venografi ve serebral
anjiografide kullanılmaktan kaçınmak gerekir.
• Ayrıca oral kolesistografiler için kullanılan kontrast maddeler de
iyonik monomerlerdir. Bu grupta: İopodate, İobenzamik asit,
İopanoik asit, İocetalamik asit yer alır. Suda eriyebilirlikleri oldukça
düşüktür. Ülkemizde Sodyum İopodate (BİLOPTİN) adı ile
satılmaktadır. Bunlar kanda proteinlere bağlanarak taşınırlar.
Karaciğerde glukronik asite bağlanarak eliminasyona uğrarlar.
2-DÜŞÜK OSMOLARİTELİ KONTRAST MADDELER:
İYONİK OLMAYAN MONOMERİK KONTRAST
MADDELER
• Katyonlar osmolaritenin yarısından sorumlu olmakla birlikte iyot
içermemeleri nedeni ile tanıya hiçbir katkıları yoktur. Moleküldeki
iyonize olan karboksil grubu yerine dissosie olmayan amid
bağlayarak osmolarite yarı yarıya azaltılabilir. Ürolojik ve anjiografik
incelemelerde kullanılan , iyonik olmayan kontrast maddeler
şunlardır:İopamidol,İohexol,İopromide,İoversol,İopentol. Ülkemizde
İopamidol (İOPAMİRO), İopromid(ULTRAVİST), İoheksol
(OMNİPAGUE) adları altında satılmaktadır.
• Radyoopasite solüsyondaki iyot kontsantrasyonu ile ilgilidir ve
kontrast madde moleküllerindeki iyot atomlarının sayısına bağlıdır.
Kontrast maddelerin etkinliğinin bir göstergesi olan iyot atom
sayısı/partikül sayısı oranı iyonik kontrast maddelerde 3/2 iken
iyonik olmayan düşük osmolaritedeki kontrast maddelerde 3/1’dir
•
İYONİK DİMERİK KONTRAST MADDELER
• Bir kontrast maddenin iyot/partikül oranını artırmanın bir yoluda
moleküldeki iyot miktarını artırmaktadır. İki tane üç iyotlu benzen
halkası ortak amid yan zinciri ile birbirine bağlanarak bu
sağlanabilmektedir. Piyasada bu tip kontrast maddeye tek örnek
olarak, sadece anjiografik incelemelerde kullanılan İoxaglat
(HEXABRİX) bulunmaktadır. İyot/partikül oranı 6/2’dir
•
İoxaglat arteriografik incelemelerde kullanılması uygun bir kontrast
maddedir. İntravenöz kullanılması durumunda toksisitesi iyonik
olmayan kontrast maddelere göre fazladır. Viskozitenin fazla oluşu
da intravenöz injeksiyonu zorlaştırmaktadır. Bu nedenlerle
intravenöz kullanılmamaları uygun olur.
İYONİK OLMAYAN DİMERİK KONTRAST MADDELER
• Kontrast madde gelişiminde son aşama İoxaglat taki dimerik
yaklaşımla iyonik olmayan kontrast maddelerdeki konsepti
birleştirmektir. Bu amaçla dimerik bileşiğin her iki karboksil grupları
iyonik olmayan gruplarla yer değiştirmiştir.
• Osmolaritesi serumdan daha düşüktür. Tuzlu su eklenerek isoosmolar hale getirilir. Yüksek moleküler ağırlıkları nedeni ile diğer
kontrast maddelere göre daha visközdür. Ancak sıcaklığı vücut
sıcaklığına getirildiğinde klinik kullanım için uygun viskoziteye
gelirler. Myelografide başarılı sonuçlar alınmıştır. Piyasada İotrolan
(İSOVİST) adı ile satılmaktadır.
İYOTLU KONTRAST MADDELERİN VÜCUTTAN
ATILMASI
• Kolesistografik incelemelerde kullanılanlar dışında İyotlu kontrast
maddeler kanda proteine çok az bağlanırlar.
• Vasküler ve intertisiyel alanlarda dağılırlar.
• Kan -beyin bariyerini ancak bariyerin bozulduğu durumlarda
aşabilirler.
• Klesistografik incelemelerde kullanılanlar dışındaki iyotlu kontrast
maddeler suda çözünürler ve %98 ‘i böbreklerden pasif olarak
glomerüler filtrasyona uğrayarak ,%2 si GIS ve safra ile vücuttan
atılırlar. Böbreklerden aktif bir tübüler sekresyon söz konusu değildir.
• Bu maddelerin sadece minimal şekilde metabolize oldukları
söylenebilir
İYONİK OLMAYAN KONTRAST MADDELERİN İYONİK
KONTRAST MADDELERE GÖRE AVANTAJLARI
• İyonik olmayan kontrast maddeler suda çözünebilir hale gelmek için
sodyum veya meglumin gibi katyonlara ihtiyaç duymazlar.
•
Elektirik yükleri olmadığından organizmadaki dağılımları hücre
memranlarının elektirik yükünü etkilemez.
•
Elektirik yüklerinin olmaması iyonik olmayan kontrast maddelerin
kandaki ve dokulardaki proteinlerle ve diğer maddelerle etkileşimini
azaltır. İyonik kontrast maddelerdeki katyonlar vizkoziteyi de
artırmaktadır.
•
İyonik olmayan kontrast maddelerin iyonik kontrast maddelerden
daha az osmotik aktiviteleri vardır. Aynı iyot içerikli iyonik kontrast
maddenin osmolaritesi noniyonik olana göre 2,5 kat dahafazladır.
Osmolaritenin yüksek olması nedeniyle ortaya çıkan yan
etkiler şunlardır
• Vasküler ağrı, endoteliyal hasar, kan-beyin bariyeri bozukluğu,
tromboz ve tromboflebit, eritrosit yapısında bozulma,
kardiyoanjiografide bradikardi, pulmoner sirkülasyon basıncında
artış.
• Osmolaritesi yüksek, yani iyonik kontrast maddelerin yüksek dozda
kullanımı genel vazodilatasyon, kan basıncında düşme, hipervolemi
ve diüreze neden olur.
• İyonik olmayan kontrast maddeler kullanıldığında bu yan etkiler çok
az olup, sadece çok yüksek doz kullanıldığında görülebilir.
• İyonik olmayan kontrast maddelerin nöral toleransı, iyonik kontrast
maddelerden daha iyidir.
• İyonik monomer kontrast maddelerin solüsyon-larındaki
stabilasyondan sorumlu Na-sitrat gibi kalsiyum bağlayıcı ajanlar
nedeniyle kardiovasküler sistem hastalığı olanlarda tercih
edilmezler. Bu hasta grubunda ya iyonik olmayan monomerler yada
iyonik dimerler kullanılır.
• Genel reaksiyonlar denen bulantı, kusma, hayatı tehlikeye sokan
allerji ve idiosenkrotik reaksiyonlar iyonik olmayan kontrast madde
kullanımında daha azdır.
KONTRAST MADDELERDE İYİ GÖRÜNTÜ KALİTESİ VE
HASTA KONFORU İÇİN GEREKLİ FİZİKOKİMYASAL
ÖZELLİKLER:
:
•
ÇÖZÜNÜRLÜK:Mümkün olan en yüksek konsantrasyonu elde etmek
amaçlanır.Kontrast maddeler düşük ısıda kristalize olabilirler ve kullanımdan
önce sıcakta çözünmeleri gerekebilir.
•
VİZKOSİTE: Akış özelliğinin bir ölçütüdür ve enjeksiyon hızını
etkiler.Konsantrasyon artışı ve ısının düşüşüyle artar.Yüksek vizkosite
selektif anjiografide mikro sirkülasyona zarar verebilir.
OSMOLARİTE:Solüsyondaki partikül sayısını gösterir.Konsantrasyon artışı
ve ısının düşmesiyle artar.
•
•
HİDROFİLİ/LİPOFİLİ:Kontrast ajanlardaki üç iyotlu benzen halkasının varlığı
moleküle dolaşımdaki proteinlerle ve hücre memranlarıyla etkileşime
girebilen lipofilik özellik kazandırır. Benzen halkasına hidrofilik özellik iyonik
kontrast maddelerde katyonlarla noniyoniklerde ise benzen halkası etrafına
hidroksil gruplarının eklenmesiyle sağlanır. Lipofilite artışı proteine
bağlanmayı artırıp glomeruler filtrasyonu azaltarak bilier elimi-nasyona izin
verdiğinden kolanjiografik incelemelerde lipofilik kontrast maddeler kullanılır.
•
•
•
•
EN İYİ İYOTLU KONTRAST MADDE;
NON İYONİK
İYOT KONTRAS-YONU ve
HİDROFİLİTESİ OLABİLDİĞİNCE
YÜKSEK
VİZKOZİTE ve OSMOLA-RİTESİ
OLABİLDİĞİNCE DÜŞÜK OLANIDIR.
KONTRAST MADDE UYGULAMASINDA RİSK
FAKTÖRLERİ VE ALINACAK PROFLAKTİK ÖNLEMLER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Böbrek fonksiyonlarında bozukluk
Kalp yetmezliği (3. ve 4.dereceler)
Diabetes mellitus
Ağır akciğer hastalığı
Feokromositoma
Ağır karaciğer hastalığı
Daimi ilaç kullanımı (kalsiyum antagonistleri,biguanit tipi
antidiabetikler vb)
Aşırı anksiyete
Kontrol altında olmayan manifest hipertiroidi
Daha önce bilinen herhangi bir etkene veya kontrast maddeye
karşı allerji öyküsü
Plazmasitomlu hastalarda, Waldenström sendromu bulunan
hastalarda ve genel olarak paraproteinemi ile giden tüm tablolarda
dehidratasyon olmaması koşulu ile kontrast maddeler kullanılabilir.
• Kontrast maddelerin sebep olduğu böbrek fonksiyon bozuklukları,
tanım gereği, maddenin verilmesinden sonraki 48 saat içinde ortaya
çıkan ve serum kreatinin değerini 0.5mg/dl den fazla ya da
başlangıç değerinin %25 ‘inden fazla artıran tablolardır.
• Manifest hipertiroidisi yada bilinen otonomisi olan hastalarda
kontrast madde kulllanımından genellikle kaçınılmalıdır. Kontrastlı
incelemelerin mutlaka yapılması gerekiyorsa hastaya inceleme
öncesinde ve sonrasında antihipertiroidik ilaçlar ve perklorat
verilmelidir.
•
Kontrast maddelerin hiperosmolaritesi nedeniyle intravasküler sıvı
hacmi artacak ve bu da kalbin iş yükünü artıracaktır. Ayrıca iyonik
kontrast madeler kullanıldığında Ca iyonu ile oluşacak bağlar bu
iyonun miyokart kasılmasındaki rolünü engelleyeceklerinden
kontraktilite azalacaktır. Bu hastalarda sadece noniyonik kontrast
maddeler kullanılmalı ve miktar az tutulmalıdır
• Feokromositomalı hastalarda özellikle intraarteriyel
enjeksiyonlar sonrasında strese bağlı hayatı tehdit eden
hipertansif kriz ortaya çıkabilir.Bu yüzden
feokromasitomalı hastalarda kontrastlı incelemeler,
mümkünse alfa reseptör blokör tedavisini takiben
yapılmalıdır.
• Çocuklarda esas olarak noniyonik kontrast maddeler
kullanılmalıdır. Çocuk
böbreğinin fizyolojik olarak
zayıf konsantre etme kapasitesi nedeniyle İVP de BT ve
DSA ya oranla daha fazla kontrast madde kullanılmalıdır.
•
•
•
•
•
•
YAŞ
BT-ANJİOGRAF
Yenidoğan
2
Süt çocuğu
2
İnfant
2
14 yaş altı
2
14 yaş üstü
2
İVP
3-4
2-3
2-2,5
1-2
0,5-1
• DOZA
BAĞLI
OLMAYAN
GENEL
REAKSİYONLAR(İDİYOSENKRATİK):
• Kemotoksik
reaksiyonlar
gibi
ilacın
osmolaritesi,dozu,konsantrasyonu, enjeksiyon yeri ve
hızı gibi etkenlere bağlı olmayan reaksiyonlardır.
• KEMOTAKTİK REAK:
• KM nin hedef organdaki spesifik fizikokimyasal etkisi
sorumludur.
• Doz ve konsantrasyonla ilişkilidir.
ANAFİLAKTOİD(Alerjik) REAKSİYONLAR:
Süreç, açık olarak kompleman sisteminin ağırlıklı rol oynadığı ve
büyük oranda bilinmeyen mekanizmalar sonucu ortaya çıkan bir
psödoallerjidir. Suda çözünen kontrast maddelerin geliştirilmesi ile
bu tip reaksiyonların görülme sıklığı azalmış olda da iyonik
olmayan ajanların kullanıldığı durumlarda bile %0,01 oranında
anafilaktoid ve psödoallerjik tablolar ile karşılaşılabileceği akıldan
çıkarılmamalıdır.
Kontrast madde reaksiyonları ve görülme sıklıkları:
Hafif şiddetli reaksiyonlar (%0,6): Sıcaklık hissi , mide bulantısı,
kusma , hafif taşikardi, sınırlı ürtiker
Orta şiddette reaksiyonlar (%0,04): Ürtiker , şiddetli mukozal
ödemler, bronkospazm, kan basıncında düşme , dispne.
Şiddetli reaksiyonlar (%0,005): Şok, kan basıncında ciddi düşme,
respiratuar arrest. konvülsiyonlar, akut böbrek yetmezliği.
• KEMOPROFLAKSİDE ŞÖYLE BİR PROTOKOL
UYGULANABİLİR:
•
•
•
•
İstenmeyen etkilerin proflaksisinde ve tedavisinde ilk planda H1 ve
H2 reseptör
BlokerleriKullanılır.(Antihistaminiklerlekortikosteroitleraynıenjektöreç
ekilmemelidir
H1bokör(Klemastin) İncelemeden 30 dk önce 1-2 ampül=2.7-5,4mg
i.v ,
H2 Blokör(Simetidin) =200-400mg i.v.
Bilinen ağır kontrast madde reaksiyonu varsa kortikosteroidlerin
(örn:Metilprednizolon)İncelemeden en az 30 dk önce 4080mgi.v)kullanılması da (oral yoldan kemoproflaksi amacıyla
veriyorsan incelemeden 24saat ve 2 saat önce iki doz)gereklidir.
Ayrıca, Radyoloji ünitesinde Antihistaminikler ve Steroitler dışında ,
kontrast reaksiyonlarında kullanılmak üzere, Sedatifler,
Antihipotansifler ,bronkospazmolitikler, İnfüzyon solüsyonları ve
gerektiğinde solunum yolunu açık tutmak için entubasyon seti de
bulunmalıdır.
• HAFİF ŞİDDETLİ REAKSİYONLARDA;Bulantı ve kusma genellikle
ilacın kesilmesi ile kendiliğinden geçen reaksiyonlardır.
• Bulantı ve kusma devam ederse antiemetik ilaç verilebilir.(Metpamit
amp. 10mg ,Emedur amp. 200mg İM),
• Lokalize ürtiker ve kaşıntıda hasta izlem altında tutulmalı,İV yol açık
bulundurulmalıdır.Kaşıntı için H-1 antihistaminik ajan (Avil amp.
50mg İV ,Systral amp.10mg İV),yaygın ürtikerde ise H-1
antihistaminik yanında H-2 blokörde (Ulcuran amp.50mg
İV.)verilebilir.
• ORTA ŞİDDETLİ
REAKSİYONLARDA;Ilımlı bronkospazda
periferik dolaşım yeterli ve hipotansiyon
gelişmemişse hasta oksijenize
edilmeli(3lt/dk),1/1000 lik epinefrin
solusyonundan 0.1-0.2 mg subkutan yolla
verilmeli ve B-2 agonist bronko
dilatatörler
(Ventolin,Salbutolininhaler)kullanılmalıdır.
• ŞİDDETLİ REAKSİYONLARDA;
• Vagal reaksiyon gelişmişse ,tedavi bradikardiyi önlemek
ve intravasküler sıvı hacmini artırmak yönündedir.Bunun
için öncelikle hastanın bacakları yukarı kaldırılır.Hızlı bir
şekilde 1-2 lt İV. Sıvı (%0.9NaCL veya Ringer
Laktat)verilir.İV. olarak 0.6mg Atropin verilerek nabız
sayısı takip edilir.Bradikardi devam ediyorsa doz ,total
3mg’ a kadar 5 dk. da bir tekrarlanır.Hastada
hipotansiyon varsa İV. sıvı tedavisi
yeterlidir.Konvülziyonda diazepam türevi ilaçlar
verilir.Kardiovasküler kollaps ve kardiak arrest için ise
standart kardiopulmoner resusitasyonyapılır.